Nieregularne miesiączki to pierwszy wiarygodny objaw perimenopauzy. Cykle różniące się o siedem dni lub więcej, a potem opuszczona miesiączka, są oczekiwane. Obfite krwawienie, plamienie między miesiączkami albo jakiekolwiek krwawienie po dwunastu miesiącach bez miesiączki już nie, i wymagają oceny lekarskiej.
Perimenopauza to lata, w których jajniki stopniowo przestają pracować, a cykl miesiączkowy staje się nieprzewidywalny, zanim ustanie. To nie pojedyncze zdarzenie. NHS podaje jako typowy wiek 45–55 lat, ale zakres jest szerszy, a czas trwania zmienia się bardziej, niż większość osób się spodziewa. Klinicznie liczy się wzorzec krwawienia, nie liczba na kalendarzu.
Co perimenopauza robi z cyklem:
Cykl opiera się na rozmowie między mózgiem a jajnikami. Co miesiąc przysadka wysyła do jajnika hormon folikulotropowy (FSH), jajnik rozwija pęcherzyk, wytwarza estradiol, uwalnia komórkę jajową, a następnie w drugiej połowie cyklu produkuje progesteron z ciałka żółtego. To progesteron sprawia, że endometrium złuszcza się w uporządkowany sposób.
Gdy zapas pęcherzyków maleje, ta rozmowa przestaje być niezawodna. Inhibina B, hormon wytwarzany przez pęcherzyki, spada pierwsza, więc FSH rośnie. Cykle mogą się skracać, bo jajnik reaguje szybciej, a potem wydłużać, bo owulacja staje się nieregularna. W wielu cyklach w perimenopauzie komórka jajowa w ogóle nie jest uwalniana. Bez owulacji nie ma ciałka żółtego, a bez ciałka żółtego nie ma progesteronu. Endometrium jest wtedy wystawione na estradiol bez progesteronu, który normalnie ogranicza jego rozrost: pogrubia się i złuszcza nieprzewidywalnie. Dlatego ta sama kobieta może mieć lekką miesiączkę, dwie tygodnie później kolejną, potem dziesięć tygodni nic, a następnie bardzo obfite krwawienie.
Wytyczne NICE NG23 czynią z tego wzorca kryterium diagnostyczne. U zdrowej kobiety w wieku 45 lat lub starszej perimenopauzę rozpoznaje się bez badań laboratoryjnych, gdy niedawno pojawiły się uderzenia gorąca wraz z jakąkolwiek zmianą cyklu miesiączkowego. Menopauzę rozpoznaje się, gdy przez co najmniej 12 miesięcy nie było miesiączki i nie stosuje się antykoncepcji hormonalnej. W obu przypadkach badanie krwi nie jest potrzebne.
Zmieniający się cykl, etap po etapie:
Systemem stopniowania używanym w badaniach nad menopauzą jest STRAW+10, zaktualizowany w 2012 roku. Opisuje kryteria krwawienia, a nie objawy, dzięki czemu jest użyteczną mapą, gdy cykl przestaje zachowywać się jak dawniej.
| Etap | Kryterium krwawienia | Jak to może wyglądać |
|---|---|---|
| Późna faza rozrodcza | Cykle nadal regularne, często krótsze | Miesiączka przychodzi dzień lub dwa wcześniej niż dawniej |
| Wczesna faza przejścia | Kolejne cykle różnią się o siedem dni lub więcej, z powtórzeniem w ciągu dziesięciu cykli | Cykl 26-dniowy, potem 34-dniowy, potem znowu 26 |
| Późna faza przejścia | Brak krwawienia przez 60 dni lub dłużej | Opuszczona miesiączka, czasem po niej obfite krwawienie |
| Postmenopauza | 12 miesięcy bez miesiączki | Brak krwawienia; każde krwawienie na tym etapie jest nieprawidłowe |
Dwa szczegóły z tej tabeli łatwo przeoczyć. Różnica siedmiu dni musi się utrzymywać, czyli powtarzać w ciągu około dziesięciu cykli, a nie być jednym wyjątkowym miesiącem. A 60 dni w późnej fazie przejścia liczy się od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, nie od momentu, w którym zauważysz, że minęło trochę czasu.
