Terapia ormonale: quali tipi esistono e come si assumono

La terapia ormonale per la menopausa (HRT) non è un singolo prodotto ma una famiglia di trattamenti che differiscono per tipo di ormone, via di somministrazione e regime. La scelta giusta dipende da diverse cose: se hai ancora l'utero, quali sintomi ti disturbano di più, i tuoi rischi per la salute e le tue preferenze. Il punto essenziale: non esiste una formula valida per tutte, ma esiste quasi certamente un'opzione adatta a te, e la decisione spetta a te e al tuo clinico insieme, non alle voci di corridoio.

Perché un regime si adatta a una donna e non a un'altra:

Due donne possono avere la stessa età, la stessa fase, gli stessi sintomi, e finire comunque con prescrizioni diverse. Non è confusione da parte di chi prescrive. Riflette quanta variazione individuale si nasconde sotto la stessa etichetta.

La stessa dose non produce gli stessi livelli in tutte. Quanto viene assorbito, quanto in fretta il fegato lo elimina, e quanto i tuoi tessuti sono sensibili ad esso variano tutti. Conta anche quale sintomo ti disturba di più: un regime scelto per le sudorazioni notturne può non essere quello scelto per la secchezza vaginale, e i due si gestiscono in modo diverso. Conta anche ciò che riesci a tollerare. Una forma che si adatta alla pelle, alla routine e alla memoria di una donna può essere un fastidio quotidiano per un'altra.

Aiuta anche sapere quali parti di questo sono stabilite e quali sono ancora dibattute. Che l'estrogeno allevii i sintomi elencati sopra, e che una donna con l'utero abbia bisogno di un progestinico accanto, non è in discussione. Ciò che è ancora dibattuto è quanto peso dare alle piccole differenze tra i prodotti, e come abbinare un particolare progestinico a una particolare donna. Sono valutazioni di merito, e i buoni clinici le fanno con te, non per te.

Come funziona l'HRT?

La terapia ormonale sostituisce gli ormoni che calano in menopausa, per alleviare sintomi come vampate, sudorazioni notturne, secchezza vaginale e disturbi del sonno. L'estrogeno è il componente che tratta la maggior parte dei sintomi. Le donne che hanno ancora l'utero devono assumere anche un progestinico, che protegge il rivestimento uterino e previene il cancro dell'endometrio, mentre le donne senza utero possono usare il solo estrogeno.

Quale formulazione di estrogeno è giusta per te?

• Orale, in compresse: comodo e ben studiato, ma con un rischio leggermente più alto di coaguli; le dosi standard sono 1-2 mg di estradiolo o 0,625 mg di estrogeno equino coniugato
• Transdermico, con cerotto, gel o spray: l'estrogeno viene assorbito attraverso la pelle e bypassa il metabolismo epatico di primo passaggio, il che significa un rischio di coaguli più basso; è preferito per le donne con emicrania, con un indice di massa corporea superiore a 30 o con fattori di rischio per i coaguli
• Vaginale, con crema, compressa o anello: assorbimento sistemico minimo, usato per la sindrome genitourinaria della menopausa (GSM), non per le vampate

Non scegliamo tra orale e transdermico in base all'efficacia ma al profilo di rischio e alla tollerabilità. L'estrogeno vaginale non va confuso con le forme sistemiche: agisce localmente e non è pensato per trattare le vampate.

Che cosa significa e che cosa non significa "bioidentico":

La parola bioidentico si usa liberamente nella pubblicità, e vale la pena sapere esattamente che cosa descrive. Significa che la molecola ormonale è identica a quella che produce il corpo. È un'affermazione sulla struttura, non sulla sicurezza, la qualità o la potenza.

La distinzione conta, perché la parola viene spesso letta come la promessa che un prodotto sia più delicato o più naturale. La sola struttura non ti dice come è stato testato un prodotto, quanto è affidabile il suo assorbimento, o se ciò che è nel contenitore corrisponde a ciò che è sull'etichetta. Quindi la domanda utile non è se un prodotto è bioidentico, ma se quello davanti a te è stato testato e regolamentato.

Una breve serie di domande taglia corto con il marketing:

• È lo stesso prodotto che è stato testato, o una versione preparata apposta per me?
• È regolamentato come farmaco, o venduto come integratore?
• Qual è la dose, e come è stata decisa?
• È stato usato in donne nella mia situazione?

Hai il diritto di farle prima di accettare qualsiasi cosa, e chi prescrive e accoglie le domande è un buon segno. Niente di tutto questo significa che i prodotti familiari siano l'unica scelta sensata, o che la parola bioidentico sia priva di significato. Significa che la parola da sola non basta per prendere una decisione.

Progestinico, per le donne con l'utero:

• Il progesterone micronizzato (Prometrium, Utrogestan) è bioidentico e spesso ha un profilo migliore per sonno e umore; si assume di notte
• I progestinici sintetici (MPA, noretisterone, didrogesterone) sono efficaci ma possono comportare più effetti collaterali metabolici e sull'umore
• La spirale Mirena (levonorgestrel) rilascia il progestinico localmente, direttamente nell'utero, e si adatta alle donne che non tollerano i progestinici sistemici

Questo componente non è opzionale per le donne con l'utero: senza di esso, l'estrogeno stimola il rivestimento uterino senza controllo e aumenta il rischio di cancro dell'endometrio. Se hai fatto un'isterectomia, il progestinico non è più necessario.

