Menopausa chirurgica: sintomi, TOS e cosa aspettarsi

La menopausa chirurgica è la menopausa causata da un intervento che asporta entrambe le ovaie, o da una terapia che le rende inattive. Gli estrogeni calano in pochi giorni anziché in anni: i sintomi arrivano quindi spesso prima e più intensi rispetto alla menopausa naturale.

Che cos'è la menopausa chirurgica:

La menopausa chirurgica, detta anche menopausa indotta, nasce da un intervento chirurgico o da una terapia medica, non dall'età. La causa più frequente è l'ovariectomia bilaterale, l'asportazione di entrambe le ovaie. Si esegue per ridurre il rischio di tumore ovarico in chi ha una variante BRCA1, BRCA2 o simile, per curare un tumore dell'ovaio o un'endometriosi grave, oppure per cisti voluminose o torsione ovarica.

Quando le ovaie vengono rimosse prima della menopausa naturale, quasi tutti gli estrogeni spariscono in un solo intervento. Il cambiamento è immediato. Non esiste la fase di transizione fatta di cicli irregolari e sintomi che vanno e vengono: il corpo passa da livelli ormonali ciclici a un livello basso e stabile in pochi giorni.

La sola isterectomia non causa la menopausa chirurgica:

Se si asporta l'utero e le ovaie restano al loro posto, non si entra in menopausa improvvisa. Le ovaie continuano a produrre estrogeni anche se il ciclo si interrompe. La distinzione conta, perché stabilisce se servono estrogeni per proteggere ossa e cuore oltre che per alleviare i sintomi. Se le ovaie vengono rimosse in seguito, o durante lo stesso intervento, si tratta di menopausa chirurgica.

Anche ciò che si può osservare cambia. Senza ciclo manca il segnale abituale dell'inizio della perimenopausa: diventano indicatori le vampate, il sonno disturbato e i cambi d'umore. Prima dell'intervento chiedete al chirurgo che cosa accadrà alle vostre ovaie e come sarà registrato.

Perché i sintomi arrivano prima e più forti:

La menopausa naturale è una discesa graduale. Quella chirurgica è un precipizio. I sintomi più comuni sono:

• vampate e sudorazioni notturne, spesso già nei primi giorni o settimane
• sonno interrotto più volte, con stanchezza diurna
• umore basso, irritabilità e ansia
• dolori articolari e muscolari, talvolta scambiati per artrosi
• secchezza vaginale, bruciore e fastidio nei rapporti
• difficoltà a trovare le parole e piccole dimenticanze

Le linee guida NICE NG23 chiedono ai sanitari di informare e sostenere chi avrà probabilmente la menopausa per una terapia medica o chirurgica, prima e dopo il trattamento (raccomandazione 1.2.6). Raccomandano inoltre un supporto psicologico per la menopausa precoce, cioè tra i 40 e i 44 anni, quando la diagnosi è fonte di sofferenza (1.2.7). Chiedete quel supporto: fa parte delle raccomandazioni, non è un favore.

L'intensità ha un risvolto pratico. Svegliarsi quattro volte per notte per le vampate pesa sul lavoro, sulla guida e sulla pazienza in famiglia. Organizzare i primi mesi con impegni più leggeri, quando è possibile, non è un capriccio: è gestire un evento fisiologico noto.

Ossa, cuore e cervello dopo l'asportazione delle ovaie:

Gli estrogeni mantengono in equilibrio il ricambio osseo. Quando calano, la perdita di osso accelera, e la fase più rapida è quella subito dopo la menopausa. Con un'ovariectomia a 38 anni quella fase inizia più di dieci anni prima. Può non esserci alcun avviso fino alla prima frattura.

Per i vasi vale la stessa logica. Il rischio cardiovascolare sale dopo la menopausa, e una menopausa più precoce significa più anni vissuti senza la protezione degli estrogeni. Le linee guida NICE osservano che il rischio di base di tumore al seno e di malattia cardiovascolare è molto basso sotto i 40 anni e che la TOS può avere un effetto favorevole sulla pressione rispetto a una contraccezione orale combinata (NG23, 1.7.7). L'età della menopausa e la rapidità con cui si inizia la terapia contano davvero.

I sintomi cognitivi sono frequenti e di solito temporanei. Contribuiscono la mancanza di sonno, le vampate e il cambiamento ormonale stesso. Riferite i problemi di memoria che interferiscono con la vita quotidiana, soprattutto se restano quando gli altri sintomi si sono stabilizzati.

