Terapia hormonal en 2026: qué dice la evidencia actual

La terapia hormonal (THS) ha tenido una historia complicada. Esto es, en resumen, lo que muestra la evidencia actual: para las mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 primeros años de la menopausia, los beneficios del tratamiento superan por lo general a los riesgos, y los reanálisis de los datos de la Women's Health Initiative han corregido buena parte del miedo que siguió a 2002. La decisión sigue siendo personal y debe tomarse con un médico a partir de tu historial completo.

Dos cosas hacen que este tema sea más difícil de lo necesario. La primera es que la evidencia en sí es genuinamente complicada. La segunda es que la mayoría de las mujeres se topó con ella como un titular y no como una explicación. Esta guía recorre primero la biología, después la evidencia y por último la pregunta práctica: qué significaría esto para ti y qué deberías preguntar.

¿Qué cambia realmente la terapia hormonal en el cuerpo?

El estrógeno no es una sola sustancia con una sola función. Actúa uniéndose a receptores, que son puntos de acoplamiento en las células de muchos tejidos distintos. Cuando el estrógeno encaja en el receptor, cambia lo que hace esa célula. Los receptores no están repartidos de manera uniforme por el cuerpo, y esa desigualdad es parte de por qué dos mujeres de la misma edad pueden tener síntomas completamente distintos.

Los tejidos que más importan para los síntomas menopáusicos son el hipotálamo, que dirige el control de la temperatura del cuerpo, y el hueso, donde el estrógeno ayuda a mantener el equilibrio entre formar y degradar. El estrógeno actúa también sobre el revestimiento de la vagina y las vías urinarias, sobre la piel y el tejido conjuntivo, sobre los vasos sanguíneos y sobre partes del cerebro implicadas en el ánimo, el sueño y la memoria.

En la perimenopausia, el estrógeno no cae en línea recta. Oscila. El termostato del cerebro reacciona tanto a las oscilaciones como al nivel bajo, y por eso los síntomas empiezan a menudo mientras las reglas siguen siendo regulares.

La terapia hormonal devuelve suficiente estrógeno para ocupar otra vez esos receptores. No restablece un ciclo menstrual ni la fertilidad, y no es lo mismo que el estrógeno que produce por sí solo un cuerpo más joven. Es un tratamiento que cubre un hueco, no una restauración de un estado anterior.

La progesterona es la otra mitad de la historia. En un cuerpo con ciclos, prepara y luego estabiliza el revestimiento del útero cada mes. Cuando se da estrógeno solo a una mujer que aún tiene útero, ese revestimiento se estimula sin el freno que normalmente sigue. Con el tiempo, esa estimulación sin oposición es lo que eleva el riesgo de cáncer del revestimiento uterino. Un progestágeno restablece el freno. Por eso la parte de progestágeno no es opcional para una mujer con útero. También por eso una mujer a la que le han practicado una histerectomía puede tomar estrógeno solo.

Una consecuencia merece decirse con claridad. El beneficio y el riesgo vienen del mismo mecanismo. El estrógeno actuando sobre un tejido es lo que alivia un síntoma, y es también lo que cambia un riesgo. No hay ninguna versión de este tratamiento que se quede solo con la primera mitad.

El reanálisis del WHI: qué cambió realmente:

Los resultados de la Women's Health Initiative de 2002 llevaron a millones de mujeres a abandonar la THS, y el eco de aquel momento todavía se nota hoy. Pero el seguimiento acumulado a 18 años (Manson et al., JAMA 2017; 2018) dibujó un panorama más matizado:

• Mortalidad por cualquier causa, cardiovascular y por cáncer: NINGUNA diferencia estadísticamente significativa entre la TH y el placebo (HR 0,99; IC 95% 0,94-1,03)
• Estrógeno solo (mujeres con histerectomía previa): NINGÚN aumento del riesgo de cáncer de mama; de hecho, una tendencia a una incidencia reducida
• Momento confirmado: las mujeres que iniciaron la TH dentro de los 10 años siguientes a la menopausia tuvieron resultados más favorables
• En febrero de 2026, la FDA retiró las advertencias de «caja negra» de la mayoría de los productos de TH

¿Por qué tardó tanto? Porque las mujeres del ensayo original eran, de media, mayores y estaban más lejos de la menopausia que las que inician hoy el tratamiento, y esa diferencia explica buena parte de los informes negativos de los primeros años.

