Règles irrégulières en périménopause : ce qui est normal

Les règles irrégulières sont le premier signe fiable de la périménopause. Des cycles qui varient de sept jours ou plus, puis une règle qui saute, sont attendus. Un saignement abondant, des saignements entre les règles ou une perte de sang après douze mois sans règles ne le sont pas, et demandent un avis médical.

La périménopause correspond aux années où les ovaires s'éteignent et où le cycle menstruel devient imprévisible avant de s'arrêter. Ce n'est pas un événement unique. Le NHS situe l'âge habituel entre 45 et 55 ans, mais la fourchette est plus large et la durée varie bien plus que la plupart des gens ne l'imaginent. Ce qui compte sur le plan clinique, c'est le schéma des saignements, pas le chiffre du calendrier.

Ce que la périménopause fait au cycle :

Le cycle repose sur un dialogue entre le cerveau et les ovaires. Chaque mois, l'hypophyse envoie l'hormone folliculo-stimulante (FSH) à l'ovaire, qui fait mûrir un follicule, produit de l'estradiol, libère un ovule, puis produit de la progestérone à partir du corps jaune pendant la seconde moitié du cycle. C'est la progestérone qui permet à l'endomètre de s'éliminer de façon ordonnée.

Quand la réserve de follicules diminue, ce dialogue devient peu fiable. L'inhibine B, une hormone fabriquée par les follicules, chute en premier, ce qui fait monter la FSH. Les cycles peuvent se raccourcir parce que l'ovaire répond plus vite, puis s'allonger parce que l'ovulation devient aléatoire. Beaucoup de cycles périménopausiques ne libèrent aucun ovule. Sans ovulation, pas de corps jaune, et sans corps jaune, pas de progestérone. L'endomètre est alors exposé aux œstrogènes sans la progestérone qui limite normalement sa croissance : il s'épaissit et s'élimine de manière imprévisible. C'est pourquoi une même femme peut avoir des règles légères, puis d'autres deux semaines plus tard, puis plus rien pendant dix semaines, puis un saignement très abondant.

La recommandation NICE NG23 fait de ce schéma le critère diagnostique. Chez une femme en bonne santé de 45 ans ou plus, la périménopause s'identifie sans bilan sanguin lorsqu'apparaissent des bouffées de chaleur récentes associées à un changement quelconque du cycle menstruel. La ménopause s'identifie après au moins 12 mois sans règles chez une personne qui n'utilise pas de contraception hormonale. Aucun bilan sanguin n'est nécessaire dans l'un ou l'autre cas.

Un cycle qui change, étape par étape :

Le système de stadification utilisé dans la recherche sur la ménopause est STRAW+10, actualisé en 2012. Il décrit des critères de saignement plutôt que des symptômes, ce qui en fait une carte utile quand le cycle cesse d'être prévisible.

Deux détails de ce tableau passent facilement inaperçus. La différence de sept jours doit être persistante, c'est-à-dire se répéter dans une dizaine de cycles, et non correspondre à un seul mois perturbé. Et l'intervalle de 60 jours de la transition tardive se compte depuis le premier jour des dernières règles, pas depuis le moment où l'on remarque que du temps a passé.

La durée est réellement variable. Une analyse de la cohorte SWAN publiée en 2017 a suivi des femmes tenant des calendriers menstruels quotidiens ; la durée médiane de la transition allait d'environ 4,4 ans chez celles qui l'ont commencée le plus tard à environ 8,6 ans chez celles qui l'ont commencée le plus tôt. Un début précoce signifiait une transition plus longue, et le tabagisme était associé à la fois à un début plus précoce et à une durée plus courte.