Come si sceglie la parte del progestinico:

Per una donna con l'utero, il progestinico non è un extra opzionale, quindi sceglierlo bene merita una certa attenzione. Le opzioni già descritte hanno punti di forza e svantaggi diversi, e quella giusta dipende da che altro c'è in gioco.

La forma bioidentica si sceglie spesso quando sonno e umore fanno parte del quadro, e poiché si assume di notte può valere anche come parte di una routine della buonanotte. I progestinici sintetici sono efficaci e ben consolidati, e si adattano alle donne che non si trovano bene con quello bioidentico. L'opzione intrauterina rilascia il suo ormone localmente, il che la rende una risposta utile per le donne che non tollerano affatto un progestinico sistemico.

Se hai ancora le mestruazioni, il regime sarà sequenziale, e il progestinico determinerà come sono quei sanguinamenti. Se hai superato l'ultimo ciclo e segui un regime combinato continuo, l'obiettivo abituale è nessun sanguinamento. In entrambi i casi, chiedi quale andamento aspettarti con il regime che ti viene dato, e chiedi quali cambiamenti andrebbero controllati invece che aspettati. Saperlo in anticipo risparmia molta preoccupazione dopo.

Regimi:

• Un regime sequenziale significa estrogeno giornaliero più progestinico per 12-14 giorni al mese, ed è usato dalle donne che hanno ancora le mestruazioni
• Un regime combinato continuo significa estrogeno e progestinico giornalieri, è usato dalle donne in postmenopausa e di solito porta all'assenza di sanguinamento
• Il tibolone è uno steroide sintetico con attività estrogenica, progestinica e androgenica, usato in alcuni paesi

Passare da un regime all'altro è comune: le donne che completano la transizione spesso passano dal sequenziale al combinato continuo. L'obiettivo è trovare lo schema che controlla i sintomi con il minor disagio possibile.

L'adattamento, e che cosa fare con gli effetti collaterali:

Iniziare la terapia ormonale non è come iniziare un antibiotico, dove l'effetto è rapido e il ciclo è fisso. È più simile ad accordare uno strumento. Alcuni effetti si attenuano mentre il corpo si adatta. Altri sono il segnale che la via o il progestinico dovrebbero cambiare, non che la terapia ormonale sia sbagliata per te.

Il modo per distinguere le due cose è scriverle. Tieni una breve nota dei tuoi sintomi e di eventuali effetti collaterali, con le date. Le donne che arrivano a una verifica con qualche riga di registro ottengono molto di più dalla visita di quelle che arrivano con un'impressione generale, perché è l'andamento nelle settimane a mostrare se qualcosa si sta assestando o no.

Gli intoppi pratici vale la pena sollevarli invece di conviverci. Un cerotto che non resta attaccato, un gel che sembra complicato, uno spray facile da dimenticare: tutti sono ragioni per parlare di una forma diversa all'interno della stessa via, non ragioni per abbandonare il trattamento. E se stai pensando di smettere, chiedi qual è il modo migliore invece di interrompere e basta. Una verifica è il luogo naturale per sollevare tutto questo, e vale la pena chiedere quando sarà la tua.

Di che cosa dovresti parlare con il tuo medico riguardo all'HRT?

Le linee guida, comprese le NICE NG23, raccomandano una decisione personalizzata dopo una discussione di benefici e rischi. Domande utili da fare: ho ancora l'utero? I miei sintomi sono soprattutto vaginali o anche generali? Ho emicrania, pressione alta, un indice di massa corporea elevato o una storia di coaguli? Se hai fattori di rischio vascolare, la via transdermica è spesso la prima scelta, e la scelta del progestinico dipende dalla tollerabilità, dal sonno e dall'umore, ed è per questo che esistono diverse opzioni.

Raramente esiste una prima scelta sbagliata, ma esiste sempre una scelta che va aggiustata nel tempo. Tieni nota dei tuoi sintomi e di eventuali effetti collaterali, e rivedi il regime con il tuo clinico dopo qualche mese, perché i tuoi bisogni possono cambiare.

Domande a cui vale la pena avere risposta prima di iniziare:

La visita in cui si concorda la terapia ormonale è un buon momento per essere dirette. Queste sono le domande che rendono più facili i mesi successivi, qualunque regime ti venga assegnato.

• Quale ormone sto assumendo, e che cosa fa ciascuna parte?
• Che cosa dovrebbe cambiare questo regime per me, e da che cosa non ci si dovrebbe aspettare che cambi?
• Quali effetti collaterali sono abbastanza comuni da dovermeli aspettare, e quali significano che dovrei chiamarti?
• Come facciamo a capire se funziona, e quando lo rivediamo?
• Che cosa succede se dimentico una dose, o se salto un giorno o due?
• Devo cambiare qualcosa negli altri farmaci che assumo?
• Quali sono le mie opzioni se questo non mi si addice?

Aiuta anche dire che cosa vuoi davvero dal trattamento. Se l'obiettivo è un sonno ininterrotto invece che meno vampate, questo cambia quale opzione viene provata per prima. Un clinico può puntare solo a un obiettivo che hai descritto, e dichiarare il tuo con chiarezza non è essere esigente. È dargli le informazioni di cui ha bisogno.

In breve:

L'HRT comprende estrogeni diversi, progestinici diversi e regimi diversi, e la combinazione giusta dipende da te. Le donne con l'utero hanno bisogno del progestinico per proteggere il rivestimento uterino, e le forme transdermiche comportano un rischio di coaguli più basso rispetto a quelle orali. Parla apertamente con il tuo clinico di sintomi, rischi e preferenze, perché la scelta si fa insieme e un regime ben calibrato può essere aggiustato in qualsiasi momento.