O que é a perimenopausa?

A perimenopausa marca o período de transição para a menopausa — normalmente uma janela de vários anos em que os ovários mudam gradualmente o seu ritmo e o corpo se adapta a níveis hormonais em mudança. É uma fase completamente natural da vida, não uma condição médica. Isso não significa que os sintomas devam ser suportados em silêncio: compreender o que está a acontecer é o primeiro passo para atravessar bem esta fase.

O que acontece no corpo:

Os ovários começam a produzir estrogénio e progesterona em quantidades mais flutuantes. São essas flutuações — e não necessariamente níveis em descida — que estão na origem da maioria dos sintomas. O estrogénio não afeta apenas a reprodução: tem recetores por todo o corpo, incluindo no cérebro (onde ajuda a regular o "termóstato" interno), nos ossos, no coração, na pele e nos tecidos vaginais. É por isso que os sintomas podem ser tão variados — de um ciclo irregular a afrontamentos, sono agitado, alterações de humor ou secura vaginal. E como os níveis hormonais sobem e descem de forma imprevisível, é normal que semanas boas alternem com semanas mais difíceis.

O que o ovário está a fazer durante a transição:

A menopausa é muitas vezes descrita como os ovários a ficarem sem óvulos, e os detalhes explicam porque é que esta fase se comporta como se comporta. Todas as raparigas nascem com a sua reserva de óvulos para toda a vida, cada um dentro de um saco chamado folículo, e essa reserva nunca se renova: ciclo após ciclo, é recrutado um pequeno grupo, habitualmente um liberta o seu óvulo e os restantes perdem-se. Assim, os períodos consomem folículos de forma permanente, e por volta dos quarenta a reserva é pequena e a resposta do ovário às instruções do cérebro tornou-se irregular.

Essas instruções são um ciclo entre o cérebro e o ovário:

• O hipotálamo liberta um impulso de uma hormona sinalizadora
• A hipófise responde com a hormona folículo-estimulante (FSH)
• Os ovários fazem crescer folículos, que produzem estrogénio e, após a ovulação, progesterona

O estrogénio viaja então de volta ao cérebro e acalma esse impulso. Enquanto os folículos respondem bem, o feedback mantém a FSH sob controlo; quando respondem menos, ele enfraquece e a FSH sobe — um termóstato com um sensor avariado. É por isso que o quadro hormonal é tão instável: a FSH pode estar alta numa semana e sem nada de especial na seguinte.

A progesterona comporta-se de forma diferente, porque é produzida sobretudo pela estrutura que fica depois de um óvulo ser libertado. Um ciclo sem ovulação produz, por isso, muito pouca progesterona, o que significa ciclos em que o estrogénio chega sem progesterona suficiente para o equilibrar. É uma das razões pelas quais o sangramento se torna mais intenso ou menos previsível, e parte da razão pela qual o sono e o humor oscilam.

Porque é que os ciclos encurtam, depois se espaçam, depois faltam:

A mudança no sangramento não é aleatória; decorre daquilo que os folículos estão a fazer.

• Os ciclos mais curtos costumam vir primeiro. À medida que a reserva diminui, a FSH sobe mais cedo, e os folículos que ainda respondem são impulsionados com mais força e amadurecem mais depressa. A primeira metade do ciclo encurta, por isso os períodos chegam mais próximos uns dos outros. A ovulação normalmente continua a acontecer, por isso a gravidez continua a ser possível.
• Depois os ciclos começam a variar. Em alguns meses um folículo assume a liderança; noutros, nenhum. Um ciclo sem ovulação não tem subida de progesterona nem um sinal claro para libertar o revestimento na altura certa, por isso pode durar muito, chegar cedo ou produzir um sangramento desconhecido.
• Depois os ciclos falham, às vezes seguidos de um ciclo com um aspeto perfeitamente normal, às vezes de vários imprevisíveis.
• Por fim a ovulação para, e os períodos param com ela.

O terceiro passo é o que apanha as mulheres desprevenidas. Um ciclo normal depois de um intervalo longo não é prova de que a transição reverteu; é prova de que um folículo respondeu nesse mês — e é por isso que contar para a frente a partir do último período deixa de ser uma forma útil de te situares.

Porque é que não há uma linha constante daqui até à menopausa:

Não existe uma progressão fiável de ligeiramente irregular, para mais irregular, para terminado. Em algumas mulheres os sintomas surgem antes de os períodos mudarem de todo; noutras, o ciclo muda muito antes de qualquer outra coisa. Podes ter uma fase intensa, depois meses que parecem totalmente normais, e depois outra fase difícil.