La TOS dopo la menopausa chirurgica:

Le linee guida NICE raccomandano di offrire una sostituzione con steroidi sessuali, TOS o contraccezione ormonale combinata, a chi ha un'insufficienza ovarica prematura, salvo controindicazioni come un tumore ormonodipendente (1.7.6). Due aspetti differiscono dalla solita conversazione sulla TOS:

• Se non avete più l'utero, la TOS con soli estrogeni è lo standard. Il progestinico serve solo a proteggere l'endometrio, e aggiungerlo senza utero porta rischi senza benefici.
• La terapia va continuata almeno fino all'età della menopausa naturale e poi rivalutata (1.7.7). Sospenderla a 45 anni perché un foglietto illustrativo parla di cinque anni lascia ossa e arterie senza protezione negli anni in cui serve di più.

La dose si decide sui sintomi e sulla protezione ossea, non si copia da una prescrizione scritta per una donna di 55 anni. Cerotti, gel e spray fanno passare gli estrogeni attraverso la pelle; anche le compresse sono un'opzione. Le formulazioni transdermiche sono spesso preferite in caso di emicrania, pressione alta o rischio trombotico. Qualunque sia la via, chiedete quale dose assumete, perché, e cosa indurrebbe l'équipe a cambiarla.

Quando gli estrogeni non sono un'opzione:

A volte l'intervento è stato una chirurgia di riduzione del rischio dopo un tumore al seno, o il tumore stesso era ormonodipendente. In questi casi la TOS può essere esclusa. Le linee guida NICE raccomandano la terapia cognitivo-comportamentale per i sintomi vasomotori e indicano alcuni antidepressivi, SSRI e SNRI, oltre ad altri farmaci non ormonali, per le vampate quando la TOS non è adatta.

Questi trattamenti danno sollievo. Non sostituiscono l'effetto degli estrogeni sull'osso: la salute ossea richiede un piano proprio, con attività fisica di carico e di forza, calcio e vitamina D adeguati, niente fumo, poco alcol e una densitometria quando il rischio è elevato. Chiedete alla vostra équipe specialistica degli estrogeni vaginali a basso dosaggio per la secchezza, che alcune équipe usano dopo un tumore al seno.

Fertilità: la domanda da fare prima dell'intervento:

Le linee guida NICE stabiliscono che a chi probabilmente avrà la menopausa per una terapia medica o chirurgica vada offerto un colloquio sulla fertilità prima e dopo il trattamento (1.5.33). Se è programmata un'ovariectomia e un figlio è ancora possibile, informatevi sulla crioconservazione di ovociti o embrioni prima di fissare la data. Dopo l'asportazione di entrambe le ovaie la gravidanza non è più possibile senza ovuli donati e gestazione per altri.

Nella chirurgia di riduzione del rischio il momento è una vera decisione. Le linee guida BRCA pesano il rischio di tumore contro gli effetti di una menopausa precoce, e qualche anno può spostare l'equilibrio in entrambe le direzioni. Chiedete i numeri per la vostra età e la vostra variante, non una media generale.

Esami e follow-up da chiedere:

Nessun esame del sangue conferma la menopausa chirurgica: la diagnosi è l'intervento. La regola NICE sugli esami si applica quando la causa non è chiara: sotto i 40 anni l'insufficienza ovarica prematura si diagnostica con sintomi e due dosaggi di FSH a distanza di quattro-sei settimane (1.7.2). Non accettate una diagnosi basata su un solo prelievo.

Un follow-up sensato comprende:

• una densitometria ossea (DEXA) iniziale se avete meno di 50 anni o altri fattori di rischio
• controlli di pressione e colesterolo
• vitamina D e calcio con la dieta
• esercizi di forza due volte a settimana, più lavoro sull'equilibrio
• una revisione annuale di dose, sintomi, sanguinamenti e rischio osseo

Menopausa naturale e chirurgica a confronto:

Quando rivolgersi al medico:

• I sintomi dopo l'asportazione delle ovaie sono intensi o non si stabilizzano entro qualche settimana dall'inizio della terapia.
• Vi hanno asportato entrambe le ovaie e nessuno ha parlato con voi di TOS, dose o durata.
• Avete una frattura dopo una caduta banale, un mal di schiena improvviso o altri segni di perdita ossea.
• Avete dolore al petto, mancanza di respiro, un polpaccio gonfio e dolente o una cefalea improvvisa e violenta: cercate assistenza urgente.
• Avete qualsiasi sanguinamento dopo l'isterectomia, o sanguinamenti inattesi con la TOS.
• Umore basso, attacchi di panico o pensieri di farvi del male persistono: serve aiuto, non pazienza.
• Avete meno di 40 anni e vi è stato detto che siete in menopausa sulla base di un solo esame del sangue.