Règles irrégulières en périménopause : ce qui est normal :

Le NHS décrit un cycle typique entre 21 et 35 jours. Cette fourchette est une moyenne de population, et la périménopause l'élargit volontiers. Les schémas suivants sont fréquents et ne nécessitent pas, à eux seuls, d'exploration :

• Des cycles qui varient d'une semaine ou plus d'un mois à l'autre.
• Une règle manquée, suivie de règles revenues à peu près à l'heure.
• Des règles plus abondantes ou plus légères que d'habitude pour vous.
• Des douleurs menstruelles qui changent d'intensité, ou des crampes qui commencent plus tôt.
• Un saignement qui dure un ou deux jours de plus que d'ordinaire.
• Des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes, un sommeil perturbé ou des changements d'humeur en même temps que les changements de cycle.

La bonne question n'est pas de savoir si vos règles sont régulières. C'est de savoir si le schéma a changé par rapport à votre propre référence et si autre chose se produit en même temps. Une femme dont le cycle a toujours été de 32 jours et qui oscille maintenant parfois à 24 présente le même processus qu'une femme dont le cycle était de 28 jours et qui est passée à 38.

Règles irrégulières en périménopause : les signaux d'alerte :

Certains schémas de saignement ne s'expliquent pas par la transition et doivent être évalués. La distinction ne se fait pas entre léger et abondant, mais entre un saignement qui correspond à la variabilité attendue et un saignement qui évoque une cause organique, une cause hormonale étrangère à la ménopause ou, rarement, un cancer.

Tout saignement vaginal après 12 mois sans règles est un saignement postménopausique. La recommandation NICE NG12 prévoit une orientation par la filière suspicion de cancer de l'endomètre pour toute personne de 55 ans ou plus présentant un saignement postménopausique inexpliqué qui ne peut être attribué à un traitement hormonal, et invite à envisager la même orientation avant 55 ans. Ce n'est pas un symptôme à surveiller en attendant.

Le NHS cite ces motifs de consultation : saignements entre les règles, saignements pendant ou après les rapports, règles de plus de sept jours, besoin de changer de protection toutes les une à deux heures, besoin d'utiliser deux protections à la fois, caillots de plus d'environ 2,5 cm et saignements qui traversent les vêtements ou la literie. La page du NHS sur le cancer de l'utérus ajoute une modification des pertes vaginales, des douleurs dans le bas du dos ou le bassin et des douleurs pendant les rapports.

Pourquoi le schéma change, et ce que ce n'est pas :

Les cycles anovulatoires expliquent l'essentiel de la variabilité, mais ce n'est pas la seule cause. Fibromes, adénomyose, polypes endométriaux et maladies thyroïdiennes deviennent plus fréquents dans les mêmes décennies, et chacun peut provoquer des saignements abondants ou irréguliers sans lien avec la baisse des œstrogènes. Une variation de poids importante, un stress intense et certaines contraceptions modifient aussi les saignements. Rarement, un saignement abondant ou irrégulier est le premier signe d'un cancer de l'endomètre ; c'est pourquoi un saignement intermenstruel persistant est exploré plutôt qu'attribué aux hormones.

Il faut aussi préciser ce que la périménopause n'est pas. Elle ne se diagnostique pas sur un estradiol bas et ne s'exclut pas sur un estradiol normal. Les hormones fluctuent fortement d'une semaine à l'autre pendant la transition : un résultat isolé renseigne donc très peu sur le stade où vous vous trouvez.

Quels examens sont utiles :

La recommandation NICE NG23 déconseille d'utiliser l'hormone antimüllérienne, l'inhibine A ou B, l'estradiol, le comptage des follicules antraux ou le volume ovarien pour identifier la périménopause ou la ménopause après 45 ans. Elle déconseille aussi la FSH pour identifier la ménopause chez les personnes sous contraception œstroprogestative combinée ou progestatif à forte dose, car ces traitements faussent le résultat. La FSH n'est envisagée que pour confirmer la ménopause entre 40 et 45 ans en cas de symptômes incluant un changement du cycle, ou avant 40 ans en cas de suspicion d'insuffisance ovarienne prématurée.

En cas de saignement abondant, NICE NG88 recommande une numération formule sanguine pour toutes les femmes, en parallèle du traitement, car la perte de sang chronique provoque une anémie ferriprive. Elle déconseille le dosage des hormones féminines dans le saignement menstruel abondant, ainsi que le bilan thyroïdien en l'absence d'autres signes de maladie thyroïdienne.