Isso decorre do que está a acontecer: o corpo está a responder à flutuação, não a um nível em descida constante. Um mês bom não é prova de que a transição acabou, e um mês difícil não é prova de que está a piorar de forma permanente. Explica porque é que não consegues prever o teu próprio corpo, e porque é que isso não é uma falha de atenção.

Perimenopausa, menopausa, pós-menopausa — qual é a diferença:

Os termos são muitas vezes usados como sinónimos, mas significam coisas concretas:

• Perimenopausa é o período de transição antes do teu último período, em que os ciclos se tornam irregulares e os sintomas podem aparecer. Pode durar vários anos.
• Menopausa não é um período, mas um momento: é atingida após 12 meses consecutivos sem período e é confirmada à posteriori.
• Pós-menopausa refere-se a tudo o que vem depois desse momento, para o resto da vida.

Por outras palavras, os médicos só te consideram "na menopausa" depois desses 12 meses; até lá estás na perimenopausa, mesmo que já tenhas passado meses sem período.

Quando pode começar:

Embora a idade média de entrada na perimenopausa seja por volta dos 45 anos, pode começar já aos 30 e poucos. Não há uma idade "certa" nem "errada". A idade da tua transição tende a assemelhar-se à da tua mãe ou da tua irmã, e fumar ou certos tratamentos médicos podem antecipá-la. Se os teus períodos pararem completamente antes dos 40 anos, isso é diferente de uma perimenopausa típica e vale a pena falar com um médico.

Quanto tempo dura:

A transição completa dura em média 4-7 anos, mas em algumas mulheres pode prolongar-se por uma década ou mais. Cada experiência é única, e os sintomas não seguem o mesmo calendário para todas: algumas mulheres têm afrontamentos apenas durante alguns anos, enquanto outras os sentem bem depois do último período.

Dados-chave da investigação:

Alguns números úteis, de estudos grandes com seguimentos longos:

• O estudo SWAN (Study of Women's Health Across the Nation), um estudo longitudinal multicêntrico com mais de 3.300 mulheres, verificou que a idade mediana no último período menstrual é de 52,5 anos. As mulheres negras e hispânicas fazem a transição aproximadamente 2 anos mais cedo, em média.
• Freeman et al. (2011), publicado na revista Menopause (n=429, seguimento de 14 anos): a duração mediana da irregularidade do sangramento menstrual antes do último período menstrual (FMP) é de aproximadamente 5 anos.
• Para além da mudança do ciclo: os sintomas vasomotores (afrontamentos/suores noturnos) afetam até 80% das mulheres na perimenopausa na coorte do SWAN, com as mulheres negras a terem tanto um início mais precoce como maior gravidade.

A conclusão prática destes dados: uma transição longa e sintomas intensos são mais comuns do que se pensava — não são sinal de que algo está errado contigo.

Sintomas típicos para além do ciclo:

Um ciclo irregular é habitualmente o primeiro sinal, mas está longe de ser o único. À medida que o estrogénio flutua, podes também notar:

• Afrontamentos e suores noturnos
• Problemas de sono, mesmo sem afrontamentos
• Alterações de humor, irritabilidade ou ansiedade
• Nevoeiro mental e dificuldade de concentração
• Secura ou desconforto vaginal
• Fadiga, dores nas articulações, dores de cabeça ou alterações da libido

Nem todas têm todos estes sintomas, e a combinação e a intensidade variam enormemente de pessoa para pessoa.

Porque é que a perimenopausa não acontece isolada:

A perimenopausa raramente chega sozinha: sobrepõe-se a várias coisas no mesmo corpo e na mesma vida, e cada uma pode amplificar as outras.

Sono. Os suores noturnos e os afrontamentos acordam-te, mas a própria mudança hormonal também — noites entrecortadas são comuns mesmo em mulheres que nunca sentem calor. O sono perdido torna depois pior o humor, a concentração, as dores e a paciência do dia seguinte, e um dia pior torna a noite seguinte mais difícil.

Humor. O estrogénio e a progesterona fazem parte da química que regula os sistemas de humor do cérebro, por isso podem desestabilizar o humor diretamente. Mas esta fase calha também nos anos mais ocupados da vida adulta — pressão no trabalho, filhos, pais que precisam de ajuda, luto. Ambas as coisas podem ser verdade ao mesmo tempo.

Pensamento. Perder palavras, perder o fio à meada, precisar de mais tempo para tarefas familiares: entre os sintomas mais frequentemente relatados da transição. São alterações de eficiência, não perda de capacidade, e não são demência. O sono pobre e a ansiedade agravam-nos.

Osso. O estrogénio ajuda a manter em equilíbrio os dois lados da remodelação óssea — a construção e a degradação. À medida que desaparece, o equilíbrio inclina-se, e a força dos ossos diminui mais depressa do que no início da vida adulta, e é por isso que esta janela importa para o risco de fratura muito mais tarde.

