Terapia hormonal na menopausa: tipos e como escolher

A terapêutica hormonal da menopausa (HRT) não é um produto único, mas uma família de tratamentos que diferem no tipo de hormona, na via de administração e no regime. A escolha certa depende de várias coisas: se ainda tens útero, quais os sintomas que mais te incomodam, os teus riscos de saúde e as tuas preferências. A conclusão: não existe uma fórmula única que sirva a todas, mas quase certamente existe uma opção que te serve, e a decisão pertence a ti e ao teu clínico em conjunto, não ao que se ouve dizer.

Porque é que um regime serve uma mulher e não outra:

Duas mulheres podem ter a mesma idade, na mesma fase, com os mesmos sintomas, e ainda assim acabar com prescrições diferentes. Isso não é confusão de quem prescreve. Reflete quanta variação individual existe por baixo do mesmo rótulo.

A mesma dose não produz os mesmos níveis em todas. Quanto é absorvido, com que rapidez o fígado a elimina e quão sensíveis são os teus tecidos variam. Qual o sintoma que mais te incomoda também conta: um regime escolhido para suores noturnos pode não ser o escolhido para secura vaginal, e os dois são tratados de forma diferente. O que consegues tolerar também conta. Uma forma que se adapta à pele, à rotina e à memória de uma mulher pode ser um incómodo diário para outra.

Também ajuda saber que partes disto estão assentes e quais ainda são discutidas. Que o estrogénio alivia os sintomas acima referidos, e que uma mulher com útero precisa de um progestagénio a acompanhar, não está em causa. O que ainda se debate é quanta importância dar a pequenas diferenças entre produtos, e como emparelhar um progestagénio específico com uma mulher específica. São decisões de julgamento, e os bons clínicos tomam-nas contigo, não por ti.

Como funciona a HRT?

A terapêutica hormonal substitui as hormonas que caem na menopausa, para aliviar sintomas como afrontamentos, suores noturnos, secura vaginal e perturbação do sono. O estrogénio é o componente que trata a maioria dos sintomas. As mulheres que ainda têm útero devem também tomar um progestagénio, que protege o revestimento uterino e previne o cancro do endométrio, enquanto as mulheres sem útero podem usar estrogénio isolado.

Que formulação de estrogénio é a certa para ti?

• Oral, em comprimidos: conveniente e bem estudada, mas com um risco ligeiramente maior de coágulos; as doses padrão são 1-2 mg de estradiol ou 0,625 mg de estrogénio equino conjugado
• Transdérmico, em penso, gel ou spray: o estrogénio é absorvido através da pele e contorna o metabolismo hepático de primeira passagem, o que significa menor risco de coágulos; é preferido para mulheres com enxaqueca, um índice de massa corporal acima de 30, ou fatores de risco de coágulos
• Vaginal, em creme, comprimido ou anel: absorção sistémica mínima, usado para a síndrome geniturinária da menopausa, não para afrontamentos

Não escolhemos entre oral e transdérmico pela eficácia, mas pelo perfil de risco e pela tolerância. O estrogénio vaginal não deve ser confundido com as formas sistémicas: atua localmente e não se destina a tratar afrontamentos.

O que "bioidêntico" significa e não significa:

A palavra bioidêntico é usada livremente na publicidade, e vale a pena saber exatamente o que descreve. Significa que a molécula da hormona é igual à que o corpo produz. É uma afirmação sobre a estrutura, não sobre a segurança, a qualidade ou a potência.

Essa distinção é importante, porque a palavra é muitas vezes lida como a promessa de que um produto é mais suave ou mais natural. A estrutura, por si só, não te diz como o produto foi testado, quão fiável é a sua absorção, nem se o que está no frasco corresponde ao que está no rótulo. Por isso, a pergunta útil não é se um produto é bioidêntico, mas se o que tens à frente foi testado e regulado.

Um pequeno conjunto de perguntas corta o marketing:

• É este o mesmo produto que foi testado, ou uma versão feita à medida para mim?
• É regulado como medicamento, ou vendido como suplemento?
• Qual é a dose, e como foi decidida?
• Já foi usado em mulheres na minha situação?

Tens o direito de fazer estas perguntas antes de concordar com seja o que for, e quem prescreve e acolhe bem as perguntas dá um bom sinal. Nada disto significa que os produtos que já conheces sejam a única escolha sensata, nem que a palavra bioidêntico não tenha sentido. Significa que a palavra, sozinha, não chega para tomar uma decisão.

Progestagénio, para mulheres com útero:

• A progesterona micronizada (Prometrium, Utrogestan) é bioidêntica e tem muitas vezes um melhor perfil para o sono e o humor; toma-se à noite
• Os progestagénios sintéticos (AMP, noretisterona, didrogesterona) são eficazes, mas podem ter mais efeitos secundários metabólicos e de humor
• O DIU Mirena (levonorgestrel) liberta progestagénio localmente, diretamente no útero, e adequa-se a mulheres que não toleram progestagénios sistémicos

Este componente não é opcional para as mulheres com útero: sem ele, o estrogénio estimula o revestimento uterino sem controlo e aumenta o risco de cancro do endométrio. Se fizeste histerectomia, o progestagénio já não é necessário.