Riesgo absoluto frente a relativo: una distinción esencial:

Buena parte del miedo en torno a la THS viene de citar el riesgo relativo, que describe un aumento proporcional, no el tamaño real del problema. El riesgo absoluto muestra cuántos casos adicionales ocurren de verdad en un número determinado de mujeres, y es mucho más fácil de interpretar en la vida real. Esta distinción explica por qué estudios del mismo tratamiento pueden parecer contradictorios a primera vista.

El panorama del riesgo absoluto (BMJ, Harper et al., 2024):

Cuando el riesgo se expresa en números absolutos, el panorama se aclara:

• El riesgo absoluto de cáncer de mama con THS de estrógeno más progestágeno es de menos de 1 caso adicional por cada 1.000 mujeres y año de uso
• Con la terapia de estrógeno solo, no se encontró un aumento del riesgo en ninguno de los períodos de seguimiento
• Esto sitúa el perfil de riesgo de la THS en el mismo rango que el de muchos medicamentos de venta libre

Un riesgo de menos de un caso adicional por cada mil mujeres y año es difícil de detectar a nivel individual. Es exactamente el contexto que faltaba en el debate público de entonces, cuando los riesgos se presentaban casi exclusivamente en términos relativos.

Por qué la misma evidencia puede sostener titulares opuestos:

Hay dos formas principales de estudiar un tratamiento, y responden a preguntas distintas.

Un ensayo controlado aleatorizado asigna a las mujeres al tratamiento o al placebo por azar. El azar es lo esencial. Es la única forma fiable de equilibrar los dos grupos en todo lo que los investigadores no pensaron en medir. Por eso un ensayo aleatorizado puede sostener una afirmación sobre la causa.

Un estudio observacional sigue a mujeres que toman sus propias decisiones. Ese diseño responde a una pregunta real, pero lleva incorporado un problema. Las mujeres que buscan terapia hormonal suelen ser distintas en aspectos que importan. Puede que vayan más al médico, o que sean más sanas, más ricas o más atentas a su salud de entrada. Esas diferencias pueden producir un resultado que parece el efecto del fármaco y no lo es. Los investigadores lo llaman confusión. Un estudio observacional cuidadoso ajusta por todo lo que consiguió registrar. Nunca puede ajustar por lo que nadie registró.

Los dos diseños son útiles. Ninguno es una mentira. Pero no pueden pesar lo mismo, y un titular rara vez dice de cuál viene.

La Women's Health Initiative muestra por qué incluso un solo conjunto de datos puede parecer contradictorio. El ensayo informó de un efecto medio en todas las mujeres que participaron. Esa media era real. Pero una media esconde a quién ayudó y a quién no. Cuando los mismos resultados se examinaron después por edad y por la distancia de cada mujer a la menopausia, el panorama se partió. Las mujeres más jóvenes y cerca de la menopausia y las mayores y muy por detrás de ella no eran la misma historia. Las dos lecturas salieron del mismo conjunto de datos. Ninguna fue inventada.

Otras tres cosas cambian la respuesta sin cambiar la verdad. Lo que el estudio midió —muertes, infartos o una puntuación de síntomas— puede diferir entre dos informes del mismo ensayo. Cuánto tiempo se siguió a las mujeres cambia lo que se puede ver siquiera. Y que un resultado se exprese como riesgo relativo o absoluto cambia lo alarmante que suena.

Así que cuando te topes con una cifra de riesgo, haz tres preguntas. ¿Comparado con qué? ¿En cuántas personas? ¿Durante cuánto tiempo? Un número sin esas tres respuestas no puede decirte qué hacer.

Recomendaciones clínicas actuales (NICE actualizado en abril de 2026, la Sociedad de la Menopausia, la Endocrine Society):

Las guías se han realineado con estos datos. Estos son los puntos esenciales que plantean hoy:

• La THS es de primera línea para los síntomas vasomotores moderados o graves: Cochrane (Grant et al., 2019) confirma una reducción de ~75% en la frecuencia de los sofocos frente a placebo
• Para las mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años siguientes a la menopausia, los beneficios superan a los riesgos: es la «ventana de oportunidad» que respalda el reanálisis del WHI
• En la insuficiencia ovárica prematura (antes de los 40 años), la THS está firmemente recomendada; los beneficios superan claramente a los riesgos en esta población
• Estradiol oral en dosis baja (0,5 mg/día): un ensayo aleatorizado (JAMA, n=225 mujeres perimenopáusicas/postmenopáusicas) encontró que reducía la frecuencia de los síntomas vasomotores un 52,9% frente al 28,6% del placebo a las 8 semanas
• El estrógeno transdérmico (parche, gel) conlleva un menor riesgo de trombos que el estrógeno oral
• Las hormonas bioidénticas compuestas NO se recomiendan: carecen de regulación de la FDA

La «ventana de oportunidad» describe el período de la vida en el que el cuerpo responde mejor al estrógeno y los riesgos son más bajos. La vía de administración también importa: elegir entre las formas orales y transdérmicas es algo que hay que hacer con tu médico, en función de tus factores de riesgo personales.

