Mestruazioni irregolari in perimenopausa: cosa è normale

Le mestruazioni irregolari sono il primo segno affidabile della perimenopausa. Cicli che variano di sette giorni o più e poi una mestruazione che salta sono attesi. Un sanguinamento abbondante, perdite tra le mestruazioni o qualsiasi sanguinamento dopo dodici mesi senza ciclo non lo sono, e richiedono una valutazione medica.

La perimenopausa sono gli anni in cui le ovaie si spengono e il ciclo mestruale diventa imprevedibile prima di fermarsi. Non è un evento singolo. Il NHS indica come età abituale i 45-55 anni, ma l'intervallo è più ampio e la durata varia molto più di quanto la maggior parte delle persone si aspetti. Dal punto di vista clinico conta il pattern del sanguinamento, non il numero sul calendario.

Cosa fa la perimenopausa al ciclo:

Il ciclo funziona grazie a un dialogo tra cervello e ovaie. Ogni mese l'ipofisi invia all'ovaio l'ormone follicolo-stimolante (FSH), l'ovaio matura un follicolo, produce estradiolo, libera un ovulo e poi, nella seconda metà del ciclo, produce progesterone dal corpo luteo. È il progesterone che fa sfaldare l'endometrio in modo ordinato.

Quando la riserva di follicoli cala, quel dialogo diventa inaffidabile. L'inhibina B, un ormone prodotto dai follicoli, scende per prima e l'FSH sale. I cicli possono accorciarsi perché l'ovaio risponde più in fretta, e poi allungarsi perché l'ovulazione diventa intermittente. In molti cicli perimenopausali non viene liberato alcun ovulo. Senza ovulazione non c'è corpo luteo, e senza corpo luteo non c'è progesterone. L'endometrio resta esposto agli estrogeni senza il progesterone che di norma ne limita la crescita: si ispessisce e si sfalda in modo imprevedibile. Per questo la stessa donna può avere una mestruazione leggera, poi un'altra due settimane dopo, poi dieci settimane senza nulla e infine un sanguinamento molto abbondante.

La linea guida NICE NG23 fa di questo pattern il criterio diagnostico. In una donna sana di 45 anni o più, la perimenopausa si riconosce senza esami del sangue quando compaiono vampate di recente insorgenza insieme a un qualsiasi cambiamento del ciclo mestruale. La menopausa si riconosce quando non ci sono mestruazioni da almeno 12 mesi e non si usa contraccezione ormonale. In nessuno dei due casi serve un esame del sangue.

Un ciclo che cambia, fase per fase:

Il sistema di stadiazione usato nella ricerca sulla menopausa è STRAW+10, aggiornato nel 2012. Descrive criteri di sanguinamento e non sintomi, perciò è una mappa utile quando il ciclo smette di comportarsi come prima.

Due dettagli della tabella sfuggono facilmente. La differenza di sette giorni deve essere persistente, cioè ripetersi entro una decina di cicli, e non essere un singolo mese storto. E i 60 giorni della transizione tardiva si contano dal primo giorno dell'ultima mestruazione, non da quando ci si accorge che è passato del tempo.

La durata è davvero variabile. Un'analisi della coorte SWAN pubblicata nel 2017 ha seguito donne con calendari mestruali quotidiani e ha trovato una durata mediana della transizione che andava da circa 4,4 anni in chi l'aveva iniziata più tardi a circa 8,6 anni in chi l'aveva iniziata prima. Un esordio precoce significava una transizione più lunga, e il fumo era associato sia a un esordio più precoce sia a una durata più breve.

Mestruazioni irregolari in perimenopausa: cosa è normale:

Il NHS descrive un ciclo tipico tra 21 e 35 giorni. È una media di popolazione, e la perimenopausa la allarga di proposito. Questi pattern sono frequenti e da soli non richiedono indagini:

• Cicli che variano di una settimana o più da un mese all'altro.
• Una mestruazione saltata, seguita da una che arriva più o meno puntuale.
• Mestruazioni più abbondanti o più leggere del solito per te.
• Dolore mestruale che cambia intensità, o crampi che iniziano prima.
• Un sanguinamento che dura uno o due giorni in più del normale.
• Vampate, sudorazioni notturne, sonno disturbato o cambi d'umore insieme ai cambiamenti del ciclo.