Como se escolhe o lado do progestagénio:

Para uma mulher com útero, o progestagénio não é um extra opcional, por isso vale a pena escolhê-lo bem. As opções já descritas têm pontos fortes e desvantagens diferentes, e a certa depende do resto do quadro.

A forma bioidêntica é muitas vezes escolhida quando o sono e o humor fazem parte do quadro, e como se toma à noite pode servir também como parte da rotina de deitar. Os progestagénios sintéticos são eficazes e bem estabelecidos, e servem mulheres que não se dão bem com o bioidêntico. A opção intrauterina liberta a hormona localmente, o que a torna uma boa resposta para mulheres que não toleram de todo um progestagénio sistémico.

Se ainda tens períodos, o regime será sequencial, e o progestagénio vai moldar como são esses sangramentos. Se já passaste o último período e estás num regime combinado contínuo, o objetivo habitual é não haver sangramento nenhum. De qualquer forma, pergunta que padrão esperar com o regime que te for dado, e que alterações devem ser avaliadas em vez de deixadas a passar. Saber isso com antecedência poupa muita preocupação mais tarde.

Regimes:

• Um regime sequencial significa estrogénio diário mais progestagénio durante 12-14 dias de cada mês, e é usado por mulheres que ainda menstruam
• Um regime combinado contínuo significa estrogénio e progestagénio diários, é usado por mulheres na pós-menopausa e habitualmente não provoca sangramento
• A tibolona é um esteroide sintético com atividade estrogénica, progestagénica e androgénica, usado em alguns países

Passar de um regime para outro é comum: as mulheres que completam a transição mudam frequentemente do sequencial para o combinado contínuo. O objetivo é encontrar o esquema que controla os sintomas com o mínimo de perturbação.

Adaptação, e o que fazer quanto aos efeitos secundários:

Começar terapêutica hormonal não é como começar um antibiótico, em que o efeito é rápido e o tratamento tem duração fixa. É mais como afinar um instrumento. Alguns efeitos atenuam-se à medida que o corpo se adapta. Outros são sinal de que a via ou o progestagénio devem mudar, e não de que a terapêutica hormonal é errada para ti.

A forma de distinguir os dois é escrever as coisas. Mantém uma nota curta dos teus sintomas e de quaisquer efeitos secundários, com datas. As mulheres que chegam a uma revisão com umas linhas escritas aproveitam muito mais a consulta do que as que chegam com uma impressão geral, porque é o padrão ao longo das semanas que mostra se algo está a assentar ou não.

Vale a pena falar dos pequenos problemas práticos em vez de viver com eles. Um penso que não fica colado, um gel que é complicado de aplicar, um spray que é fácil de esquecer: tudo isto são razões para falar de outra forma dentro da mesma via, não razões para abandonar o tratamento. E se estás a pensar parar, pergunta qual é a melhor forma de o fazer em vez de simplesmente interromper. Uma revisão é o local natural para levantar tudo isto, e vale a pena perguntar quando é a tua.

O que deves discutir com o teu médico sobre a HRT?

As orientações, incluindo a NICE NG23, recomendam uma decisão personalizada após uma discussão dos benefícios e riscos. Perguntas úteis a fazer: ainda tenho o meu útero? Os meus sintomas são sobretudo vaginais ou também gerais? Tenho enxaqueca, tensão arterial alta, um índice de massa corporal elevado ou história de coágulos? Se tiveres fatores de risco vascular, a via transdérmica é muitas vezes a primeira escolha, e a escolha do progestagénio depende da tolerância, do sono e do humor, e é por isso que existem várias opções.

Raramente há uma primeira escolha errada, mas há sempre uma escolha que precisa de ajustes ao longo do tempo. Mantém uma nota dos teus sintomas e de quaisquer efeitos secundários, e revê o regime com o teu clínico após alguns meses, porque as tuas necessidades podem mudar.

Perguntas que vale a pena ver respondidas antes de começares:

A consulta onde se decide a terapêutica hormonal é um bom sítio para seres direta. Estas são as perguntas que tornam os próximos meses mais fáceis, seja qual for o regime com que ficares.

• Que hormona estou a tomar, e o que faz cada componente?
• O que deve este regime mudar em mim, e o que não se deve esperar que mude?
• Que efeitos secundários são suficientemente comuns para eu os esperar, e quais significam que devo ligar-te?
• Como sabemos se está a funcionar, e quando o revemos?
• O que acontece se me esquecer de uma dose, ou se falhar um ou dois dias?
• Preciso de mudar alguma coisa nos outros medicamentos que tomo?
• Que opções tenho se esta não me servir?

Também ajuda dizer o que queres realmente do tratamento. Se o objetivo é dormir sem interrupções em vez de menos afrontamentos, isso muda a opção que se experimenta primeiro. Um clínico só pode apontar para um alvo que descreveste, e dizer o teu com clareza não é ser exigente. É dar-lhe a informação de que precisa.

Em resumo:

A HRT existe em diferentes estrogénios, diferentes progestagénios e diferentes regimes, e a combinação certa depende de ti. As mulheres com útero precisam de progestagénio para proteger o revestimento uterino, e as formas transdérmicas têm um risco de coágulos menor do que as orais. Fala abertamente com o teu clínico sobre sintomas, riscos e preferências, porque a escolha é feita em conjunto e um regime bem ajustado pode ser alterado em qualquer altura.