Novedades clave de NICE 2026:

Junto con el papel terapéutico de la THS, las guías aclararon lo que no debe hacerse de forma rutinaria:

• NO usar la FSH para diagnosticar la menopausia en mujeres de 45 años o más con síntomas típicos: el diagnóstico es clínico
• La THS no debe ofrecerse de forma rutinaria solo para la prevención cardiovascular
• La TCC está recomendada para el ánimo bajo, la ansiedad y la molestia de los sofocos

Estas aclaraciones no disminuyen el valor de la THS cuando está indicada; simplemente muestran que cada indicación tiene un propósito concreto.

Por qué la vía de administración cambia el riesgo:

Un comprimido se traga. Se absorbe por el intestino y luego va directo al hígado antes de llegar al resto del cuerpo. Ese primer paso importa más de lo que suena, porque el hígado es donde el cuerpo fabrica muchas de las proteínas implicadas en la coagulación. El estrógeno que llega allí en una dosis concentrada puede empujar esas proteínas en una dirección que favorece los trombos.

El mismo estrógeno, absorbido por la piel, entra en el torrente sanguíneo de forma gradual y evita en gran medida ese primer paso. La hormona es de la misma familia en ambos casos. Lo que cambia es a qué se expone el hígado. Por eso la vía es una decisión clínica y no una cuestión de preferencia.

La elección entre ambas rara vez tiene que ver con lo bien que funcionan. Tiene que ver con tus propios factores de riesgo y con lo que puedes llevar en el día a día.

Qué está establecido y qué sigue abierto:

Establecido: los puntos que la guía ahora afirma con claridad.

• La terapia hormonal alivia los sofocos y los sudores nocturnos con más eficacia que el placebo
• Protege el hueso, y ese efecto es medible
• Para las mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años siguientes a la menopausia, el equilibrio entre beneficios y riesgos es favorable
• Una mujer que aún tiene útero necesita un progestágeno junto con el estrógeno
• La vía de administración cambia el riesgo de trombos
• Los productos bioidénticos compuestos no se recomiendan, porque no están regulados como los medicamentos autorizados

Todavía abierto: las preguntas que un profesional y una paciente aún tienen que sopesar juntos.

• Cómo encaja la terapia hormonal en la protección del corazón a largo plazo. La guía es clara en que no debe prescribirse solo con ese fin. Lo que hace al riesgo cardiovascular mientras se toma por síntomas es una pregunta aparte, y todavía se discute
• Si el uso a largo plazo afecta a la memoria y al pensamiento. Los estudios apuntan en más de una dirección, y la respuesta puede depender de cuándo empieza el tratamiento
• Qué progestágeno le va bien a qué mujer, sobre todo para el sueño y el ánimo. Las opciones son distintas, y la evidencia no elige por ti
• Cómo sopesar el equilibrio cuando los síntomas son moderados y no graves. La guía está escrita para síntomas moderados o graves. En el terreno intermedio, es un juicio
• Cómo deberían desplazar el cálculo el historial de cada mujer, incluido el riesgo familiar, la tensión arterial, la migraña y los trombos previos. Esa parte es individual por definición
• Qué pasa con el riesgo a lo largo de décadas de uso, y cómo es el panorama después de dejarlo

Las preguntas grandes tienen respuesta. Las pequeñas no, y las pequeñas son donde ocurre tu consulta.

Cómo hablar con tu médico:

Antes de cualquier decisión, el médico querrá conocer tus antecedentes personales y familiares, tu edad, cuándo empezó la menopausia y cualquier afección existente. Prepara una lista de los síntomas que más te molestan y pregunta directamente qué opciones encajan en tu situación, qué riesgos conllevan y cuándo podrías esperar mejoría. No todos los médicos están igual de al día respecto a la evidencia más reciente; si sientes que la conversación se queda en la superficie, pide que te derive a un especialista.

