Qu'est-ce que la périménopause?

La périménopause marque la période de transition vers la ménopause — généralement une fenêtre de plusieurs années pendant laquelle les ovaires changent peu à peu leur rythme et le corps s'adapte à des niveaux d'hormones fluctuants. C'est une étape tout à fait naturelle de la vie, pas une condition médicale. Cela ne signifie pas pour autant que les symptômes doivent être endurés en silence : comprendre ce qui se passe est le premier pas pour bien traverser cette étape.

Ce qui se passe dans le corps :

Les ovaires commencent à produire des quantités plus fluctuantes d'œstrogènes et de progestérone. Ce sont ces fluctuations — et non nécessairement la baisse des niveaux — qui sont responsables de la plupart des symptômes. Les œstrogènes n'agissent pas seulement sur la reproduction : ils ont des récepteurs dans tout le corps, y compris le cerveau (où ils aident à réguler le « thermostat » interne), les os, le cœur, la peau et les tissus vaginaux. C'est pourquoi les symptômes peuvent être si variés — d'un cycle irrégulier aux bouffées de chaleur, au sommeil agité, aux changements d'humeur ou à la sécheresse vaginale. Et comme les niveaux d'hormones montent et descendent de façon imprévisible, il est normal que les bonnes semaines alternent avec les plus difficiles.

Ce que fait l'ovaire pendant la transition :

On décrit souvent la ménopause comme le moment où les ovaires épuisent leurs ovules, et les détails expliquent pourquoi cette étape se comporte ainsi. Chaque fille naît avec la réserve d'ovules de toute sa vie, chacun dans un sac appelé follicule, et cette réserve ne se renouvelle jamais : cycle après cycle, un petit groupe est recruté, généralement un seul libère son ovule et les autres sont perdus. Les règles épuisent donc les follicules de façon définitive, et à la quarantaine la réserve est faible et la réponse de l'ovaire aux instructions du cerveau est devenue irrégulière.

Ces instructions forment une boucle entre le cerveau et l'ovaire :

• L'hypothalamus libère une pulsation d'une hormone de signalisation
• L'hypophyse répond par l'hormone folliculo-stimulante (FSH)
• Les ovaires font croître des follicules, qui produisent des œstrogènes et, après l'ovulation, de la progestérone

Les œstrogènes reviennent ensuite vers le cerveau et apaisent cette pulsation. Tant que les follicules répondent bien, la rétroaction maintient la FSH sous contrôle ; quand ils sont moins nombreux à répondre, elle s'affaiblit et la FSH grimpe — un thermostat dont le capteur défaille. C'est pourquoi le tableau hormonal est si instable : la FSH peut être élevée une semaine et banale la suivante.

La progestérone se comporte différemment, car elle est produite surtout par la structure laissée derrière après la libération d'un ovule. Un cycle sans ovulation en produit donc très peu, ce qui donne des cycles où les œstrogènes arrivent sans assez de progestérone pour les équilibrer. C'est l'une des raisons pour lesquelles les saignements deviennent plus abondants ou moins prévisibles, et une partie de l'explication des variations du sommeil et de l'humeur.

Pourquoi les cycles se raccourcissent, puis s'allongent, puis sautent :

Le changement des saignements n'est pas aléatoire ; il découle de ce que font les follicules.

• Les cycles plus courts viennent souvent en premier. À mesure que la réserve diminue, la FSH monte plus tôt, et les follicules qui répondent sont sollicités plus fort et mûrissent plus vite. La première moitié du cycle se raccourcit, si bien que les règles arrivent plus rapprochées. L'ovulation a généralement encore lieu, donc une grossesse reste possible.
• Ensuite, les cycles commencent à varier. Certains mois, un follicule prend la tête ; d'autres mois, aucun. Un cycle sans ovulation n'a pas de montée de progestérone ni de signal clair pour éliminer la paroi utérine au bon moment : il peut donc durer longtemps, arriver tôt ou produire des saignements inhabituels.
• Puis des cycles sautent, parfois suivis d'un cycle d'apparence tout à fait ordinaire, parfois de plusieurs cycles imprévisibles.
• Finalement, l'ovulation s'arrête, et les règles s'arrêtent avec elle.

