Onregelmatige menstruatie in de overgang: wat normaal is

Onregelmatige menstruatie is het eerste betrouwbare teken van de overgang. Cycli die zeven dagen of meer verschillen en daarna een overgeslagen menstruatie zijn te verwachten. Hevig bloedverlies, bloedverlies tussen menstruaties of bloedverlies na twaalf maanden zonder menstruatie zijn dat niet, en vragen medische beoordeling.

De overgang omvat de jaren waarin de eierstokken hun werk afbouwen en de menstruatiecyclus onvoorspelbaar wordt voordat hij stopt. Het is geen eenmalige gebeurtenis. Het NHS noemt 45 tot 55 jaar als gebruikelijk, maar de spreiding is breder en de duur varieert meer dan de meeste mensen verwachten. Klinisch telt het patroon van het bloedverlies, niet het getal op de kalender.

Wat de overgang met de cyclus doet:

De cyclus draait op een samenspel tussen hersenen en eierstokken. Elke maand stuurt de hypofyse follikelstimulerend hormoon (FSH) naar de eierstok, laat de eierstok een follikel rijpen, maakt oestradiol aan, laat een eicel springen en produceert daarna in de tweede helft van de cyclus progesteron uit het corpus luteum. Progesteron zorgt ervoor dat het baarmoederslijmvlies zich ordelijk afstoot.

Als de voorraad follikels daalt, wordt dat samenspel onbetrouwbaar. Inhibine B, een hormoon dat follikels maken, daalt als eerste, waardoor FSH stijgt. Cycli kunnen korter worden doordat de eierstok sneller reageert, en daarna langer doordat de eisprong wisselvallig wordt. In veel cycli in deze fase springt helemaal geen eicel. Zonder eisprong is er geen corpus luteum, en zonder corpus luteum geen progesteron. Het slijmvlies staat dan bloot aan oestrogeen zonder het progesteron dat de groei normaal begrenst, waardoor het opbouwt en zich onvoorspelbaar afstoot. Daarom kan dezelfde vrouw een lichte menstruatie hebben, twee weken later weer een, daarna tien weken niets en vervolgens een zeer hevige bloeding.

De NICE-richtlijn NG23 maakt dit patroon het diagnostische criterium. Bij een gezonde vrouw van 45 jaar of ouder wordt de overgang zonder laboratoriumonderzoek vastgesteld wanneer recent begonnen opvliegers samengaan met een verandering van de menstruatiecyclus. De menopauze wordt vastgesteld wanneer er minstens 12 maanden geen menstruatie is geweest en geen hormonale anticonceptie wordt gebruikt. In beide gevallen is geen bloedonderzoek nodig.

Een veranderende cyclus, stap voor stap:

Het in onderzoek gebruikte indelingssysteem is STRAW+10, in 2012 bijgewerkt. Het beschrijft bloedingscriteria in plaats van symptomen, wat het bruikbaar maakt als kaart wanneer je cyclus niet meer voorspelbaar is.

Twee details in die tabel worden makkelijk gemist. Het verschil van zeven dagen moet aanhouden, dus binnen ongeveer tien cycli terugkomen, en niet één uitzonderlijke maand zijn. En de 60 dagen van de late overgangsfase tellen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, niet vanaf het moment dat je merkt dat er tijd voorbij is.

De duur is echt wisselend. Een analyse van het SWAN-cohort uit 2017 volgde vrouwen met dagelijkse menstruatiekalenders en vond een mediane duur van de overgang van ongeveer 4,4 jaar bij de vrouwen die er het laatst aan begonnen tot ongeveer 8,6 jaar bij de vrouwen die er het vroegst aan begonnen. Een vroege start betekende een langere overgang, en roken hing samen met zowel een eerdere start als een kortere duur.

Onregelmatige menstruatie in de overgang: wat normaal is:

Het NHS beschrijft een typische cyclus van 21 tot 35 dagen. Dat is een gemiddelde in de bevolking, en de overgang rekt dat bewust op. Deze patronen komen vaak voor en vragen op zichzelf geen onderzoek:

• Cycli die van maand tot maand een week of meer verschillen.
• Een overgeslagen menstruatie, gevolgd door een die ongeveer op tijd komt.
• Heviger of juist lichter bloedverlies dan je gewend bent.
• Menstruatiepijn die in hevigheid verandert, of krampen die eerder beginnen.
• Bloedverlies dat een of twee dagen langer duurt dan normaal.
• Opvliegers, nachtelijk zweten, slecht slapen of stemmingswisselingen samen met de cyclusveranderingen.

