Unregelmäßige Perioden sind das erste verlässliche Zeichen der Wechseljahre. Zyklen, die um sieben Tage oder mehr schwanken, und eine ausbleibende Periode sind zu erwarten. Starke Blutungen, Zwischenblutungen oder eine Blutung nach zwölf Monaten ohne Periode sind es nicht und gehören ärztlich abgeklärt.
Die Wechseljahre umfassen die Jahre, in denen die Eierstöcke ihre Funktion allmählich einstellen und der Zyklus vor dem endgültigen Ende unvorhersehbar wird. Es handelt sich nicht um ein einzelnes Ereignis. Der NHS nennt als übliches Alter 45 bis 55 Jahre, doch die Spanne ist breiter und die Dauer schwankt stärker, als die meisten erwarten. Klinisch entscheidend ist das Blutungsmuster, nicht die Zahl im Kalender.
Was die Wechseljahre mit dem Zyklus machen:
Der Zyklus beruht auf einem Zusammenspiel von Gehirn und Eierstöcken. Jeden Monat schickt die Hirnanhangsdrüse follikelstimulierendes Hormon (FSH) zum Eierstock, dieser lässt einen Follikel reifen, bildet Östradiol, springt einen Eisprung aus und produziert danach in der zweiten Zyklushälfte Progesteron aus dem Gelbkörper. Progesteron sorgt dafür, dass sich die Gebärmutterschleimhaut geordnet ablöst.
Wenn der Follikelvorrat sinkt, wird dieses Zusammenspiel unzuverlässig. Inhibin B, ein Hormon der Follikel, fällt zuerst ab, wodurch FSH ansteigt. Die Zyklen können kürzer werden, weil der Eierstock schneller reagiert, und danach länger, weil der Eisprung unregelmäßig wird. In vielen Zyklen dieser Phase springt gar kein Ei. Ohne Eisprung gibt es keinen Gelbkörper, und ohne Gelbkörper kein Progesteron. Die Schleimhaut ist dann Östrogen ausgesetzt, ohne dass Progesteron ihr Wachstum begrenzt; sie baut sich auf und löst sich unvorhersehbar ab. Deshalb kann dieselbe Frau eine leichte Periode haben, zwei Wochen später eine weitere, dann zehn Wochen gar keine und danach eine sehr starke Blutung.
Die NICE-Leitlinie NG23 macht dieses Muster zum diagnostischen Kriterium. Bei einer gesunden Frau ab 45 Jahren werden die Wechseljahre ohne Laborwerte erkannt, wenn neu aufgetretene Hitzewallungen zusammen mit einer Veränderung des Zyklus auftreten. Die Menopause wird erkannt, wenn mindestens zwölf Monate keine Periode mehr bestand und keine hormonelle Verhütung verwendet wird. In beiden Fällen ist keine Blutuntersuchung nötig.
Ein Zyklus im Wandel, Stufe für Stufe:
Das in der Forschung verwendete Einteilungssystem heißt STRAW+10 und wurde 2012 aktualisiert. Es beschreibt Blutungkriterien statt Symptome und ist deshalb eine brauchbare Orientierung, wenn der Zyklus nicht mehr vorhersehbar ist.
| Stufe | Blutungskriterium | So kann es aussehen |
|---|---|---|
| Späte reproduktive Phase | Zyklen noch regelmäßig, oft kürzer | Die Periode kommt ein bis zwei Tage früher als früher |
| Frühe Übergangsphase | Aufeinanderfolgende Zyklen unterscheiden sich um sieben Tage oder mehr, mit Wiederholung innerhalb von zehn Zyklen | Ein 26-Tage-Zyklus, dann 34 Tage, dann wieder 26 |
| Späte Übergangsphase | Keine Blutung über 60 Tage oder länger | Eine ausbleibende Periode, manchmal gefolgt von einer starken Blutung |
| Postmenopause | Zwölf Monate ohne Periode | Keine Blutung; jede Blutung ist jetzt auffällig |
Zwei Einzelheiten in dieser Tabelle werden leicht übersehen. Der Unterschied von sieben Tagen muss anhaltend sein, sich also innerhalb von etwa zehn Zyklen wiederholen, und nicht nur einen einzelnen ungewöhnlichen Monat betreffen. Und die 60 Tage der späten Übergangsphase zählen ab dem ersten Tag der letzten Periode, nicht ab dem Zeitpunkt, an dem man bemerkt, dass Zeit vergangen ist.