C'est la troisième étape qui prend les femmes au dépourvu. Un cycle normal après une longue pause n'est pas la preuve que la transition s'est inversée ; c'est la preuve qu'un follicule a répondu ce mois-là — c'est pourquoi compter depuis vos dernières règles cesse d'être un bon moyen de vous situer.

Pourquoi il n'y a pas de ligne régulière d'ici à la ménopause :

Il n'existe pas de progression fiable du légèrement irrégulier au plus irrégulier, puis à la fin. Chez certaines femmes, les symptômes arrivent avant tout changement des règles ; chez d'autres, le cycle change bien avant le reste. Vous pouvez traverser une période intense, puis des mois qui semblent tout à fait ordinaires, puis une nouvelle période difficile.

Cela découle de ce qui se passe : le corps réagit à la fluctuation, pas à une baisse régulière. Un bon mois n'est pas la preuve que la transition est terminée, et un mois difficile n'est pas la preuve qu'elle s'aggrave définitivement. Cela explique pourquoi vous ne pouvez pas prédire votre propre corps, et pourquoi ce n'est pas un manque d'attention.

Périménopause, ménopause, postménopause — quelle différence :

Ces termes sont souvent employés de façon interchangeable, mais ils désignent des choses précises :

• La périménopause est la période de transition avant vos dernières règles, lorsque les cycles deviennent irréguliers et que des symptômes peuvent apparaître. Elle peut s'étendre sur plusieurs années.
• La ménopause n'est pas une période mais un moment : elle est atteinte après 12 mois consécutifs sans règles et se confirme avec le recul.
• La postménopause désigne tout ce qui suit ce moment, pour le reste de votre vie.

Autrement dit, les médecins ne vous considèrent « ménopausée » qu'après ces 12 mois ; jusque-là, vous êtes en périménopause, même si vous avez passé des mois sans règles.

Quand cela peut commencer :

Bien que l'âge moyen d'entrée en périménopause soit d'environ 45 ans, elle peut commencer dès la trentaine. Il n'y a pas d'âge « correct » ou « incorrect ». L'âge de votre transition a tendance à ressembler à celui de votre mère ou de votre sœur, et le tabac ou certains traitements médicaux peuvent l'avancer. Si vos règles s'arrêtent complètement avant 40 ans, c'est différent d'une périménopause typique et cela vaut la peine d'en parler à un médecin.

Combien de temps elle dure :

La transition complète dure en moyenne 4 à 7 ans, mais chez certaines femmes elle peut persister une décennie ou plus. Chaque expérience est unique, et les symptômes ne suivent pas le même calendrier pour tout le monde : certaines femmes n'ont des bouffées de chaleur que pendant quelques années, tandis que d'autres les ressentent bien après leurs dernières règles.

Données clés issues de la recherche :

Quelques chiffres utiles, issus de grandes études avec de longs suivis :

• L'étude SWAN (Study of Women's Health Across the Nation), une étude longitudinale multi-sites portant sur plus de 3 300 femmes, a montré que l'âge médian aux dernières règles est de 52,5 ans. Les femmes noires et hispaniques effectuent leur transition environ 2 ans plus tôt en moyenne.
• Freeman et al. (2011), publié dans la revue Menopause (n = 429, suivi de 14 ans) : la durée médiane de l'irrégularité des saignements menstruels avant les dernières règles (FMP) est d'environ 5 ans.
• Au-delà du changement de cycle : les symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur/sueurs nocturnes) touchent jusqu'à 80 % des femmes périménopausées dans la cohorte SWAN, les femmes noires présentant à la fois un début plus précoce et une sévérité plus grande.

L'enseignement pratique de ces données : une transition longue et des symptômes intenses sont plus fréquents qu'on ne le pensait — ce n'est pas le signe que quelque chose ne va pas chez vous.