De nuttige vraag is niet of je menstruatie regelmatig is. De vraag is of het patroon is veranderd ten opzichte van je eigen uitgangspunt en of er tegelijk iets anders gebeurt. Een vrouw wier cyclus altijd 32 dagen was en nu soms 24 is, laat hetzelfde proces zien als een vrouw wier cyclus 28 dagen was en nu 38.

Onregelmatige menstruatie in de overgang: waarschuwingssignalen:

Sommige bloedingspatronen worden niet door de overgang verklaard en moeten worden onderzocht. Het onderscheid ligt niet tussen licht en hevig, maar tussen bloedverlies dat past bij de verwachte variatie en bloedverlies dat wijst op een structurele oorzaak, een hormonale oorzaak buiten de overgang of, zelden, kanker.

Elk vaginaal bloedverlies na 12 maanden zonder menstruatie is postmenopauzaal bloedverlies. De NICE-richtlijn NG12 adviseert een verwijzing via het kankerpad bij verdenking van endometriumkanker voor iedereen van 55 jaar of ouder met onverklaard postmenopauzaal bloedverlies dat niet aan hormoontherapie kan worden toegeschreven, en adviseert dezelfde verwijzing te overwegen onder de 55. Dit is geen symptoom om af te wachten.

Het NHS noemt deze redenen om naar de huisarts te gaan: bloedverlies tussen menstruaties, bloedverlies tijdens of na seks, menstruaties van meer dan zeven dagen, elke een tot twee uur een maandverband of tampon moeten vervangen, twee producten tegelijk nodig hebben, stolsels groter dan ongeveer 2,5 cm en bloedverlies dat door kleding of beddengoed heen gaat. De NHS-pagina over baarmoederkanker voegt toe: verandering van vaginale afscheiding, pijn in de onderrug of het bekken en pijn tijdens seks.

Waarom het patroon verandert, en wat het niet is:

Anovulatoire cycli verklaren het grootste deel van de variatie, maar zijn niet de enige oorzaak. Myomen, adenomyose, endometriumpoliepen en schildklieraandoeningen komen in dezelfde decennia vaker voor, en elk kan hevig of onregelmatig bloedverlies geven dat niets met dalend oestrogeen te maken heeft. Ook grote gewichtsveranderingen, ernstige stress en sommige anticonceptiemiddelen veranderen het bloedverlies. Zelden is hevig of onregelmatig bloedverlies het eerste teken van endometriumkanker; daarom wordt aanhoudend bloedverlies tussen menstruaties onderzocht in plaats van aan hormonen toegeschreven.

Het is ook goed om te weten wat de overgang niet is. Je stelt hem niet vast met een laag oestradiol en sluit hem niet uit met een normaal oestradiol. Hormoonspiegels schommelen in deze periode sterk van week tot week, dus één uitslag zegt weinig over de fase waarin je zit.

Welk onderzoek nuttig is:

De NICE-richtlijn NG23 raadt af om anti-Müllers hormoon, inhibine A of B, oestradiol, het aantal antrale follikels of het ovariale volume te gebruiken om de overgang of menopauze bij vrouwen van 45 jaar en ouder vast te stellen. Ook raadt de richtlijn FSH af om de menopauze vast te stellen bij gebruik van gecombineerde oestrogeen-progestageenanticonceptie of hooggedoseerd progestageen, omdat die behandelingen de uitslag onderdrukken. FSH wordt alleen overwogen om de menopauze te bevestigen tussen 40 en 45 jaar bij klachten waaronder een cyclusverandering, of onder de 40 bij verdenking op voortijdige ovariële insufficiëntie.

Bij hevig bloedverlies adviseert NICE NG88 een volledig bloedbeeld bij elke vrouw, parallel aan de behandeling, omdat chronisch bloedverlies ijzergebreksanemie veroorzaakt. De richtlijn raadt af om vrouwelijke hormonen te bepalen bij hevig menstruaal bloedverlies en om schildklierfunctie te bepalen zonder andere tekenen van schildklierziekte.