Die Dauer ist tatsächlich sehr unterschiedlich. Eine 2017 veröffentlichte Auswertung der SWAN-Kohorte begleitete Frauen mit täglichen Menstruationskalendern und fand eine mediane Dauer des Übergangs von etwa 4,4 Jahren bei den Frauen mit dem spätesten Beginn bis zu etwa 8,6 Jahren bei denen mit dem frühesten Beginn. Ein früher Beginn bedeutete einen längeren Übergang, und Rauchen war sowohl mit einem früheren Beginn als auch mit einer kürzeren Dauer verbunden.
Unregelmäßige Perioden in den Wechseljahren: was normal ist:
Der NHS beschreibt einen typischen Zyklus von 21 bis 35 Tagen. Das ist ein Bevölkerungsdurchschnitt, und die Wechseljahre erweitern diese Spanne bewusst. Diese Muster sind häufig und allein kein Grund zur Abklärung:
- Zyklen, die von einem Monat zum nächsten um eine Woche oder mehr schwanken.
- Eine ausbleibende Periode, danach wieder eine nahezu pünktliche.
- Stärkere oder schwächere Blutungen als gewohnt.
- Regelschmerzen, die sich in der Stärke ändern, oder Krämpfe, die früher beginnen.
- Eine Blutung, die ein bis zwei Tage länger dauert als sonst.
- Hitzewallungen, nächtliche Schweißausbrüche, Schlafstörungen oder Stimmungsschwankungen zusammen mit den Zyklusveränderungen.
Die hilfreiche Frage ist nicht, ob die Periode regelmäßig ist. Sie lautet, ob sich das Muster gegenüber dem eigenen Ausgangszustand verändert hat und ob gleichzeitig etwas anderes geschieht. Eine Frau, deren Zyklus immer 32 Tage dauerte und nun manchmal 24 beträgt, zeigt denselben Vorgang wie eine Frau, deren Zyklus bei 28 Tagen lag und nun bei 38.
Unregelmäßige Perioden in den Wechseljahren: Warnzeichen:
Manche Blutungsmuster erklären sich nicht durch den Übergang und müssen abgeklärt werden. Der Unterschied verläuft nicht zwischen leicht und stark, sondern zwischen einer Blutung, die zur erwarteten Schwankung passt, und einer, die auf eine strukturelle Ursache, eine hormonelle Ursache außerhalb der Wechseljahre oder selten auf Krebs hindeutet.
Jede vaginale Blutung nach zwölf Monaten ohne Periode ist eine postmenopausale Blutung. Die NICE-Leitlinie NG12 empfiehlt für Menschen ab 55 Jahren mit ungeklärter postmenopausaler Blutung, die sich nicht auf eine Hormontherapie zurückführen lässt, eine Überweisung über den Krebsverdachtspfad für Gebärmutterschleimhautkrebs; bei Menschen unter 55 soll dieselbe Überweisung erwogen werden. Das ist kein Symptom zum Abwarten.
Der NHS nennt diese Gründe für einen Arztbesuch: Blutungen zwischen den Perioden, Blutungen während oder nach dem Geschlechtsverkehr, Perioden über sieben Tage, das Bedürfnis, Binde oder Tampon alle ein bis zwei Stunden zu wechseln, die gleichzeitige Verwendung zweier Produkte, Gerinnsel von mehr als etwa 2,5 cm und Blutungen, die Kleidung oder Bettwäsche durchtränken. Die NHS-Seite zu Gebärmutterkrebs ergänzt Veränderungen des Ausflusses, Schmerzen im unteren Rücken oder Becken und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.