Czas trwania jest naprawdę zmienny. Analiza kohorty SWAN opublikowana w 2017 roku objęła kobiety prowadzące codzienne kalendarze miesiączkowe i wykazała medianę czasu trwania przejścia od około 4,4 roku u tych, które zaczynały najpóźniej, do około 8,6 roku u tych, które zaczynały najwcześniej. Wcześniejszy początek oznaczał dłuższe przejście, a palenie wiązało się zarówno z wcześniejszym początkiem, jak i krótszym czasem trwania.
Nieregularne miesiączki w perimenopauzie: co jest normalne:
NHS opisuje typowy cykl jako trwający od 21 do 35 dni. To średnia populacyjna, a perimenopauza świadomie ją poszerza. Następujące wzorce są częste i same w sobie nie wymagają diagnostyki:
- Cykle różniące się o tydzień lub więcej z miesiąca na miesiąc.
- Opuszczona miesiączka, po której kolejna przychodzi mniej więcej na czas.
- Miesiączki obfitsze lub skąpsze niż zwykle u ciebie.
- Ból miesiączkowy o zmienionym nasileniu albo skurcze zaczynające się wcześniej.
- Krwawienie trwające dzień lub dwa dłużej niż zwykle.
- Uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzony sen lub wahania nastroju razem ze zmianami cyklu.
Ważne pytanie nie brzmi, czy miesiączki są regularne. Brzmi, czy wzorzec zmienił się w stosunku do twojego własnego punktu odniesienia i czy dzieje się jednocześnie coś jeszcze. Kobieta, której cykl zawsze trwał 32 dni, a teraz czasem 24, pokazuje ten sam proces co kobieta z cyklem 28 dni, który teraz wynosi 38.
Nieregularne miesiączki w perimenopauzie: sygnały ostrzegawcze:
Niektóre wzorce krwawienia nie wynikają z przejścia i wymagają oceny. Różnica nie leży między lekkim a obfitym, ale między krwawieniem mieszczącym się w oczekiwanej zmienności a takim, które sugeruje przyczynę strukturalną, hormonalną poza menopauzą lub, rzadko, nowotwór.
Każde krwawienie z pochwy po 12 miesiącach bez miesiączki jest krwawieniem pomenopauzalnym. Wytyczne NICE NG12 zalecają skierowanie podejrzeniem nowotworu endometrium u osoby w wieku 55 lat lub starszej z niewyjaśnionym krwawieniem pomenopauzalnym, którego nie można przypisać terapii hormonalnej, oraz rozważenie tego samego skierowania poniżej 55. roku życia. To nie jest objaw do obserwowania.
NHS wymienia następujące powody wizyty u lekarza: krwawienie między miesiączkami, krwawienie podczas stosunku lub po nim, miesiączki trwające ponad siedem dni, konieczność zmiany podpaski lub tamponu co jedną do dwóch godzin, konieczność używania dwóch środków jednocześnie, skrzepy większe niż około 2,5 cm i krwawienie przesiąkające przez ubranie lub pościel. Strona NHS o raku macicy dodaje zmianę upławów, ból w dolnej części pleców lub miednicy oraz ból podczas stosunku.
