Menstruațiile neregulate sunt primul semn de încredere al perimenopauzei. Ciclurile care variază cu șapte zile sau mai mult, apoi o menstruație care lipsește, sunt de așteptat. Sângerarea abundentă, sângerarea între menstruații sau orice sângerare după douăsprezece luni fără menstruație nu sunt, și cer evaluare medicală.
Perimenopauza sunt anii în care ovarele se opresc treptat, iar ciclul menstrual devine imprevizibil înainte de a se opri. Nu este un eveniment unic. NHS indică drept vârstă obișnuită 45–55 de ani, dar intervalul este mai larg, iar durata variază mult mai mult decât se așteaptă majoritatea oamenilor. Din punct de vedere clinic contează tiparul sângerării, nu numărul din calendar.
Ce face perimenopauza cu ciclul:
Ciclul se bazează pe un dialog între creier și ovare. În fiecare lună hipofiza trimite ovarului hormonul foliculostimulant (FSH), ovarul dezvoltă un folicul, produce estradiol, eliberează un ovul, apoi în a doua jumătate a ciclului produce progesteron din corpul galben. Progesteronul este cel care face endometrul să se desprindă ordonat.
Când rezerva de foliculi scade, acel dialog devine nesigur. Inhibina B, un hormon produs de foliculi, scade prima, așa că FSH crește. Ciclurile se pot scurta pentru că ovarul răspunde mai repede, apoi se pot lungi pentru că ovulația devine neregulată. În multe cicluri din perimenopauză nu se eliberează niciun ovul. Fără ovulație nu există corp galben, iar fără corp galben nu există progesteron. Endometrul rămâne expus la estrogen fără progesteronul care îi limitează de obicei creșterea: se îngroașă și se desprinde imprevizibil. De aceea aceeași femeie poate avea o menstruație ușoară, alta două săptămâni mai târziu, apoi zece săptămâni nimic și apoi o sângerare foarte abundentă.
Ghidul NICE NG23 face din acest tipar criteriul de diagnostic. La o femeie sănătoasă de 45 de ani sau mai mult, perimenopauza se identifică fără analize atunci când apar bufeuri începute recent împreună cu orice modificare a ciclului menstrual. Menopauza se identifică atunci când nu a existat nicio menstruație timp de cel puțin 12 luni și persoana nu folosește contracepție hormonală. În niciunul dintre cazuri nu este nevoie de analiză de sânge.
Un ciclu care se schimbă, etapă cu etapă:
Sistemul de stadializare folosit în cercetarea menopauzei este STRAW+10, actualizat în 2012. Descrie criterii de sângerare, nu simptome, ceea ce îl face o hartă utilă când ciclul nu se mai comportă ca înainte.
| Etapă | Criteriu de sângerare | Cum poate arăta |
|---|---|---|
| Faza reproductivă târzie | Cicluri încă regulate, adesea mai scurte | Menstruația vine cu una-două zile mai devreme decât înainte |
| Tranziția timpurie | Cicluri consecutive care diferă cu șapte zile sau mai mult, cu repetare în zece cicluri | Un ciclu de 26 de zile, apoi unul de 34, apoi din nou 26 |
| Tranziția târzie | Absența sângerării timp de 60 de zile sau mai mult | O menstruație lipsă, uneori urmată de o sângerare abundentă |
| Postmenopauza | 12 luni fără menstruație | Fără sângerare; orice sângerare în acest moment este anormală |
Două detalii din tabel trec ușor neobservate. Diferența de șapte zile trebuie să fie persistentă, adică să se repete în aproximativ zece cicluri, nu să fie o singură lună neobișnuită. Iar cele 60 de zile din tranziția târzie se numără de la prima zi a ultimei menstruații, nu de la momentul în care observi că a trecut timp.
Durata este într-adevăr variabilă. O analiză a cohortei SWAN publicată în 2017 a urmărit femei cu calendare menstruale zilnice și a constatat o durată mediană a tranziției de aproximativ 4,4 ani la cele care au început cel mai târziu, până la aproximativ 8,6 ani la cele care au început cel mai devreme. Un debut mai timpuriu însemna o tranziție mai lungă, iar fumatul era asociat atât cu un debut mai timpuriu, cât și cu o durată mai scurtă.
Menstruații neregulate în perimenopauză: ce este normal:
NHS descrie un ciclu tipic între 21 și 35 de zile. Este o medie a populației, iar perimenopauza o lărgește intenționat. Aceste tipare sunt frecvente și, singure, nu necesită investigații:
- Cicluri care variază cu o săptămână sau mai mult de la o lună la alta.
- O menstruație care lipsește, urmată de una care vine cam la timp.
- Menstruații mai abundente sau mai reduse decât de obicei pentru tine.
- Durerea menstruală care își schimbă intensitatea sau crampe care încep mai devreme.
- O sângerare care durează cu una-două zile mai mult decât de obicei.