Onderzoek van de baarmoeder hangt af van de voorgeschiedenis. Echografie en ambulante hysteroscopie zijn beide eerstelijnsopties, en de keuze hangt af van of de voorgeschiedenis wijst op poliepen, submukeuze myomen of endometriumpathologie. NICE NG88 adviseert een endometriumbiopsie tijdens hysteroscopie te overwegen bij vrouwen met een hoger risico op endometriumpathologie, waaronder vrouwen met aanhoudend bloedverlies tussen menstruaties of aanhoudend onregelmatig bloedverlies.

Behandeling bij hevig of onvoorspelbaar bloedverlies:

De behandeling hangt af van de oorzaak, of anticonceptie gewenst is en of vruchtbaarheid belangrijk is. NICE NG88 adviseert het levonorgestrel-afgevende intra-uteriene systeem (LNG-IUS) te overwegen als eerste behandeling van hevig menstruaal bloedverlies wanneer geen pathologie wordt gevonden, myomen kleiner zijn dan 3 cm of adenomyose wordt vermoed of vastgesteld. De richtlijn adviseert uit te leggen dat het bloedingspatroon in de eerste cycli kan veranderen en dat minstens zes cycli nodig kunnen zijn om het volledige effect te zien.

Bij onregelmatig bloedverlies in de overgang zonder hevig verlies kunnen de combinatiepil of een progestageen de cyclus voorspelbaar maken, en de combinatiepil biedt ook anticonceptie. De overgang is geen onvruchtbaarheid: in sommige cycli vindt nog een eisprong plaats en zwangerschap blijft mogelijk tot de menopauze is bevestigd. Dat is nog een reden om een overgeslagen menstruatie na je 40e te laten checken in plaats van ervan uit te gaan.

Bloedverlies bij hormoontherapie is een aparte vraag:

Zodra systemische hormoontherapie begint, veranderen de regels. NICE NG23 legt uit dat vaginaal bloedverlies een veelvoorkomende bijwerking is in de eerste zes maanden van systemische hormoontherapie en binnen drie maanden na een wijziging van dosis of preparaat. De richtlijn adviseert snel medische hulp te zoeken bij ongepland bloedverlies buiten die periodes. De richtlijn merkt ook op dat het bewijs over ongepland bloedverlies tijdens hormoontherapie beperkt is en verwijst naar de richtlijn van de British Menopause Society hierover.

In de praktijk betekent dit dat doorbraakbloeding kort na het starten of aanpassen van hormoontherapie meestal te verwachten is, terwijl bloedverlies dat later begint, heviger wordt of na de verwachte periode aanhoudt, wordt beoordeeld. Ga er niet van uit dat de dosis nog moet inregelen.

Een overzicht dat je huisarts helpt:

Een korte schriftelijke notitie is nuttiger dan je geheugen. Noteer de eerste dag van elke menstruatie, hoeveel dagen het bloedverlies duurt, hoe hevig het is vergeleken met je normale patroon, of er stolsels zijn en of er bloedverlies is tussen menstruaties of na seks. Noteer de data waarop je bent begonnen met of iets hebt veranderd aan hormoontherapie of anticonceptie, want de verwachte bloedingsperiodes hangen daarvan af. Een app op je telefoon of een papieren agenda werkt allebei. Drie maanden data maken van een vaag verhaal een patroon waar een arts iets mee kan.

Wanneer naar de huisarts:

• Elk vaginaal bloedverlies na 12 maanden zonder menstruatie, ook een kleine hoeveelheid of een enkele keer.
• Bloedverlies tussen menstruaties, na seks of veranderde afscheiding.
• Menstruaties van meer dan zeven dagen, of maandverband en tampons die elke een tot twee uur doorweekt zijn.
• Stolsels groter dan ongeveer 2,5 cm, of bloedverlies dat door kleding of beddengoed heen gaat.
• Ongepland bloedverlies bij hormoontherapie na de eerste zes maanden, of meer dan drie maanden na een wijziging van dosis of preparaat.
• Bekkenpijn, pijn tijdens seks of een nieuw gevoel van druk of zwelling in de onderbuik.
• Menstruaties die stopten door anticonceptie of behandeling, gevolgd door nieuw bloedverlies.
• Duizeligheid, kortademigheid of ongewone vermoeidheid bij hevige menstruaties, wat op bloedarmoede kan wijzen.