Symptômes typiques au-delà du cycle :

Un cycle irrégulier est généralement le premier signe, mais loin d'être le seul. À mesure que les œstrogènes fluctuent, vous pouvez aussi remarquer :

• Des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes
• Des problèmes de sommeil, même sans bouffées
• Des changements d'humeur, de l'irritabilité ou de l'anxiété
• Un brouillard mental et des difficultés de concentration
• Une sécheresse ou une gêne vaginale
• De la fatigue, des douleurs articulaires, des maux de tête ou des changements de libido

Tout le monde n'a pas l'ensemble de ces symptômes, et leur combinaison comme leur intensité varient énormément d'une personne à l'autre.

Pourquoi la périménopause ne survient pas isolément :

La périménopause arrive rarement seule : elle se superpose à plusieurs choses dans le même corps et la même vie, et chacune peut amplifier les autres.

Le sommeil. Les sueurs nocturnes et les bouffées de chaleur vous réveillent, mais le bouleversement hormonal aussi — les nuits fragmentées sont fréquentes même chez les femmes qui n'ont jamais chaud. Le manque de sommeil aggrave ensuite l'humeur, la concentration, les douleurs et la patience du lendemain, et une journée plus difficile rend la nuit suivante plus pénible.

L'humeur. Les œstrogènes et la progestérone font partie de la chimie qui régule les systèmes de l'humeur du cerveau, et peuvent donc déstabiliser directement l'humeur. Mais cette étape tombe aussi dans les années les plus chargées de la vie adulte — pression au travail, enfants, parents qui ont besoin d'aide, deuil. Les deux peuvent être vrais en même temps.

La cognition. Perdre ses mots, perdre le fil, avoir besoin de plus de temps pour des tâches familières : ce sont parmi les symptômes les plus souvent rapportés de la transition. Ce sont des changements d'efficacité, non une perte de capacité, et ce n'est pas une démence. Le manque de sommeil et l'anxiété les aggravent.

L'os. Les œstrogènes aident à maintenir l'équilibre entre les deux versants du remaniement osseux — la formation et la dégradation. Quand ils disparaissent, l'équilibre penche, et la solidité osseuse diminue plus vite que dans la vie adulte antérieure : c'est pourquoi cette fenêtre compte pour le risque de fracture bien plus tard.

Le cœur et les vaisseaux. Le cœur et les artères répondent eux aussi aux œstrogènes, et le risque cardiovasculaire des femmes augmente au cours de la transition. Ces années sont donc un bon moment pour revoir la tension artérielle et les autres facteurs de risque avec un clinicien.

Peut-on tomber enceinte pendant la périménopause ?

Oui. Tant que vous avez des règles — même irrégulières — l'ovulation reste possible. Si vous ne souhaitez pas être enceinte, continuez à utiliser une contraception jusqu'à 12 mois après vos dernières règles, et parlez à un médecin de ce qui convient le mieux à votre âge.

Comment elle est diagnostiquée :

La périménopause se diagnostique habituellement à partir des symptômes et de l'âge, et non d'un seul test. Chez une femme de plus de 45 ans ayant un cycle irrégulier et des symptômes typiques, des examens supplémentaires sont rarement nécessaires. Les dosages hormonaux (comme la FSH) peuvent être trompeurs à ce stade, car les niveaux fluctuent beaucoup d'un jour à l'autre. En revanche, si les symptômes commencent ou que les règles s'arrêtent avant 40 ans, un médecin peut recommander des examens pour écarter d'autres causes.

Pourquoi la périménopause passe si facilement inaperçue :

La périménopause est fréquente, bien décrite, et pourtant régulièrement manquée — par les cliniciens comme par les femmes elles-mêmes.

• Il n'existe aucun test de confirmation. Le diagnostic repose sur un ensemble de signes dans le temps, et ne peut donc être reconnu qu'avec le recul. Là où d'autres affections vous donnent un résultat à montrer, celle-ci vous demande de décrire votre vécu et d'être crue.
• Les symptômes sont banals. Fatigue, humeur basse, sommeil fragmenté, oublis, douleurs articulaires, patience plus courte — un travail exigeant, de jeunes enfants ou un deuil les produisent aussi. Les expliquer par les circonstances n'est pas déraisonnable. C'est simplement parfois faux.
• La contraception hormonale cache la boussole. Le cycle est le meilleur repère pour savoir où vous en êtes, et une méthode hormonale peut le supprimer entièrement ou rendre les saignements trop légers pour être interprétés.
• L'image publique est celle d'une femme plus âgée. Les âges les plus souvent cités décrivent les dernières règles, pas les années qui y mènent : les femmes de trente et quarante ans s'entendent donc souvent dire qu'elles sont trop jeunes.
• Le caractère fluctuant la dissimule. Des symptômes qui vont et viennent sont faciles à écarter ; une bonne semaine fait passer les mauvaises pour une exagération.

