Las reglas irregulares son la primera señal fiable de la perimenopausia. Los ciclos que varían siete días o más y luego una regla que no llega son esperables. Un sangrado abundante, manchar entre reglas o cualquier pérdida después de doce meses sin regla no lo son, y requieren consulta médica.
La perimenopausia son los años en que los ovarios se apagan y el ciclo menstrual se vuelve imprevisible antes de detenerse. No es un acontecimiento único. El NHS sitúa la edad habitual entre los 45 y los 55 años, pero el rango es más amplio y la duración varía mucho más de lo que la mayoría espera. Lo que importa desde el punto de vista clínico es el patrón del sangrado, no el número del calendario.
Qué le hace la perimenopausia al ciclo:
El ciclo funciona gracias a una conversación entre el cerebro y los ovarios. Cada mes la hipófisis envía hormona foliculoestimulante (FSH) al ovario, el ovario madura un folículo, produce estrógeno, libera un óvulo y después produce progesterona desde el cuerpo lúteo durante la segunda mitad del ciclo. La progesterona es lo que hace que el endometrio se desprenda de forma ordenada.
Cuando disminuye la reserva de folículos, esa conversación deja de ser fiable. La inhibina B, una hormona que producen los folículos, cae primero y la FSH sube. Los ciclos pueden acortarse porque el ovario responde más rápido y luego alargarse porque la ovulación se vuelve intermitente. En muchos ciclos perimenopáusicos no se libera ningún óvulo. Sin ovulación no hay cuerpo lúteo, y sin cuerpo lúteo no hay progesterona. El endometrio queda expuesto al estrógeno sin la progesterona que normalmente limita su crecimiento, se engrosa y se desprende de forma imprevisible. Por eso una misma mujer puede tener una regla ligera, otra dos semanas después, luego diez semanas sin nada y después un sangrado muy abundante.
La guía NICE NG23 convierte este patrón en la prueba diagnóstica. En una mujer sana de 45 años o más, la perimenopausia se identifica sin análisis cuando aparecen sofocos de inicio reciente junto con cualquier cambio del ciclo menstrual. La menopausia se identifica cuando no ha habido regla durante al menos 12 meses y no se usa anticoncepción hormonal. No hace falta ningún análisis de sangre para ninguna de las dos.
Un ciclo que cambia, etapa por etapa:
El sistema de estadificación que se usa en la investigación de la menopausia es STRAW+10, actualizado en 2012. Describe criterios de sangrado y no síntomas, lo que lo convierte en un mapa útil cuando el ciclo deja de comportarse.
| Etapa | Criterio de sangrado | Cómo puede verse |
|---|---|---|
| Reproducción tardía | Ciclos aún regulares, a menudo más cortos | La regla llega uno o dos días antes que antes |
| Transición inicial | Ciclos consecutivos que difieren en siete días o más, con recurrencia en diez ciclos | Un ciclo de 26 días seguido de uno de 34 y luego de nuevo 26 |
| Transición tardía | Ausencia de sangrado durante 60 días o más | Una regla que falta, a veces seguida de una muy abundante |
| Posmenopausia | 12 meses sin regla | Sin sangrado; cualquier pérdida en este punto es anómala |
Hay dos detalles de la tabla que se pasan por alto con facilidad. La diferencia de siete días tiene que ser persistente, es decir, repetirse en unos diez ciclos, y no ser un mes malo aislado. Y el intervalo de 60 días de la transición tardía se cuenta desde el primer día de la última regla, no desde el momento en que uno se da cuenta de que ha pasado tiempo.
La duración varía de verdad. Un análisis de la cohorte SWAN publicado en 2017 siguió a mujeres con calendarios menstruales diarios y encontró que la mediana de duración de la transición iba de unos 4,4 años en las que empezaron con más edad a unos 8,6 años en las que empezaron más jóvenes. Un inicio más temprano implicaba una transición más larga, y el tabaquismo se asoció tanto a un inicio más precoz como a una duración más corta.
Reglas irregulares en la perimenopausia: qué es normal:
El NHS describe un ciclo típico de entre 21 y 35 días. Ese intervalo es una media poblacional, y la perimenopausia lo amplía a propósito. Estos patrones son frecuentes y, por sí solos, no necesitan estudio:
- Ciclos que varían una semana o más de un mes a otro.
- Una regla que falta y después otra que llega más o menos a tiempo.
- Reglas más abundantes o más ligeras de lo habitual en ti.
- Dolor menstrual que cambia de intensidad o retortijones que empiezan antes.
- Sangrado que dura uno o dos días más de lo normal.
