La contraccezione in perimenopausa serve ancora, perché una gravidanza è possibile fino alla menopausa, anche quando il ciclo è diventato imprevedibile. La fertilità cala con l'età, ma l'ovulazione può avvenire in qualsiasi ciclo, e un ciclo saltato non dimostra che non sei più fertile. Qui trovi quali metodi si adattano a questa fase, perché la pillola nasconde l'ultimo ciclo naturale e quando si può smettere davvero.
Cosa significa la perimenopausa per la fertilità:
La perimenopausa va dal primo cambiamento nella durata del ciclo a 12 mesi dopo l'ultima mestruazione. La menopausa è quel momento, 12 mesi dopo, e si diagnostica guardando indietro. NICE NG23 usa la stessa definizione: nessuna mestruazione per almeno 12 mesi in chi non usa contraccezione ormonale.
Gli ormoni non scendono in linea retta. Gli estrogeni oscillano, a volte più alti che a trent'anni, e il progesterone cala per primo. Per questo i cicli si accorciano, si allungano, raddoppiano o saltano. Per questo lo stesso mese può portare una mestruazione abbondante e una vampata.
Si può restare incinta in perimenopausa?
Sì. L'ovulazione diventa più rara e molto meno prevedibile, ma non si ferma a una data fissa. Molti cicli dopo i 45 anni non liberano alcun ovulo; il problema è che dall'esterno non si può sapere quali. Il concepimento è poco frequente dopo i 45 e raro dopo i 50, ma raro non significa mai, e poiché molte donne attraversano questa età, le gravidanze in questo gruppo continuano a verificarsi.
L'età pesa anche sulla gravidanza. È più alto il rischio di aborto spontaneo, di anomalie cromosomiche e di complicanze come preeclampsia e diabete gestazionale. Se c'è qualche possibilità di gravidanza, fai un test invece di aspettare un ciclo che potrebbe non arrivare.
Perché il rischio si sottovaluta:
Tre cose confondono le decisioni. La prima è la distanza tra i cicli: quando le mestruazioni arrivano ogni due o tre mesi sembra che il sistema si sia spento. Non è così. La seconda è il sanguinamento con contraccezione ormonale: è un sanguinamento da sospensione dovuto alla settimana senza ormoni, non una mestruazione, e non dice nulla sulle ovaie. La terza è la sovrapposizione dei sintomi: vampate, sonno disturbato e sbalzi d'umore possono comparire mentre l'ovulazione continua, quindi i sintomi non provano l'infertilità.
Quali metodi si adattano a questa fase:
Non esiste una risposta unica. La scelta dipende dalla pressione, dal rischio trombotico, dal fumo, dall'emicrania con aura e dal bisogno di alleviare i sintomi.
| Metodo | Adattamento in perimenopausa | Attenzione a |
|---|---|---|
| Pillola combinata | Sanguinamento prevedibile e possibile sollievo dalle vampate | Da evitare con emicrania con aura, fumo dopo i 35 anni, pressione non controllata o precedente trombosi; di solito evitata dopo i 50 |
| Metodi a solo progestinico | Buoni quando l'estrogeno è un problema; la spirale ormonale protegge anche l'endometrio se aggiungi estrogeni | Sanguinamenti irregolari all'inizio; l'iniezione può ridurre la densità ossea |
| Spirale al rame, preservativi, sterilizzazione | Senza ormoni e senza interazioni con la terapia ormonale | Il rame può rendere le mestruazioni più abbondanti; il preservativo dipende dall'uso corretto |
I metodi a lunga durata — spirale, impianto, iniezione — contano di più a questa età perché non dipendono da una compressa al giorno. Quando i cicli sono caotici e la memoria meno affidabile, questa certezza vale molto.
La pillola nasconde l'ultima mestruazione:
Un sanguinamento da sospensione con la pillola combinata dice che la pillola ha funzionato. Non dice nulla sulle ovaie. NICE NG23 è esplicito: non si deve usare un dosaggio di FSH per identificare la menopausa in chi usa contraccezione combinata estrogeno-progestinica o progestinico ad alte dosi. L'FSH sale quando le ovaie si esauriscono, e la contraccezione ormonale la sopprime: il risultato è illeggibile.