- Bufeuri, transpirații nocturne, somn tulburat sau schimbări de dispoziție împreună cu modificările ciclului.
Întrebarea utilă nu este dacă menstruațiile sunt regulate. Este dacă tiparul s-a schimbat față de referința ta și dacă se întâmplă altceva în același timp. O femeie al cărei ciclu a fost mereu de 32 de zile și acum este uneori de 24 arată același proces ca o femeie al cărei ciclu era de 28 de zile și acum este de 38.
Menstruații neregulate în perimenopauză: semnale de alarmă:
Unele tipare de sângerare nu se explică prin tranziție și trebuie evaluate. Diferența nu este între ușor și abundent, ci între o sângerare care se încadrează în variabilitatea așteptată și una care sugerează o cauză structurală, o cauză hormonală din afara menopauzei sau, rar, un cancer.
Orice sângerare vaginală după 12 luni fără menstruație este sângerare postmenopauzală. Ghidul NICE NG12 recomandă trimiterea pe calea suspiciunii de cancer pentru cancerul de endometru la orice persoană de 55 de ani sau mai mult cu sângerare postmenopauzală neexplicată care nu poate fi atribuită terapiei hormonale, și recomandă luarea în considerare a aceleiași trimiteri sub 55 de ani. Nu este un simptom de așteptat.
NHS enumeră aceste motive pentru a merge la medic: sângerare între menstruații, sângerare în timpul sau după raporturi, menstruații de peste șapte zile, nevoia de a schimba absorbantul sau tamponul la fiecare una-două ore, nevoia de a folosi două produse simultan, cheaguri mai mari de aproximativ 2,5 cm și sângerare care trece prin haine sau lenjerie de pat. Pagina NHS despre cancerul de uter adaugă o modificare a secrețiilor vaginale, durere în partea inferioară a spatelui sau în bazin și durere în timpul raporturilor.
| Tipar de sângerare | Ce poate însemna | Ce să faci |
|---|---|---|
| Ciclul variază cu o săptămână sau mai mult | Tranziție timpurie așteptată | Notează și discută la o consultație de rutină |
| O menstruație lipsește, apoi sângerare normală | Tranziție târzie așteptată după 45 de ani | Notează; exclude o sarcină dacă există vreo posibilitate |
| Sângerare între menstruații sau după raporturi | Polip, fibrom, cauză cervicală sau endometrială | Programează o consultație fără întârziere |
| Menstruații de peste șapte zile sau sângerare la fiecare una-două ore | Sângerare menstruală abundentă, posibilă anemie | Consultă în câteva zile |
| Orice sângerare după 12 luni fără menstruație | Sângerare postmenopauzală | Consultație în aceeași săptămână; se aplică criteriile NICE NG12 |
| Sângerare neplanificată după peste șase luni de terapie hormonală sau la trei luni după o modificare | Necesită evaluare sub terapie hormonală | Contactează rapid persoana care prescrie |
De ce se schimbă tiparul și ce nu este:
Ciclurile anovulatorii explică cea mai mare parte a variabilității, dar nu sunt singura cauză. Fibroamele, adenomioza, polipii endometriali și bolile tiroidiene devin mai frecvente în aceleași decenii, iar fiecare poate produce sângerări abundente sau neregulate fără legătură cu scăderea estradiolului. Schimbările importante de greutate, stresul intens și unele contraceptive modifică și ele sângerarea. Rareori, o sângerare abundentă sau neregulată este primul semn al cancerului de endometru, motiv pentru care sângerarea intermenstruală persistentă este investigată, nu atribuită hormonilor.
Merită să fie clar și ce nu este perimenopauza. Nu se diagnostichează printr-un estradiol scăzut și nu se exclude printr-un estradiol normal. Nivelurile hormonale oscilează puternic de la o săptămână la alta în această perioadă, așa că un singur rezultat spune foarte puțin despre etapa în care te afli.
Ce analize sunt utile:
Ghidul NICE NG23 descurajează utilizarea hormonului antimüllerian, a inhibinei A sau B, a estradiolului, a numărului de foliculi antrali sau a volumului ovarian pentru a identifica perimenopauza ori menopauza la femeile de 45 de ani sau mai mult. De asemenea, descurajează folosirea FSH pentru a identifica menopauza la persoanele care utilizează contracepție combinată estrogen-progestativă sau progestativ în doză mare, pentru că aceste tratamente suprimă rezultatul. FSH se ia în considerare doar pentru a confirma menopauza între 40 și 45 de ani la persoane cu simptome care includ o modificare a ciclului, sau sub 40 de ani când se suspectează insuficiență ovariană prematură.
În sângerarea abundentă, NICE NG88 recomandă hemoleucograma completă la fiecare femeie, în paralel cu tratamentul, pentru că pierderea cronică de sânge produce anemie prin carență de fier. Descurajează dozarea hormonilor feminini în sângerarea menstruală abundentă și a funcției tiroidiene fără alte semne de boală tiroidiană.