- Sofocos, sudores nocturnos, sueño alterado o cambios de ánimo junto con los cambios del ciclo.
La pregunta útil no es si tus reglas son regulares. Es si el patrón ha cambiado respecto a tu propia referencia y si ocurre algo más al mismo tiempo. Una mujer cuyo ciclo siempre fue de 32 días y ahora a veces es de 24 muestra el mismo proceso que otra cuyo ciclo era de 28 y ahora es de 38.
Reglas irregulares en la perimenopausia: señales de alarma:
Algunos patrones de sangrado no se explican por la transición y deben valorarse. La diferencia no está entre leve y abundante, sino entre un sangrado que encaja en la variabilidad esperada y otro que sugiere una causa estructural, una causa hormonal ajena a la menopausia o, rara vez, un cáncer.
Cualquier sangrado vaginal después de 12 meses sin regla es una hemorragia posmenopáusica. La guía NICE NG12 recomienda derivar por vía de sospecha de cáncer endometrial a toda persona de 55 años o más con hemorragia posmenopáusica inexplicada que no pueda atribuirse a la terapia hormonal, y recomienda considerar la misma derivación por debajo de los 55. No es un síntoma para esperar y ver.
El NHS enumera estos motivos para acudir al médico: sangrado entre reglas, sangrado durante o después de las relaciones sexuales, reglas de más de siete días, necesidad de cambiar la compresa o el tampón cada una o dos horas, necesidad de usar dos productos a la vez, coágulos mayores de unos 2,5 cm y sangrado que empapa la ropa o la cama. La página del NHS sobre cáncer de útero añade un cambio en el flujo vaginal, dolor en la zona lumbar o pélvica y dolor durante las relaciones sexuales.
| Patrón de sangrado | Qué puede significar | Qué hacer |
|---|---|---|
| El ciclo varía una semana o más | Transición inicial esperable | Registrarlo y comentarlo en una cita rutinaria |
| Falta una regla y luego el sangrado es normal | Transición tardía esperable si tienes más de 45 años | Registrarlo; descartar embarazo si hay alguna posibilidad |
| Sangrado entre reglas o después de las relaciones | Pólipo, mioma, causa cervical o endometrial | Pedir cita médica sin demora |
| Reglas de más de siete días o sangrado cada una o dos horas | Sangrado menstrual abundante, posible anemia | Ver al médico en pocos días |
| Cualquier sangrado después de 12 meses sin regla | Hemorragia posmenopáusica | Cita médica esta semana; se aplican los criterios de derivación de NICE NG12 |
| Sangrado no programado más allá de seis meses de terapia hormonal o de tres meses tras un cambio | Necesita valoración con terapia hormonal | Contactar con quien prescribe sin demora |
Por qué cambia el patrón y qué no es:
Los ciclos anovulatorios explican la mayor parte de la variación, pero no son la única causa. Los miomas, la adenomiosis, los pólipos endometriales y las enfermedades tiroideas son más frecuentes en las mismas décadas, y cada uno puede producir sangrados abundantes o irregulares que nada tienen que ver con el descenso del estrógeno. Los cambios importantes de peso, el estrés intenso y algunos anticonceptivos también alteran el sangrado. Rara vez, un sangrado abundante o irregular es el primer signo de un cáncer de endometrio, y por eso el sangrado intermenstrual persistente se estudia en lugar de atribuirlo a las hormonas.
También conviene aclarar qué no es la perimenopausia. No se diagnostica por un estradiol bajo ni se descarta por un estradiol normal. Las hormonas oscilan mucho de una semana a otra durante la transición, así que un resultado aislado dice muy poco sobre la etapa en la que estás.
Qué pruebas son útiles:
La guía NICE NG23 desaconseja usar la hormona antimülleriana, la inhibina A o B, el estradiol, el recuento de folículos antrales o el volumen ovárico para identificar la perimenopausia o la menopausia en mujeres de 45 años o más. También desaconseja usar la FSH para identificar la menopausia en quienes usan anticoncepción combinada de estrógeno y progestágeno o progestágeno a dosis altas, porque estos tratamientos suprimen el resultado. La FSH solo se plantea para confirmar la menopausia en personas de 40 a 45 años con síntomas que incluyan un cambio del ciclo menstrual, o en menores de 40 cuando se sospecha insuficiencia ovárica prematura.
En el sangrado abundante, NICE NG88 recomienda un hemograma completo a toda mujer, en paralelo al tratamiento, porque la pérdida crónica de sangre causa anemia por déficit de hierro. Desaconseja analizar las hormonas femeninas en el sangrado menstrual abundante y analizar la función tiroidea salvo que haya otros signos de enfermedad tiroidea.