Coração e vasos sanguíneos. O coração e as artérias também respondem ao estrogénio, e o risco cardiovascular nas mulheres sobe ao longo da transição. Estes anos são, por isso, um bom momento para rever a tensão arterial e outros fatores de risco com um clínico.

Podes engravidar durante a perimenopausa?

Sim, podes. Enquanto tiveres períodos — mesmo irregulares — a ovulação continua a ser possível. Se não quiseres engravidar, continua a usar contraceção até 12 meses depois do teu último período, e fala com um médico sobre o que se adequa melhor à tua idade.

Como é diagnosticada:

A perimenopausa é habitualmente diagnosticada a partir dos sintomas e da idade, não a partir de um único teste. Para uma mulher com mais de 45 anos, com um ciclo irregular e sintomas típicos, raramente são necessários exames adicionais. As análises hormonais (como a FSH) podem ser enganadoras nesta fase, porque os níveis flutuam muito de dia para dia. Em contrapartida, se os sintomas começarem ou os períodos pararem antes dos 40 anos, um médico pode recomendar exames para excluir outras causas.

Porque é que a perimenopausa é tão facilmente deixada passar:

A perimenopausa é comum, está bem descrita e continua a ser rotineiramente deixada passar — pelos clínicos e pelas próprias mulheres.

• Não há um teste que confirme. O diagnóstico assenta num padrão ao longo do tempo, por isso só pode ser reconhecido à posteriori. Onde outras condições te dão um resultado a que apontar, esta pede-te que descrevas a tua experiência e que sejas acreditada.
• Os sintomas são banais. Cansaço, humor em baixo, sono entrecortado, esquecimento, dores nas articulações, paciência curta — um trabalho exigente, filhos pequenos ou um luto também produzem isso. Explicá-los pelas circunstâncias não é irrazoável. Simplesmente às vezes está errado.
• A contraceção hormonal esconde a bússola. O ciclo é o guia mais útil para saberes onde estás, e um método hormonal pode suprimi-lo por completo ou tornar o sangramento demasiado leve para ser lido.
• A imagem pública é a de uma mulher mais velha. As idades mais citadas descrevem o último período, não os anos que levam até ele, por isso às mulheres de trinta e quarenta anos diz-se muitas vezes que são demasiado novas.
• O padrão esconde-o. Sintomas que vão e vêm são fáceis de desvalorizar; uma semana boa faz com que as más pareçam uma reação exagerada.

Nada disto torna o diagnóstico pouco fiável. Torna-o dependente de alguém — habitualmente tu — que junta as peças e as diz em voz alta.

O que mais pode parecer perimenopausa:

Como os sintomas são inespecíficos, a resposta honesta é: muita coisa. Isso não é motivo de alarme, apenas motivo para fazer a pergunta em vez de assumir.

A última linha é a importante. Tudo o resto dessa lista pode coexistir com a perimenopausa, e muitas vezes coexiste. Encontrar uma coisa não exclui a outra, e tratar uma não resolve sempre a outra.

O que está estabelecido sobre a perimenopausa, e o que não está:

Ajuda separar o que está bem estabelecido do que continua genuinamente em aberto — as duas coisas misturam-se na maioria das conversas sobre esta fase.

Estabelecido:

• A transição é um processo de anos, não um acontecimento, e começa muito antes do último período
• O ciclo menstrual é o guia mais fiável de que dispões para saber em que ponto estás
• Uma única análise hormonal não pode confirmar nem excluir a perimenopausa, porque os níveis oscilam de uma ocasião para a outra

Ainda em aberto, e vale a pena dizê-lo:

• Porque é que duas mulheres de idade e historial semelhantes têm experiências tão diferentes só é parcialmente compreendido
• Ninguém consegue prever, para uma mulher em particular, quando chegará o último período ou quanto tempo durará a transição; o padrão do ciclo dá pistas, não respostas
• Em cada pessoa é genuinamente difícil separar quanto de uma alteração de humor ou de pensamento é hormonal, quanto é sono perdido e quanto são circunstâncias

Traçar a linha desta forma não é uma maneira de desvalorizar o que se sabe: as partes sólidas são sólidas, e saber que partes continuam em aberto diz-te o que um clínico pode e não pode prometer.