Qué registrar antes de una consulta:

• Tus síntomas, uno por uno. Para cada uno, anota con qué frecuencia aparece y cuánto interfiere en el sueño, el trabajo o las relaciones
• Tu patrón de sangrado: si todavía tienes la regla, cómo ha cambiado y cualquier sangrado entre reglas
• Si tienes migrañas y cómo se presentan
• Tus cifras de tensión arterial, si te la tomas en casa, y cualquier resultado reciente de pruebas
• Todos los medicamentos, suplementos y productos de herbolario que tomas, incluido lo que compras sin receta
• Tus antecedentes familiares: cáncer de mama y de ovario, trombos, enfermedad cardiaca, ictus y menopausia temprana en familiares cercanos
• Cuándo cambiaron tus reglas y cuándo se detuvieron, con la mayor precisión que recuerdes
• Lo que ya has probado y qué pasó

Preguntas que merece la pena hacer:

• ¿Qué síntoma tratamos primero y qué mejoría debería esperar?
• ¿Qué forma encaja en mi historial y por qué esa?
• ¿Qué te haría cambiar el plan?
• ¿Qué debería hacerme volver antes a verte?
• Si tengo útero, ¿está cubierto mi progestágeno?
• ¿Hay algo de lo que ya tomo que suponga un problema con esto?
• ¿Cuánto tiempo le damos antes de decidir si funciona?
• ¿Cuál es el plan si quiero dejarlo?

Si descartan tu preocupación:

• Di lo que necesitas, no solo cómo te sientes. «Necesito saber si esto es seguro en mi caso» es una petición difícil de esquivar
• Pide que el razonamiento quede por escrito, para poder releerlo después
• Pide una segunda opinión, o que te deriven a alguien especializado en menopausia. No necesitas permiso para pedirlo
• Toma notas, o lleva a alguien contigo. Las consultas son cortas y es fácil salir sin haber preguntado lo que ibas a preguntar
• Si te dicen que tus síntomas son normales para tu edad, pregunta qué se puede hacer de todos modos. Normal y tratable no son opuestos
• Si te dicen que la terapia hormonal es peligrosa sin comentar tu historial, busca otra opinión. Eso no es motivo para rendirte

Malentendidos que impiden a las mujeres preguntar:

Algunas creencias están tan extendidas que terminan la conversación antes de que empiece. Cada una guarda una pizca de algo real, y por eso se mantienen.

• «Los titulares de 2002 lo dejaron claro.» No lo hicieron. El mismo conjunto de investigación se reexaminó a lo largo de años de seguimiento. El panorama que emergió fue más favorable de lo que sugerían los primeros informes, sobre todo para las mujeres cerca de la menopausia
• «Un porcentaje me dijo todo lo que necesitaba saber.» Un riesgo relativo es una proporción. Sin la tasa base que hay debajo, no puede decirte qué probabilidad hay de algo en tu caso. Ese número que falta es de donde vino buena parte del miedo
• «Bioidéntico significa más seguro.» La palabra describe una estructura química, no un estándar de fabricación. Un producto autorizado de hormonas idénticas a las humanas y otro compuesto en una farmacia no son lo mismo. Es el compuesto el que la guía desaconseja
• «Es solo mi edad.» Los sofocos son frecuentes en esta etapa de la vida. Frecuente no es lo mismo que intratable, y la guía trata los síntomas vasomotores moderados o graves como algo que hay que tratar y no aguantar
• «Si importara, mi médico lo habría sacado.» No todos los profesionales están igual de al día en este tema. Es exactamente por eso por lo que merece la pena llegar con tus propias preguntas
• «Preguntar me hace difícil.» Preguntar es para lo que existe la consulta

Nada de esto es un argumento a favor de tomar terapia hormonal. Son razones para no descartarla antes de que haya ocurrido la conversación. La decisión es tuya, y es una decisión mejor cuando se toma con información y no con un titular.

En resumen:

La terapia hormonal repone hormonas que el cuerpo ya no produce de la misma manera, y actúa sobre muchos tejidos a la vez. Por eso el beneficio y el riesgo llegan juntos. La evidencia ha sido difícil de leer. Los estudios observacionales y los aleatorizados responden a preguntas distintas, y un riesgo relativo sin una tasa base dice muy poco. Lo que está establecido: la terapia alivia los síntomas vasomotores y protege el hueso. El equilibrio es favorable en la ventana, y la vía cambia el panorama de trombos. Lo que está abierto es cómo pesa todo ello en una mujer con un historial concreto. Para eso existe la consulta: lleva tus síntomas, tu historial y tus preguntas.

⚠️ La situación de cada mujer es única. Comenta tus factores de riesgo personales con un profesional sanitario. No todos los médicos están igual de informados sobre la evidencia más reciente: busca un especialista si hace falta.