La domanda utile non è se le mestruazioni sono regolari. È se il pattern è cambiato rispetto alla tua norma e se sta succedendo altro nello stesso periodo. Una donna il cui ciclo è sempre stato di 32 giorni e ora a volte è di 24 mostra lo stesso processo di una il cui ciclo era di 28 giorni e ora è di 38.

Mestruazioni irregolari in perimenopausa: i segnali d'allarme:

Alcuni pattern di sanguinamento non si spiegano con la transizione e vanno valutati. La differenza non è tra leggero e abbondante, ma tra un sanguinamento che rientra nella variabilità attesa e uno che suggerisce una causa strutturale, una causa ormonale estranea alla menopausa o, raramente, un tumore.

Qualsiasi sanguinamento vaginale dopo 12 mesi senza mestruazioni è un sanguinamento postmenopausale. La linea guida NICE NG12 raccomanda l'invio in percorso oncologico sospetto per il tumore dell'endometrio a chi ha 55 anni o più con sanguinamento postmenopausale inspiegato non attribuibile alla terapia ormonale, e raccomanda di considerare lo stesso invio sotto i 55 anni. Non è un sintomo da osservare e aspettare.

Il NHS elenca questi motivi per rivolgersi al medico: sanguinamento tra le mestruazioni, sanguinamento durante o dopo i rapporti, mestruazioni oltre sette giorni, necessità di cambiare assorbente o tampone ogni una o due ore, necessità di usare due prodotti insieme, coaguli più grandi di circa 2,5 cm e sanguinamento che bagna vestiti o lenzuola. La pagina del NHS sul tumore dell'utero aggiunge un cambiamento delle perdite vaginali, dolore alla parte bassa della schiena o al bacino e dolore durante i rapporti.

Perché il pattern cambia, e cosa non è:

I cicli anovulatori spiegano gran parte della variabilità, ma non sono l'unica causa. Fibromi, adenomiosi, polipi endometriali e disturbi della tiroide diventano più frequenti negli stessi decenni, e ognuno può causare sanguinamenti abbondanti o irregolari che non hanno nulla a che vedere con il calo degli estrogeni. Anche variazioni di peso importanti, stress intenso e alcuni contraccettivi modificano il sanguinamento. Raramente un sanguinamento abbondante o irregolare è il primo segno di un tumore dell'endometrio: per questo un sanguinamento intermestruale persistente viene indagato invece di essere attribuito agli ormoni.

Vale anche la pena chiarire cosa la perimenopausa non è. Non si diagnostica con un estradiolo basso e non si esclude con un estradiolo normale. Gli ormoni oscillano molto da una settimana all'altra durante la transizione, quindi un singolo risultato dice poco sulla fase in cui ti trovi.

Quali esami sono utili:

La linea guida NICE NG23 sconsiglia di usare l'ormone antimülleriano, le inibine A o B, l'estradiolo, il conteggio dei follicoli antrali o il volume ovarico per identificare la perimenopausa o la menopausa dopo i 45 anni. Sconsiglia anche l'FSH per identificare la menopausa in chi usa contraccezione combinata estro-progestinica o progestinico ad alte dosi, perché questi trattamenti ne alterano il risultato. L'FSH si considera solo per confermare la menopausa tra 40 e 45 anni con sintomi che includono un cambiamento del ciclo, o sotto i 40 anni quando si sospetta un'insufficienza ovarica prematura.

Nel sanguinamento abbondante, NICE NG88 raccomanda un emocromo completo a tutte le donne, in parallelo al trattamento, perché la perdita cronica di sangue causa anemia da carenza di ferro. Sconsiglia di dosare gli ormoni femminili nel sanguinamento mestruale abbondante e di dosare la tiroide se non ci sono altri segni di malattia tiroidea.