| Blutungsmuster | Mögliche Bedeutung | Was zu tun ist |
|---|---|---|
| Der Zyklus schwankt um eine Woche oder mehr | Erwartete frühe Übergangsphase | Notieren und bei einem Routinetermin ansprechen |
| Eine Periode bleibt aus, danach normale Blutung | Erwartete späte Übergangsphase ab 45 Jahren | Notieren; Schwangerschaft ausschließen, wenn möglich |
| Blutungen zwischen den Perioden oder nach dem Sex | Polyp, Myom, zervikale oder endometriale Ursache | Zeitnah einen Termin vereinbaren |
| Perioden über sieben Tage oder Blutungen alle ein bis zwei Stunden | Starke Menstruationsblutung, mögliche Anämie | Innerhalb weniger Tage ärztlich vorstellen |
| Jede Blutung nach zwölf Monaten ohne Periode | Postmenopausale Blutung | Termin in derselben Woche; die NG12-Kriterien gelten |
| Ungeplante Blutung nach mehr als sechs Monaten Hormontherapie oder drei Monaten nach einer Umstellung | Muss unter Hormontherapie abgeklärt werden | Die verschreibende Stelle zeitnah kontaktieren |
Warum sich das Muster ändert, und was es nicht ist:
Anovulatorische Zyklen erklären den größten Teil der Schwankungen, sind aber nicht die einzige Ursache. Myome, Adenomyose, Gebärmutterschleimhautpolypen und Schilddrüsenerkrankungen werden in denselben Jahrzehnten häufiger, und jede kann starke oder unregelmäßige Blutungen verursachen, die nichts mit sinkendem Östrogen zu tun haben. Auch deutliche Gewichtsveränderungen, starker Stress und manche Verhütungsmethoden verändern die Blutung. Selten ist eine starke oder unregelmäßige Blutung das erste Zeichen von Gebärmutterschleimhautkrebs; deshalb wird anhaltende Zwischenblutung abgeklärt und nicht den Hormonen zugeschrieben.
Auch das sollte klar sein: Die Wechseljahre werden nicht durch ein niedriges Östradiol diagnostiziert und durch ein normales nicht ausgeschlossen. Die Hormonspiegel schwanken in dieser Zeit von Woche zu Woche stark, sodass ein einzelner Wert über die aktuelle Phase wenig aussagt.
Welche Untersuchungen sinnvoll sind:
Die NICE-Leitlinie NG23 rät davon ab, Anti-Müller-Hormon, Inhibin A oder B, Östradiol, die Anzahl antraler Follikel oder das Ovarialvolumen zu nutzen, um bei Frauen ab 45 die Wechseljahre oder die Menopause zu erkennen. Sie rät außerdem davon ab, FSH zur Erkennung der Menopause bei Menschen mit kombinierter östrogen-progestagener Verhütung oder hochdosiertem Progestagen zu verwenden, weil diese Behandlungen den Wert verfälschen. FSH wird nur erwogen, um die Menopause zwischen 40 und 45 Jahren bei Symptomen einschließlich einer Zyklusveränderung zu bestätigen, oder unter 40 bei Verdacht auf vorzeitige Ovarialinsuffizienz.
Bei starker Blutung empfiehlt NICE NG88 ein großes Blutbild bei allen Frauen, parallel zur Behandlung, weil chronischer Blutverlust eine Eisenmangelanämie verursacht. Sie rät von Hormonuntersuchungen bei starker Menstruationsblutung ab und von Schilddrüsenuntersuchungen, sofern keine weiteren Schilddrüsenzeichen vorliegen.
Die Abklärung der Gebärmutter richtet sich nach der Vorgeschichte. Ultraschall und ambulante Hysteroskopie sind beide Erstlinienoptionen; die Wahl hängt davon ab, ob die Vorgeschichte Polypen, submuköse Myome oder eine Endometriumpathologie nahelegt. NICE NG88 empfiehlt, bei Frauen mit höherem Risiko für eine Endometriumpathologie eine Endometriumbiopsie während der Hysteroskopie zu erwägen, darunter Frauen mit anhaltenden Zwischenblutungen oder anhaltend unregelmäßigen Blutungen.
Behandlung bei starker oder unvorhersehbarer Blutung:
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, danach, ob Verhütung gewünscht ist, und danach, ob Fruchtbarkeit eine Rolle spielt. NICE NG88 empfiehlt, das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem (LNG-IUS) als erste Behandlung der starken Menstruationsblutung zu erwägen, wenn keine Pathologie gefunden wird, Myome unter 3 cm groß sind oder eine Adenomyose vermutet oder diagnostiziert ist. Sie rät, darauf hinzuweisen, dass sich das Blutungsmuster in den ersten Zyklen ändern kann und dass mindestens sechs Zyklen nötig sein können, um den vollen Nutzen zu sehen.