Rien de tout cela ne rend le diagnostic peu fiable. Cela le rend dépendant de quelqu'un — le plus souvent vous — qui rassemble les pièces et les dit à voix haute.

Ce qui peut ressembler à la périménopause :

Comme les symptômes ne sont pas spécifiques, la réponse honnête est : beaucoup de choses. Ce n'est pas une raison de s'alarmer, seulement une raison de poser la question plutôt que de présumer.

C'est la dernière ligne qui compte. Tout le reste de cette liste peut coexister avec la périménopause, et c'est souvent le cas. Trouver l'un n'exclut pas l'autre, et traiter l'un ne règle pas toujours l'autre.

Ce qui est établi sur la périménopause, et ce qui ne l'est pas :

Il est utile de séparer ce qui est bien établi de ce qui reste vraiment ouvert — les deux se mélangent dans la plupart des conversations sur cette étape.

Établi :

• La transition est un processus de plusieurs années, pas un événement, et elle commence bien avant les dernières règles
• Le cycle menstruel est le repère le plus fiable dont on dispose pour savoir où vous en êtes
• Un seul dosage hormonal ne peut ni confirmer ni exclure la périménopause, car les niveaux varient d'une fois à l'autre

Encore ouvert, et il vaut la peine de le dire :

• On ne comprend que partiellement pourquoi deux femmes d'âge et d'histoire similaires vivent des choses si différentes
• Personne ne peut prédire, pour une femme donnée, quand viendront ses dernières règles ni combien de temps durera la transition ; le schéma du cycle donne des indices, pas des réponses
• Chez une personne donnée, il est vraiment difficile de démêler la part hormonale, la part du manque de sommeil et la part des circonstances dans un changement d'humeur ou de cognition

Tracer la ligne ainsi ne revient pas à miner ce qui est connu : les parties solides sont solides, et savoir quelles parties restent ouvertes vous dit ce qu'un clinicien peut promettre et ce qu'il ne peut pas.

Idées fausses courantes sur la périménopause, et pourquoi elles persistent :

• La périménopause est une maladie. C'est une étape de la vie. Elle est traitée comme un diagnostic parce qu'elle produit des symptômes et qu'il existe des traitements pour ces symptômes — mais avoir des symptômes n'en fait pas une maladie, et la présenter comme telle rend plus difficile de la voir comme quelque chose que l'on traverse.
• Vous êtes trop jeune pour ça. L'âge le plus souvent cité est celui des dernières règles, pas celui du début de la transition, et les images qui accompagnent le mot ménopause montrent une femme qui l'a déjà passée.
• C'est essentiellement des bouffées de chaleur. Les symptômes de chaleur sont la partie la plus visible de l'histoire et la plus facile à mettre en avant. Le sommeil, l'humeur, la cognition, les articulations, la peau et les symptômes urinaires constituent une grande partie de la charge réelle, et ce sont les aspects dont on parle le moins.
• Tout est la périménopause maintenant. L'erreur inverse, et fréquente dès qu'on a un nom pour ce qui se passe. Certains nouveaux symptômes — les schémas de saignement ci-dessus, une humeur qui ne remonte pas, une perte de poids inexpliquée, tout ce qui est soudain et sévère — demandent leur propre explication.

Ce qu'il vaut la peine de suivre pendant la transition — et pourquoi :

Suivre ses symptômes n'est pas un moyen de s'auto-diagnostiquer ; aucun relevé ne peut le faire. Ce que cela fait, c'est transformer une expérience vague et facilement écartée en quelque chose d'assez précis pour agir — pour vous, et plus tard pour un clinicien qui n'a que quelques minutes.