Investigarea uterului depinde de istoricul clinic. Ecografia și histeroscopia ambulatorie sunt ambele opțiuni de primă linie, iar alegerea depinde de faptul dacă istoricul sugerează polipi, fibroame submucoase sau patologie endometrială. NICE NG88 recomandă luarea în considerare a biopsiei endometriale în timpul histeroscopiei la femeile cu risc mai mare de patologie endometrială, inclusiv cele cu sângerare intermenstruală persistentă sau sângerare neregulată persistentă.
Tratamentul când sângerarea este abundentă sau imprevizibilă:
Tratamentul depinde de cauză, de dorința de contracepție și de importanța fertilității. NICE NG88 recomandă luarea în considerare a sistemului intrauterin cu levonorgestrel (SIU-LNG) ca prim tratament al sângerării menstruale abundente atunci când nu se găsește nicio patologie, când fibroamele au sub 3 cm sau când adenomioza este suspectată ori diagnosticată. Recomandă explicarea faptului că tiparul de sângerare se poate schimba în primele cicluri și că pot fi necesare cel puțin șase cicluri pentru beneficiul complet.
| Opțiune | Ce face | Note practice |
|---|---|---|
| SIU-LNG | Subțiază endometrul; de obicei face menstruațiile mult mai reduse | Primul tratament conform NICE NG88 fără cauză găsită; și contracepție |
| Acid tranexamic | Reduce sângerarea din timpul menstruației | Se ia doar în zilele de sângerare |
| AINS | Reduc sângerarea și durerea menstruală | Includ acid mefenamic și naproxen |
| Contracepție hormonală combinată | Regulează ciclul și reduce fluxul | Și contracepție; nu se potrivește tuturor |
| Progestativ oral ciclic | Produce o sângerare de retragere previzibilă | Folosit des când menstruațiile sunt neregulate |
| Trimitere pentru histeroscopie | Găsește și tratează polipi sau fibroame | Oferită când tratamentul nu funcționează sau există factori de risc |
Pentru sângerarea neregulată din perimenopauză fără pierdere abundentă, pilula combinată sau un progestativ pot face ciclul previzibil, iar pilula combinată oferă în plus contracepție. Perimenopauza nu este infertilitate: ovulația mai apare în unele cicluri, iar sarcina rămâne posibilă până la confirmarea menopauzei. Este încă un motiv să verifici o menstruație lipsă după 40 de ani, în loc să o presupui normală.
Sângerarea sub terapie hormonală este o altă chestiune:
Odată ce începe terapia hormonală sistemică, regulile se schimbă. NICE NG23 explică faptul că sângerarea vaginală este un efect secundar frecvent în primele șase luni de terapie hormonală sistemică și în primele trei luni după schimbarea dozei sau a preparatului. Recomandă să ceri rapid ajutor medical pentru sângerarea neplanificată dincolo de aceste intervale. Ghidul notează de asemenea că dovezile despre sângerarea neplanificată în timpul terapiei hormonale sunt limitate și îi îndrumă pe clinicieni către recomandările British Menopause Society pe acest subiect.
În practică, asta înseamnă că sângerarea de întrerupere la scurt timp după începerea sau ajustarea terapiei hormonale este de obicei așteptată, în timp ce o sângerare care începe mai târziu, devine mai abundentă sau continuă după intervalul prevăzut este evaluată. Nu presupune că doza încă se stabilizează.
O evidență care îți ajută medicul:
O notă scurtă scrisă este mai utilă decât memoria. Notează prima zi a fiecărei menstruații, câte zile durează sângerarea, cât de abundentă este față de normalul tău, dacă există cheaguri și dacă sângerezi între menstruații sau după raporturi. Notează datele la care ai început sau ai modificat terapia hormonală ori contracepția, pentru că intervalele așteptate de sângerare depind de ele. O aplicație pe telefon sau un caiet funcționează la fel de bine. Trei luni de date transformă o poveste vagă într-un tipar pe care un profesionist poate acționa.
Când să te adresezi medicului:
- Orice sângerare vaginală după 12 luni fără menstruație, chiar și puțină sau o singură dată.
- Sângerare între menstruații, după raporturi sau secreții vaginale modificate.
- Menstruații de peste șapte zile sau absorbante și tampoane îmbibate la fiecare una-două ore.
- Cheaguri mai mari de aproximativ 2,5 cm sau sângerare care trece prin haine ori lenjerie de pat.
- Sângerare neplanificată sub terapie hormonală după primele șase luni, sau la peste trei luni după o modificare de doză ori preparat.
- Durere pelvină, durere în timpul raporturilor sau o senzație nouă de presiune ori umflare în partea inferioară a abdomenului.
- Menstruații oprite prin contracepție sau tratament, urmate de sângerare nouă.
- Amețeli, lipsă de aer sau oboseală neobișnuită la menstruații abundente, care pot indica anemie.