L'exploration de l'utérus dépend de l'interrogatoire. L'échographie et l'hystéroscopie ambulatoire sont toutes deux des options de première intention, et le choix dépend de la suspicion de polypes, de fibromes sous-muqueux ou d'une pathologie endométriale. NICE NG88 recommande d'envisager une biopsie endométriale lors de l'hystéroscopie chez les femmes à risque plus élevé de pathologie endométriale, notamment celles qui ont des saignements intermenstruels persistants ou des saignements irréguliers persistants.

Traitement en cas de saignement abondant ou imprévisible :

Le traitement dépend de la cause, du souhait de contraception et de l'importance de la fertilité. NICE NG88 recommande d'envisager le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) comme premier traitement du saignement menstruel abondant lorsqu'aucune pathologie n'est retrouvée, que les fibromes mesurent moins de 3 cm ou qu'une adénomyose est suspectée ou diagnostiquée. Elle conseille d'expliquer que le profil de saignement peut changer pendant les premiers cycles et qu'il faut parfois attendre au moins six cycles pour en voir tout le bénéfice.

Pour des saignements irréguliers périménopausiques sans perte abondante, la pilule combinée ou un progestatif peuvent rendre le cycle prévisible, et la pilule combinée apporte en plus une contraception. La périménopause n'est pas une infertilité : l'ovulation persiste certains cycles et une grossesse reste possible tant que la ménopause n'est pas confirmée. C'est une raison de plus de vérifier une règle manquée après 40 ans plutôt que de la présumer banale.

Les saignements sous traitement hormonal sont une autre question :

Une fois un traitement hormonal systémique commencé, les règles changent. NICE NG23 explique que les saignements vaginaux sont un effet indésirable fréquent pendant les six premiers mois du traitement hormonal systémique et dans les trois mois suivant un changement de dose ou de préparation. Elle conseille de demander rapidement un avis médical pour tout saignement non programmé au-delà de ces délais. La recommandation note aussi que les données sur les saignements non programmés sous traitement hormonal sont limitées et renvoie les soignants aux recommandations de la British Menopause Society sur le sujet.

En pratique, cela signifie que des saignements de rupture peu après le début ou l'ajustement du traitement hormonal sont généralement attendus, tandis qu'un saignement qui commence plus tard, devient plus abondant ou persiste au-delà du délai prévu doit être évalué. Ne le mettez pas sur le compte d'une dose qui se stabilise.

Un relevé utile pour votre médecin :

Un court relevé écrit vaut mieux que la mémoire. Notez le premier jour de chaque règle, la durée du saignement, son abondance par rapport à votre normale, la présence de caillots et tout saignement entre les règles ou après les rapports. Notez les dates de début ou de changement du traitement hormonal ou de la contraception, car les délais de saignement attendus en dépendent. Une application mobile ou un carnet papier font aussi bien l'affaire. Trois mois de dates transforment une histoire floue en un schéma sur lequel un soignant peut agir.

Quand consulter :

• Tout saignement vaginal après 12 mois sans règles, même minime ou unique.
• Des saignements entre les règles, après les rapports, ou des pertes vaginales modifiées.
• Des règles de plus de sept jours, ou une protection imbibée toutes les une à deux heures.
• Des caillots de plus d'environ 2,5 cm, ou des saignements qui traversent les vêtements ou la literie.
• Des saignements non programmés sous traitement hormonal après les six premiers mois, ou plus de trois mois après un changement de dose ou de préparation.
• Des douleurs pelviennes, des douleurs pendant les rapports, ou une nouvelle sensation de pression ou de gonflement dans le bas-ventre.
• Des règles arrêtées par une contraception ou un traitement, puis de nouveaux saignements.
• Des vertiges, un essoufflement ou une fatigue inhabituelle avec des règles abondantes, qui peuvent signaler une anémie.