L'indagine sull'utero dipende dalla storia clinica. L'ecografia e l'isteroscopia ambulatoriale sono entrambe opzioni di prima linea, e la scelta dipende dal sospetto di polipi, fibromi sottomucosi o patologia endometriale. NICE NG88 raccomanda di considerare una biopsia endometriale durante l'isteroscopia nelle donne a rischio più elevato di patologia endometriale, comprese quelle con sanguinamento intermestruale persistente o sanguinamento irregolare persistente.

Trattamento se il sanguinamento è abbondante o imprevedibile:

Il trattamento dipende dalla causa, dal desiderio di contraccezione e dall'importanza della fertilità. NICE NG88 raccomanda di considerare il sistema intrauterino al levonorgestrel (IUS-LNG) come primo trattamento del sanguinamento mestruale abbondante quando non si trova alcuna patologia, quando i fibromi sono sotto i 3 cm o quando l'adenomiosi è sospetta o diagnosticata. Consiglia di spiegare che il pattern di sanguinamento può cambiare nei primi cicli e che possono servire almeno sei cicli per vedere il beneficio completo.

Per il sanguinamento irregolare perimenopausale senza perdite abbondanti, la pillola combinata o un progestinico possono rendere il ciclo prevedibile, e la pillola combinata offre anche contraccezione. La perimenopausa non è infertilità: l'ovulazione avviene ancora in alcuni cicli e una gravidanza resta possibile finché la menopausa non è confermata. È un altro motivo per verificare una mestruazione saltata dopo i 40 anni invece di darla per scontata.

Il sanguinamento con terapia ormonale è un'altra questione:

Quando si inizia una terapia ormonale sistemica, le regole cambiano. NICE NG23 spiega che il sanguinamento vaginale è un effetto indesiderato frequente nei primi sei mesi di terapia ormonale sistemica e nei tre mesi successivi a un cambio di dose o preparato. Consiglia di cercare subito assistenza medica per sanguinamenti non programmati oltre questi intervalli. La linea guida nota anche che le prove sui sanguinamenti non programmati durante la terapia ormonale sono limitate e rimanda agli operatori sanitari le indicazioni della British Menopause Society sull'argomento.

In pratica, questo significa che il sanguinamento da rottura subito dopo l'inizio o l'aggiustamento della terapia ormonale è di solito atteso, mentre un sanguinamento che inizia più tardi, diventa più abbondante o continua oltre il periodo previsto va valutato. Non darlo per un assestamento della dose.

Un registro utile per il medico:

Un breve registro scritto è più utile della memoria. Annota il primo giorno di ogni mestruazione, quanti giorni dura il sanguinamento, quanto è abbondante rispetto alla tua norma, se ci sono coaguli e se sanguini tra le mestruazioni o dopo i rapporti. Annota le date in cui hai iniziato o cambiato la terapia ormonale o la contraccezione, perché gli intervalli attesi di sanguinamento dipendono da quelle. Un'app o un diario di carta vanno bene allo stesso modo. Tre mesi di date trasformano una storia vaga in un pattern su cui un professionista può intervenire.

Quando rivolgersi al medico:

• Qualsiasi sanguinamento vaginale dopo 12 mesi senza mestruazioni, anche scarso o una sola volta.
• Sanguinamento tra le mestruazioni, dopo i rapporti o perdite vaginali cambiate.
• Mestruazioni oltre sette giorni o assorbenti e tamponi che si bagnano ogni una o due ore.
• Coaguli più grandi di circa 2,5 cm o sanguinamento che bagna vestiti o lenzuola.
• Sanguinamento non programmato con la terapia ormonale dopo i primi sei mesi, o più di tre mesi dopo un cambio di dose o preparato.
• Dolore pelvico, dolore durante i rapporti o una nuova sensazione di pressione o gonfiore nella parte bassa dell'addome.
• Mestruazioni fermate da contraccezione o trattamento, seguite da nuovi sanguinamenti.
• Vertigini, mancanza di respiro o stanchezza insolita con mestruazioni abbondanti, che possono indicare anemia.