Per sapere a che punto sei serve un piano, non un esame del sangue. O passi a un metodo senza ormoni, come la spirale al rame, e osservi il tuo sanguinamento; oppure sospendi il metodo ormonale e usi preservativi nel frattempo. Senza ormoni l'FSH si può dosare se il quadro resta incerto. NICE lo sconsiglia sotto pillola proprio per questo.
La terapia ormonale non è contraccezione:
La terapia ormonale sostitutiva dà estrogeni a una dose pensata per i sintomi, non per bloccare l'ovulazione. Un cerotto o una compressa combinata non prevengono la gravidanza. È un equivoco frequente e costoso: se vuoi alleviare i sintomi e non vuoi una gravidanza, servono entrambe le cose.
Si possono combinare. La spirale ormonale è un contraccettivo autorizzato e protegge l'endometrio, così si può aggiungere estrogeno come terapia senza un progestinico separato. Spesso è la soluzione più semplice per chi è vicina ai cinquanta con mestruazioni abbondanti e vampate insieme.
Quando si può smettere la contraccezione?
La linea guida FSRH sulla contraccezione dopo i 40 indica tre regole pratiche. A 55 anni si può smettere, perché dopo quell'età la gravidanza non è più considerata possibile. Oltre i 50, dopo 12 mesi senza sanguinamento. Sotto i 50, dopo 24 mesi senza sanguinamento.
Il conteggio vale solo se il sanguinamento è il tuo. Quello con pillola, cerotto, anello o spirale ormonale non conta, perché lo producono gli ormoni che assumi. Sospendi prima il metodo ormonale, usa un altro nel frattempo, poi inizia a contare. Se hai una spirale da rimuovere in quel periodo, rimozione e calendario della menopausa si possono pianificare insieme.
Rischi che cambiano dopo i 40:
Il rischio trombotico sale con l'età, e gli estrogeni della pillola combinata lo aumentano. Fumo, indice di massa corporea elevato, pressione non controllata ed emicrania con aura lo spingono più in alto; le linee guida britanniche considerano l'emicrania con aura e il fumo dopo i 35 motivi per evitare del tutto la contraccezione combinata. I metodi a solo progestinico e le spirali evitano questo rischio.
Due punti sfuggono facilmente. L'iniezione contraccettiva può ridurre la densità ossea, cosa che pesa di più quando il tuo estrogeno cala, quindi viene rivalutata invece che continuata all'infinito. E i farmaci induttori enzimatici, tra cui carbamazepina, fenitoina, rifampicina e iperico, riducono l'efficacia di pillola combinata, minipillola e impianto, ma non quella della spirale al rame né dell'iniezione.
Un piano pratico dopo i 45:
1. Rivedi il metodo una volta all'anno dopo i 40, come raccomanda la FSRH.
2. Senza sintomi né nuovi fattori di rischio e sotto i 50, continuare la pillola combinata è ragionevole.
3. Intorno ai 50 parla di passare a qualcosa che lasci vedere il tuo sanguinamento, come la spirale al rame o i preservativi.
4. Se sospendi la pillola combinata, usa preservativi per i primi sette giorni.
5. Dopo un rapporto non protetto la contraccezione d'emergenza funziona anche dopo i 40: la spirale al rame è la più efficace e si può inserire fino a cinque giorni dopo.
6. Dopo 12 mesi senza sanguinamento oltre i 50, o 24 mesi sotto i 50, senza contraccezione ormonale, puoi smettere definitivamente.
Quando consultare il medico:
- Potresti essere incinta, o un test è positivo a qualsiasi età oltre i 45
- Qualsiasi sanguinamento dopo 12 mesi senza mestruazioni
- Sanguinamento tra le mestruazioni, dopo i rapporti o molto più abbondante di prima
- Emicrania con aura, pressione alta, una precedente trombosi o fumo dopo i 35: il metodo va rivalutato
- Vuoi smettere la contraccezione o iniziare la terapia ormonale e non sai in che ordine
- I sintomi della menopausa ti disturbano mentre usi contraccezione ormonale