| Option | Wirkung | Praxis |
|---|---|---|
| LNG-IUS | Verdünnt die Schleimhaut; macht Perioden meist deutlich leichter | Erste Behandlung nach NICE NG88 ohne Befund; auch Verhütung |
| Tranexamsäure | Verringert die Blutung während der Periode | Wird nur an Blutungstagen eingenommen |
| NSAR | Verringern Blutung und Regelschmerzen | Dazu gehören Mefenaminsäure und Naproxen |
| Kombinierte hormonelle Verhütung | Reguliert den Zyklus und verringert die Blutung | Auch Verhütung; nicht für alle geeignet |
| Zyklisches orales Gestagen | Erzeugt eine vorhersehbare Abbruchblutung | Wird oft bei unregelmäßigen Perioden genutzt |
| Überweisung zur Hysteroskopie | Findet und behandelt Polypen oder Myome | Bei erfolgloser Behandlung oder Risikofaktoren |
Bei unregelmäßigen Blutungen ohne starken Blutverlust können die Kombinationspille oder ein Gestagen den Zyklus vorhersehbar machen, und die Kombinationspille verhütet zusätzlich. Die Wechseljahre bedeuten keine Unfruchtbarkeit: In manchen Zyklen findet noch ein Eisprung statt, und eine Schwangerschaft ist möglich, bis die Menopause bestätigt ist. Das ist ein weiterer Grund, eine ausbleibende Periode mit 40 abzuklären statt sie vorauszusetzen.
Blutungen unter Hormontherapie sind eine eigene Frage:
Sobald eine systemische Hormontherapie beginnt, ändern sich die Regeln. NICE NG23 erklärt, dass vaginale Blutungen in den ersten sechs Monaten einer systemischen Hormontherapie und innerhalb von drei Monaten nach einer Änderung von Dosis oder Präparat eine häufige Nebenwirkung sind. Bei ungeplanten Blutungen außerhalb dieser Zeiträume soll rasch ärztliche Hilfe gesucht werden. Die Leitlinie weist außerdem darauf hin, dass die Evidenz zu ungeplanten Blutungen unter Hormontherapie begrenzt ist, und verweist auf die Empfehlungen der British Menopause Society.
Praktisch heißt das: Schmierblutungen kurz nach Beginn oder Anpassung der Hormontherapie sind meist zu erwarten, während eine Blutung, die später beginnt, stärker wird oder über den erwarteten Zeitraum hinaus anhält, abgeklärt wird. Gehen Sie nicht davon aus, dass sich die Dosis nur einspielt.
Eine Aufzeichnung, die Ihrer Ärztin hilft:
Eine kurze schriftliche Aufzeichnung ist nützlicher als das Gedächtnis. Notieren Sie den ersten Tag jeder Periode, die Dauer der Blutung, ihre Stärke im Vergleich zu Ihrer Norm, Gerinnsel sowie Blutungen zwischen den Perioden oder nach dem Sex. Notieren Sie die Daten, an denen Sie die Hormontherapie oder Verhütung begonnen oder geändert haben, denn davon hängen die erwarteten Blutungszeiträume ab. Eine Handy-App oder ein Papierkalender leisten dasselbe. Drei Monate mit Daten verwandeln eine vage Geschichte in ein Muster, auf das medizinisches Personal reagieren kann.
Wann zum Arzt:
- Jede vaginale Blutung nach zwölf Monaten ohne Periode, auch eine geringe oder einmalige.
- Blutungen zwischen den Perioden, nach dem Geschlechtsverkehr oder ein veränderter Ausfluss.
- Perioden über sieben Tage oder Binden beziehungsweise Tampons, die alle ein bis zwei Stunden durchnässt sind.
- Gerinnsel über etwa 2,5 cm oder Blutungen, die Kleidung oder Bettwäsche durchtränken.
- Ungeplante Blutungen unter Hormontherapie nach den ersten sechs Monaten oder mehr als drei Monate nach einer Änderung von Dosis oder Präparat.
- Beckenschmerzen, Schmerzen beim Sex oder ein neues Druck- oder Schwellungsgefühl im Unterbauch.
- Perioden, die durch Verhütung oder Behandlung ausgeblieben sind, gefolgt von neuen Blutungen.
- Schwindel, Atemnot oder ungewöhnliche Müdigkeit bei starken Perioden, was auf eine Anämie hindeuten kann.