THS : œstrogène, progestérone et voies d’administration

Le traitement hormonal de la ménopause (THS) n'est pas un produit unique mais une famille de traitements qui diffèrent par le type d'hormone, la voie d'administration et le schéma. Le bon choix dépend de plusieurs choses : si vous avez encore votre utérus, quels symptômes vous gênent le plus, vos risques pour la santé et vos préférences. L'essentiel : il n'existe pas de formule unique, mais il existe presque certainement une option qui vous convient, et la décision vous appartient, à vous et à votre clinicien ensemble, et non aux on-dit.

Pourquoi un schéma convient à une femme et pas à une autre :

Deux femmes peuvent avoir le même âge, être au même stade, avec les mêmes symptômes, et se retrouver malgré tout sous des ordonnances différentes. Ce n'est pas de la confusion de la part du prescripteur. Cela reflète l'ampleur des variations individuelles qui se cachent sous une même étiquette.

La même dose ne produit pas les mêmes taux chez tout le monde. La quantité absorbée, la vitesse à laquelle le foie l'élimine et la sensibilité de vos propres tissus varient. Le symptôme qui vous gêne le plus compte aussi : un schéma choisi pour les sueurs nocturnes n'est pas forcément celui choisi pour la sécheresse vaginale, et les deux se traitent différemment. Ce que vous pouvez tolérer compte également. Une forme qui convient à la peau, aux habitudes et à la mémoire d'une femme peut être une gêne quotidienne pour une autre.

Il aide aussi de savoir quelles parties de tout cela sont établies et lesquelles font encore débat. Que l'œstrogène soulage les symptômes listés ci-dessus, et qu'une femme ayant un utérus a besoin d'un progestatif en complément, n'est pas contesté. Ce qui est encore débattu, c'est le poids à accorder aux petites différences entre produits, et la façon d'assortir un progestatif donné à une femme donnée. Ce sont des jugements, et les bons cliniciens les prennent avec vous plutôt que pour vous.

Comment fonctionne le THS ?

Le traitement hormonal remplace les hormones qui baissent à la ménopause, pour soulager des symptômes comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, la sécheresse vaginale et les troubles du sommeil. L'œstrogène est le composant qui traite la plupart des symptômes. Les femmes qui ont encore un utérus doivent aussi prendre un progestatif, qui protège la paroi utérine et prévient le cancer de l'endomètre, tandis que les femmes sans utérus peuvent utiliser l'œstrogène seul.

Quelle formulation d'œstrogènes vous convient ?

• Par voie orale, en comprimés : pratique et bien étudiée, mais avec un risque légèrement plus élevé de caillots sanguins ; les doses standard sont de 1-2 mg d'estradiol ou 0,625 mg d'œstrogènes conjugués équins
• Par voie transdermique, en patch, gel ou spray : l'œstrogène est absorbé par la peau et contourne le métabolisme hépatique de premier passage, ce qui signifie un risque de caillots plus faible ; cette voie est préférée chez les femmes migraineuses, avec un indice de masse corporelle supérieur à 30, ou présentant des facteurs de risque de caillots
• Par voie vaginale, en crème, comprimé ou anneau : absorption systémique minimale, utilisée pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause, et non pour les bouffées de chaleur

Nous ne choisissons pas entre voie orale et voie transdermique pour l'efficacité mais pour le profil de risque et la tolérance. L'œstrogène vaginal ne doit pas être confondu avec les formes systémiques : il agit localement et n'est pas destiné à traiter les bouffées de chaleur.

Ce que « bio-identique » signifie, et ne signifie pas :

Le mot bio-identique est utilisé librement dans la publicité, et il vaut la peine de savoir exactement ce qu'il décrit. Il signifie que la molécule hormonale est la même que celle que fabrique le corps. C'est une affirmation sur la structure, pas sur la sécurité, la qualité ou la puissance.

Cette distinction compte, car le mot est souvent lu comme la promesse qu'un produit est plus doux ou plus naturel. La structure seule ne vous dit pas comment un produit a été testé, si son absorption est fiable, ni si le contenu du flacon correspond à l'étiquette. La question utile n'est donc pas de savoir si un produit est bio-identique, mais si celui qui est devant vous a été testé et réglementé.

Une courte série de questions permet de dépasser le marketing :

• S'agit-il du même produit que celui qui a été testé, ou d'une version préparée pour moi ?
• Est-il réglementé comme un médicament, ou vendu comme un complément ?
• Quelle est la dose, et comment a-t-elle été décidée ?
• A-t-il été utilisé chez des femmes dans ma situation ?

Vous avez le droit de poser ces questions avant d'accepter quoi que ce soit, et un prescripteur qui les accueille favorablement est bon signe. Rien de tout cela ne signifie que les produits familiers sont le seul choix sensé, ni que le mot bio-identique est vide de sens. Cela signifie que le mot seul ne suffit pas pour décider.

Le progestatif, pour les femmes avec un utérus :

• La progestérone micronisée (Prometrium, Utrogestan) est bio-identique et présente souvent un meilleur profil pour le sommeil et l'humeur ; elle se prend le soir
• Les progestatifs de synthèse (MPA, noréthistérone, dydrogestérone) sont efficaces mais peuvent entraîner plus d'effets secondaires métaboliques et sur l'humeur
• Le stérilet Mirena (lévonorgestrel) libère le progestatif localement, directement dans l'utérus, et convient aux femmes qui ne tolèrent pas les progestatifs systémiques

Ce composant n'est pas optionnel pour les femmes qui ont un utérus : sans lui, l'œstrogène stimule la paroi utérine sans frein et augmente le risque de cancer de l'endomètre. Si vous avez eu une hystérectomie, le progestatif n'est plus nécessaire.