• Le cycle, parce que c'est le meilleur repère qui existe. Pas seulement la date de début des règles, mais leur durée, leur abondance et tout ce qui est inhabituel autour — des saignements légers entre les règles, des saignements après un rapport sexuel, des saignements après une pause.
• Le sommeil, séparément du reste. À quelle heure vous vous êtes réveillée, ce qui vous a réveillée, comment s'est passée la journée suivante. Le sommeil est souvent la charnière entre la part hormonale et la part ressentie de la transition — le symptôme qui aggrave tous les autres.
• L'humeur et la cognition, à grands traits. Pas un journal des émotions, mais une note sur les bons jours et les jours difficiles : si cela vient par vagues, si cela suit votre cycle, ou si c'est constant.
• Les choses que vous oublieriez sinon en consultation. Douleurs articulaires, maux de tête, changements de la peau et des cheveux, sécheresse ou gêne vaginale, symptômes urinaires, changements du désir — et tout ce que vous prenez, y compris ce qui a été acheté sans ordonnance.

Une courte série de notes régulières vaut bien plus qu'une longue période d'impressions. Deux choses à éviter : noter chaque symptôme chaque jour, ce qui produit un relevé illisible ; et arrêter pendant une bonne semaine, alors que le contraste avec les semaines difficiles est exactement le schéma que vous cherchez.

Comment décrire la périménopause en consultation courte :

La plupart des consultations sont courtes, et l'objectif est d'être comprise dès la première minute plutôt que de tout expliquer.

• Commencez par l'impact, pas par l'étiquette. « Je me réveille sans arrêt chaque nuit et je ne tiens plus l'après-midi » en dit bien plus à un clinicien que « je pense être en périménopause ». Nommez le symptôme, depuis combien de temps il dure, et ce qu'il vous coûte au travail ou à la maison.
• Apportez une page, pas un dossier. Une seule feuille avec votre relevé de cycle, vos principaux symptômes et leur évolution, ce que vous avez déjà essayé et ce que vous prenez.
• Soyez précise sur le schéma. Quand cela a commencé, si cela s'améliore ou s'aggrave, si cela correspond à votre cycle, si cela vient par vagues. Le schéma est ce qui ressemble le plus à une preuve à ce stade.
• Dites quel symptôme compte le plus. Les symptômes se disputent l'attention dans une consultation courte. Si c'est le sommeil qui vous gâche la vie, dites-le en premier, sinon la conversation peut se fixer sur le symptôme le plus facile à traiter.

Des questions qui valent la peine d'être notées et emportées :

• Est-ce que quelque chose d'autre pourrait expliquer ces symptômes, et comment ferait-on la différence ?
• Ai-je besoin d'examens, et si oui, qu'est-ce que le résultat changerait ?
• Compte tenu de mon histoire et de mes priorités, que suggérez-vous d'essayer en premier, et quels sont les compromis pour moi précisément ?
• Pour quoi devrais-je revenir, et qu'est-ce qui devrait me faire revenir plus tôt ?

Si vous avez l'impression d'être écartée, il est raisonnable de demander ce qui pourrait expliquer autrement les symptômes, ce qui ferait changer d'avis au clinicien, et si un second avis ou un spécialiste aiderait.

Quand en parler à un médecin :

La périménopause n'a pas besoin d'être traitée si elle ne vous gêne pas, mais des symptômes qui affectent votre sommeil, votre travail ou vos relations méritent une conversation — de nombreuses options de soulagement existent. Prenez aussi rendez-vous si vous remarquez des signes qui doivent être vérifiés quel que soit l'âge : saignements entre les règles, saignements très abondants ou prolongés, ou saignements après une longue pause.

Ce que vous pouvez faire :

• Suivez vos symptômes (avec cette application !) pour identifier des schémas
• Apportez un relevé simple de vos symptômes et de votre cycle au rendez-vous — cela rend la conversation plus concrète
• Parlez ouvertement à votre médecin — beaucoup peuvent aider, mais ils doivent savoir ce que vous ressentez
• Ne vous comparez pas au vécu des autres — la variation est énorme et normale