Mitos comuns sobre a perimenopausa, e porque persistem:

• A perimenopausa é uma doença. É uma fase da vida. É tratada como um diagnóstico porque produz sintomas e porque existem tratamentos para esses sintomas — mas ter sintomas não a torna uma doença, e enquadrá-la como tal torna mais difícil vê-la como algo por que se passa.
• És demasiado nova para isto. A idade mais citada é a idade do último período, não a idade em que a transição começa, e as imagens que acompanham a palavra menopausa mostram uma mulher que já a passou.
• É basicamente afrontamentos. Os sintomas de calor são a parte mais visível da história e a mais fácil de publicitar. O sono, o humor, o pensamento, as articulações, a pele e os sintomas urinários constituem grande parte da carga real, e são as partes com menos probabilidade de serem mencionadas.
• Agora é tudo perimenopausa. O erro oposto, e comum assim que tens um nome para o que está a acontecer. Alguns sintomas novos — os padrões de sangramento acima, um humor que continua a afundar-se, perda de peso inexplicada, qualquer coisa súbita e grave — precisam de uma explicação própria.

O que vale a pena registar ao longo da transição — e porquê:

Registar não é uma forma de te autodiagnosticar; nenhum registo consegue fazer isso. O que faz é transformar uma experiência vaga e facilmente desvalorizada em algo suficientemente concreto para agir — para ti e, mais tarde, para um clínico que tem apenas alguns minutos.

• O ciclo, porque é o melhor guia que existe. Não só a data em que um período começa, mas quanto dura, quão abundante é e qualquer coisa invulgar à volta dele — spotting entre períodos, sangramento depois do sexo, sangramento depois de um intervalo.
• O sono, separado de tudo o resto. A que horas acordaste, o que te acordou, como correu o dia seguinte. O sono é muitas vezes a dobradiça entre a parte hormonal e a parte sentida da transição — o sintoma que agrava todos os outros.
• O humor e o pensamento, em traços largos. Não um diário de sentimentos, mas uma nota sobre os dias bons e os dias difíceis: se vem em ondas, se acompanha o teu ciclo ou se é constante.
• As coisas que de outra forma esquecerias na consulta. Dores nas articulações, dores de cabeça, alterações na pele e no cabelo, secura ou desconforto vaginal, sintomas urinários, alterações no desejo — e tudo o que tomas, incluindo o que compraste sem receita.

Uma série curta de notas consistentes vale muito mais do que um longo período de impressões. Duas coisas a evitar: pontuar todos os sintomas todos os dias, o que produz um registo que ninguém consegue ler; e parar durante uma semana boa, quando o contraste com as difíceis é exatamente o padrão que procuras.

Como descrever a perimenopausa numa consulta curta:

A maioria das consultas é curta, e o objetivo é seres compreendida no primeiro minuto em vez de explicares tudo.

• Começa pelo impacto, não pelo rótulo. "Acordo vezes sem conta todas as noites e a partir da tarde já não funciono" diz a um clínico muito mais do que "Acho que estou na perimenopausa". Nomeia o sintoma, há quanto tempo dura e quanto te está a custar no trabalho ou em casa.
• Leva uma página, não um dossier. Uma única folha com o registo do teu ciclo, os teus principais sintomas e como mudaram, o que já experimentaste e o que tomas.
• Sê específica quanto ao padrão. Quando começou, se está a melhorar ou a piorar, se coincide com o teu ciclo, se vem em ondas. O padrão é o mais próximo que existe de evidência nesta fase.
• Diz qual é o sintoma que mais te importa. Numa consulta curta, os sintomas competem pela atenção. Se é o sono que está a destruir a tua vida, diz isso primeiro, ou a conversa pode acabar no sintoma mais fácil de tratar.

Perguntas que vale a pena escrever e levar contigo:

• Poderá haver outra coisa a explicar estes sintomas, e como distinguiríamos?
• Preciso de fazer exames, e, se sim, o que mudaria o resultado?
• Dado o meu historial e as minhas prioridades, o que sugerias que tentássemos primeiro, e quais são os compromissos no meu caso concreto?
• Por que devo voltar, e o que me deve fazer voltar mais cedo?

Se sentires que foste desvalorizada, é razoável perguntar que outra coisa poderia explicar os sintomas, o que faria o clínico mudar de opinião e se uma segunda opinião ou um especialista ajudariam.

Quando falar com um médico:

A perimenopausa não precisa de tratamento se não te incomodar, mas sintomas que afetam o teu sono, o teu trabalho ou as tuas relações merecem uma conversa — existem muitas opções de alívio. Marca também uma consulta se notares sinais que precisam de ser avaliados independentemente da idade: sangramento entre períodos, sangramento muito abundante ou prolongado, ou sangramento depois de um intervalo longo.

O que podes fazer:

• Regista os teus sintomas (com esta app!) para identificares padrões
• Leva um registo simples dos teus sintomas e do ciclo à consulta — torna a conversa mais concreta
• Fala abertamente com o teu médico — muitos podem ajudar, mas precisam de saber como te sentes
• Não te compares com a experiência das outras — a variação é enorme e normal