Comment se choisit le volet progestatif :

Pour une femme qui a un utérus, le progestatif n'est pas un supplément facultatif, il vaut donc la peine d'y prêter attention. Les options déjà décrites ont des atouts et des inconvénients différents, et la bonne dépend de ce qui se passe par ailleurs.

La forme bio-identique est souvent choisie lorsque le sommeil et l'humeur font partie du tableau, et comme elle se prend le soir, elle peut aussi faire partie d'un rituel de coucher. Les progestatifs de synthèse sont efficaces et bien établis, et conviennent aux femmes qui ne s'accommodent pas du bio-identique. L'option intra-utérine libère son hormone localement, ce qui en fait une réponse utile pour les femmes qui ne tolèrent pas du tout un progestatif systémique.

Si vous avez encore vos règles, le schéma sera séquentiel, et le progestatif façonnera l'allure de ces saignements. Si vous avez passé vos dernières règles et suivez un schéma continu combiné, l'objectif habituel est l'absence totale de saignement. Dans les deux cas, demandez à quoi vous attendre avec le schéma qui vous est prescrit, et demandez quels changements devraient être examinés plutôt que laissés passer. Le savoir à l'avance épargne beaucoup d'inquiétude ensuite.

Les schémas :

• Un schéma séquentiel signifie de l'œstrogène quotidien plus un progestatif pendant 12-14 jours chaque mois, et il est utilisé par les femmes qui ont encore leurs règles
• Un schéma continu combiné signifie de l'œstrogène et un progestatif quotidiens, il est utilisé par les femmes ménopausées et n'entraîne généralement pas de saignement
• La tibolone est un stéroïde de synthèse à activité œstrogénique, progestative et androgénique, utilisé dans certains pays

Passer d'un schéma à un autre est courant : les femmes qui achèvent la transition passent souvent d'un schéma séquentiel à un schéma continu combiné. Le but est de trouver le rythme qui contrôle les symptômes avec le moins de perturbations.

La période d'adaptation, et que faire des effets secondaires :

Commencer un traitement hormonal n'est pas comme commencer un antibiotique, dont l'effet est rapide et la durée fixée. C'est plutôt comme accorder un instrument. Certains effets s'atténuent à mesure que votre corps s'adapte. D'autres signalent que la voie ou le progestatif devrait changer, plutôt que le traitement hormonal ne vous convient pas.

Pour distinguer les deux, il faut noter les choses. Tenez une courte note de vos symptômes et de tout effet secondaire, avec les dates. Les femmes qui arrivent à une réévaluation avec quelques lignes de relevé tirent bien plus de la consultation que celles qui arrivent avec une impression générale, car c'est le schéma sur plusieurs semaines qui montre si quelque chose se stabilise ou non.

Les difficultés pratiques méritent d'être signalées plutôt que subies. Un patch qui ne tient pas, un gel peu pratique, un spray facile à oublier : autant de raisons de parler d'une autre forme dans la même voie, et non d'abandonner le traitement. Et si vous envisagez d'arrêter, demandez comment faire au mieux plutôt que de simplement interrompre. Une réévaluation est le moment naturel pour aborder tout cela, et il vaut la peine de demander quand aura lieu la vôtre.

Que devriez-vous discuter avec votre médecin au sujet du THS ?

Les recommandations, notamment le NICE NG23, préconisent une décision personnalisée après une discussion des bénéfices et des risques. Des questions utiles à poser : ai-je encore mon utérus ? Mes symptômes sont-ils surtout vaginaux ou aussi généraux ? Ai-je des migraines, une tension artérielle élevée, un indice de masse corporelle augmenté ou des antécédents de caillots ? Si vous avez des facteurs de risque vasculaire, la voie transdermique est souvent le premier choix, et le choix du progestatif dépend de la tolérance, du sommeil et de l'humeur, c'est pourquoi plusieurs options existent.

Il y a rarement un mauvais premier choix, mais il y a toujours un choix qui doit être ajusté avec le temps. Notez vos symptômes et vos éventuels effets secondaires, et réévaluez le schéma avec votre clinicien après quelques mois, car vos besoins peuvent changer.

Des questions auxquelles il vaut la peine d'avoir une réponse avant de commencer :

La consultation où le traitement hormonal est décidé est un bon moment pour être directe. Voici les questions qui rendent les mois suivants plus faciles, quel que soit le schéma retenu.

• Quelle hormone est-ce que je prends, et que fait chaque partie ?
• Que devrait changer ce schéma pour moi, et que ne doit-on pas attendre de lui ?
• Quels effets secondaires sont assez courants pour que je m'y attende, et lesquels doivent me pousser à vous appeler ?
• Comment savoir s'il fonctionne, et quand le réévalue-t-on ?
• Que se passe-t-il si j'oublie une dose, ou si je manque un jour ou deux ?
• Dois-je changer quelque chose aux autres médicaments que je prends ?
• Quelles sont mes options si celui-ci ne me convient pas ?

Il aide aussi de dire ce que vous voulez réellement du traitement. Si l'objectif est un sommeil sans interruption plutôt que moins de bouffées de chaleur, cela change l'option essayée en premier. Un clinicien ne peut viser qu'une cible que vous avez décrite, et énoncer la vôtre clairement n'est pas de l'exigence. C'est lui donner l'information dont il a besoin.

En bref :

Le THS se décline en différents œstrogènes, différents progestatifs et différents schémas, et la bonne combinaison dépend de vous. Les femmes qui ont un utérus ont besoin d'un progestatif pour protéger la paroi utérine, et les formes transdermiques présentent un risque de caillots plus faible que les formes orales. Parlez ouvertement avec votre clinicien de vos symptômes, de vos risques et de vos préférences, car le choix se fait ensemble et un schéma bien réglé peut être ajusté à tout moment.