El estudio del útero depende de la historia clínica. La ecografía y la histeroscopia ambulatoria son opciones de primera línea, y la elección depende de si la historia sugiere pólipos, miomas submucosos o patología endometrial. NICE NG88 recomienda considerar una biopsia endometrial durante la histeroscopia en mujeres con mayor riesgo de patología endometrial, incluidas las que tienen sangrado intermenstrual persistente o sangrado irregular persistente.
Tratamiento si el sangrado es abundante o imprevisible:
El tratamiento depende de la causa, de si se desea anticoncepción y de si importa la fertilidad. NICE NG88 recomienda considerar el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) como primer tratamiento del sangrado menstrual abundante cuando no se encuentra patología, cuando los miomas miden menos de 3 cm o cuando se sospecha o diagnostica adenomiosis. Aconseja explicar que el patrón de sangrado puede cambiar durante los primeros ciclos y que pueden hacer falta al menos seis ciclos para ver el beneficio completo.
| Opción | Qué hace | Notas prácticas |
|---|---|---|
| SIU-LNG | Adelgaza el endometrio; suele hacer las reglas mucho más ligeras | Primer tratamiento según NICE NG88 cuando no hay causa; también anticoncepción |
| Ácido tranexámico | Reduce el sangrado durante la regla | Se toma solo los días de sangrado |
| AINE | Reducen el sangrado y el dolor menstrual | Incluyen ácido mefenámico y naproxeno |
| Anticoncepción hormonal combinada | Regula el ciclo y reduce el flujo | También anticoncepción; no vale para todas |
| Progestágeno oral cíclico | Produce una hemorragia de retirada predecible | Se usa a menudo cuando las reglas son irregulares |
| Derivación para histeroscopia | Encuentra y trata pólipos o miomas | Se ofrece si falla el tratamiento o hay factores de riesgo |
En el sangrado irregular perimenopáusico sin pérdida abundante, la píldora combinada o un progestágeno pueden hacer el ciclo predecible, y la píldora combinada aporta además anticoncepción. La perimenopausia no es infertilidad: la ovulación sigue ocurriendo en algunos ciclos y el embarazo es posible hasta que se confirma la menopausia. Es otra razón para comprobar una regla que falta a los 40 en lugar de darla por supuesta.
El sangrado con terapia hormonal es otra cuestión:
Cuando empiezas una terapia hormonal sistémica, las reglas cambian. NICE NG23 explica que el sangrado vaginal es un efecto secundario frecuente durante los primeros seis meses de terapia hormonal sistémica y dentro de los tres meses siguientes a un cambio de dosis o de preparado. Aconseja pedir ayuda médica sin demora si el sangrado no programado va más allá de esos plazos. La guía también señala que la evidencia sobre el sangrado no programado durante la terapia hormonal es limitada y remite al personal clínico a la guía de la British Menopause Society sobre el tema.
En la práctica, esto significa que el sangrado por disrupción poco después de empezar o ajustar la terapia hormonal suele ser esperable, mientras que un sangrado que empieza más tarde, se vuelve más abundante o continúa pasado el plazo previsto se valora. No des por hecho que es la dosis que se está ajustando.
Un registro que ayuda a tu médico:
Un registro escrito breve es más útil que la memoria. Anota el primer día de cada regla, cuántos días dura el sangrado, cómo de abundante es comparado con lo normal en ti, si hay coágulos y si hay sangrado entre reglas o después de las relaciones. Anota las fechas en que empezaste o cambiaste la terapia hormonal o el anticonceptivo, porque los plazos esperados de sangrado dependen de ellas. Una aplicación del móvil o una libreta sirven igual. Tres meses de fechas convierten una historia vaga en un patrón sobre el que un profesional puede actuar.
Cuándo acudir al médico:
- Cualquier sangrado vaginal después de 12 meses sin regla, aunque sea poco o una sola mancha.
- Sangrado entre reglas, después de las relaciones sexuales o un flujo que ha cambiado.
- Reglas de más de siete días o que empapan una compresa o un tampón cada una o dos horas.
- Coágulos mayores de unos 2,5 cm o sangrado que empapa la ropa o la cama.
- Sangrado no programado con terapia hormonal después de los primeros seis meses, o más de tres meses después de un cambio de dosis o preparado.
- Dolor pélvico, dolor durante las relaciones sexuales o una nueva sensación de presión o hinchazón en el bajo vientre.
- Reglas que se habían detenido por anticoncepción o tratamiento y vuelve a haber sangrado.
- Mareo, falta de aire o cansancio inhabitual con reglas abundantes, que puede indicar anemia.