| Wzorzec krwawienia | Co może oznaczać | Co zrobić |
|---|---|---|
| Cykl zmienia się o tydzień lub więcej | Oczekiwana wczesna faza przejścia | Zapisywać i omówić na rutynowej wizycie |
| Jedna miesiączka opuszczona, potem normalne krwawienie | Oczekiwana późna faza przejścia po 45. roku życia | Zapisywać; wykluczyć ciążę, jeśli istnieje taka możliwość |
| Krwawienie między miesiączkami lub po stosunku | Polip, mięśniak, przyczyna szyjkowa lub endometrialna | Umówić wizytę bez zwłoki |
| Miesiączki ponad siedem dni lub krwawienie co jedną do dwóch godzin | Obfite krwawienie miesiączkowe, możliwa anemia | Zgłosić się w ciągu kilku dni |
| Każde krwawienie po 12 miesiącach bez miesiączki | Krwawienie pomenopauzalne | Wizyta w tym tygodniu; obowiązują kryteria NICE NG12 |
| Nieplanowane krwawienie po ponad sześciu miesiącach terapii hormonalnej lub trzy miesiące po zmianie | Wymaga oceny podczas terapii hormonalnej | Szybko skontaktować się z osobą przepisującą |
Dlaczego wzorzec się zmienia i czym to nie jest:
Cykle bezowulacyjne wyjaśniają większość zmienności, ale nie są jedyną przyczyną. Mięśniaki, adenomioza, polipy endometrium i choroby tarczycy występują częściej w tych samych dekadach i każde może powodować obfite lub nieregularne krwawienie niezwiązane ze spadkiem estradiolu. Istotne zmiany masy ciała, silny stres i niektóre środki antykoncepcyjne również zmieniają krwawienie. Rzadko obfite lub nieregularne krwawienie jest pierwszym objawem raka endometrium, dlatego utrzymujące się krwawienie międzymiesiączkowe jest diagnozowane, a nie przypisywane hormonom.
Warto też jasno powiedzieć, czym perimenopauza nie jest. Nie rozpoznaje się jej po niskim estradiolu ani nie wyklucza po prawidłowym. Poziom hormonów w tym okresie mocno waha się z tygodnia na tydzień, więc pojedynczy wynik niewiele mówi o etapie, na którym jesteś.
Które badania są przydatne:
Wytyczne NICE NG23 odradzają stosowania hormonu antymüllerowskiego, inhibiny A lub B, estradiolu, liczby pęcherzyków antralnych ani objętości jajników do rozpoznawania perimenopauzy lub menopauzy u kobiet po 45. roku życia. Odradzają też oznaczania FSH w celu rozpoznania menopauzy u osób stosujących złożoną antykoncepcję estrogenowo-progestagenową lub progestagen w dużej dawce, ponieważ te leki tłumią wynik. FSH rozważa się tylko po to, by potwierdzić menopauzę między 40. a 45. rokiem życia przy objawach obejmujących zmianę cyklu, albo przed 40. rokiem życia przy podejrzeniu przedwczesnej niewydolności jajników.
Przy obfitym krwawieniu NICE NG88 zaleca morfologię krwi u każdej kobiety, równolegle z leczeniem, ponieważ przewlekła utrata krwi powoduje niedokrwistość z niedoboru żelaza. Odradza oznaczania hormonów kobiecych przy obfitym krwawieniu miesiączkowym oraz badania czynności tarczycy, jeśli nie ma innych objawów choroby tarczycy.
Diagnostyka macicy zależy od wywiadu. USG i histeroskopia ambulatoryjna są obiema opcjami pierwszego wyboru, a wybór zależy od tego, czy wywiad sugeruje polipy, mięśniaki podśluzówkowe lub patologię endometrium. NICE NG88 zaleca rozważenie biopsji endometrium podczas histeroskopii u kobiet z wyższym ryzykiem patologii endometrium, w tym u tych z utrzymującym się krwawieniem międzymiesiączkowym lub utrzymującym się nieregularnym krwawieniem.
Leczenie, gdy krwawienie jest obfite lub nieprzewidywalne:
Leczenie zależy od przyczyny, od tego, czy potrzebna jest antykoncepcja, i od tego, czy liczy się płodność. NICE NG88 zaleca rozważenie systemu domacicznego uwalniającego lewonorgestrel (LNG-IUS) jako pierwszego leczenia obfitego krwawienia miesiączkowego, gdy nie stwierdza się patologii, mięśniaki są mniejsze niż 3 cm lub podejrzewa się albo rozpoznaje adenomiozę. Zaleca wyjaśnić, że wzorzec krwawienia może się zmienić w pierwszych cyklach i że pełny efekt może być widoczny dopiero po co najmniej sześciu cyklach.
| Opcja | Co robi | Uwagi praktyczne |
|---|---|---|
| LNG-IUS | Pocienia endometrium; zwykle znacznie zmniejsza krwawienie | Pierwsze leczenie według NICE NG88 bez stwierdzonej przyczyny; także antykoncepcja |
| Kwas traneksamowy | Zmniejsza krwawienie podczas miesiączki | Stosowany tylko w dniach krwawienia |
| NLPZ | Zmniejszają krwawienie i ból miesiączkowy | M.in. kwas mefenamowy i naproksen |
| Złożona antykoncepcja hormonalna | Reguluje cykl i zmniejsza krwawienie | Także antykoncepcja; nie dla każdej osoby |
| Cykliczny progestagen doustny | Daje przewidywalne krwawienie z odstawienia | Często stosowany przy nieregularnych miesiączkach |
| Skierowanie na histeroskopię | Wykrywa i leczy polipy lub mięśniaki | Proponowane, gdy leczenie nie działa lub są czynniki ryzyka |
Przy nieregularnym krwawieniu w perimenopauzie bez obfitej utraty krwi tabletka złożona lub progestagen mogą uczynić cykl przewidywalnym, a tabletka złożona daje dodatkowo antykoncepcję. Perimenopauza to nie niepłodność: owulacja nadal występuje w niektórych cyklach, a ciąża pozostaje możliwa, dopóki menopauza nie zostanie potwierdzona. To kolejny powód, by sprawdzić opuszczoną miesiączkę po 40. roku życia, zamiast zakładać, że wszystko jest w porządku.
Krwawienie podczas terapii hormonalnej to osobna kwestia:
Gdy zaczyna się ogólnoustrojową terapię hormonalną, zasady się zmieniają. NICE NG23 wyjaśnia, że krwawienie z pochwy jest częstym działaniem niepożądanym w pierwszych sześciu miesiącach terapii ogólnoustrojowej oraz w ciągu trzech miesięcy od zmiany dawki lub preparatu. Zaleca szybkie zwrócenie się po pomoc medyczną przy nieplanowanym krwawieniu poza tymi okresami. Wytyczne zaznaczają też, że dane o nieplanowanym krwawieniu podczas terapii hormonalnej są ograniczone, i kierują klinicystów do zaleceń British Menopause Society.
W praktyce oznacza to, że krwawienie przełomowe wkrótce po rozpoczęciu lub zmianie terapii hormonalnej jest zwykle oczekiwane, natomiast krwawienie, które zaczyna się później, staje się obfitsze lub trwa poza przewidzianym okresem, wymaga oceny. Nie zakładaj, że dawka się jeszcze stabilizuje.
Zapis, który pomaga lekarzowi:
Krótka notatka jest bardziej przydatna niż pamięć. Zapisuj pierwszy dzień każdej miesiączki, ile dni trwa krwawienie, jak obfite jest w porównaniu z twoją normą, czy są skrzepy oraz czy występuje krwawienie między miesiączkami lub po stosunku. Zapisuj daty rozpoczęcia lub zmiany terapii hormonalnej albo antykoncepcji, bo od nich zależą oczekiwane okresy krwawienia. Aplikacja w telefonie i papierowy notes działają tak samo dobrze. Trzy miesiące dat zamieniają niejasną opowieść we wzorzec, na którym lekarz może się oprzeć.
Kiedy zgłosić się do lekarza:
- Każde krwawienie z pochwy po 12 miesiącach bez miesiączki, nawet niewielkie lub jednorazowe.
- Krwawienie między miesiączkami, po stosunku lub zmienione upławy.
- Miesiączki trwające ponad siedem dni albo podpaski lub tampony przesiąkające co jedną do dwóch godzin.
- Skrzepy większe niż około 2,5 cm lub krwawienie przesiąkające przez ubranie albo pościel.
- Nieplanowane krwawienie podczas terapii hormonalnej po pierwszych sześciu miesiącach lub ponad trzy miesiące po zmianie dawki albo preparatu.
- Ból miednicy, ból podczas stosunku lub nowe uczucie ucisku albo obrzęku w podbrzuszu.
- Miesiączki zatrzymane przez antykoncepcję lub leczenie, po których pojawia się nowe krwawienie.
- Zawroty głowy, duszność lub nietypowe zmęczenie przy obfitych miesiączkach, co może oznaczać anemię.