Контрацепция в перименопаузе по-прежнему нужна: беременность возможна вплоть до менопаузы, даже если цикл стал непредсказуемым. Фертильность снижается с возрастом, но овуляция может произойти в любом цикле, а пропущенная менструация не доказывает, что вы больше не способны забеременеть. Ниже — какие методы подходят на этом этапе, почему таблетки скрывают последнюю естественную менструацию и когда действительно можно прекратить контрацепцию.
Что перименопауза значит для фертильности:
Перименопауза длится от первого изменения длины цикла до 12 месяцев после последней менструации. Сама менопауза — это тот момент, спустя 12 месяцев, и её диагностируют ретроспективно. NICE NG23 использует то же определение: отсутствие менструации не менее 12 месяцев у человека, не использующего гормональную контрацепцию.
Гормоны снижаются не по прямой. Эстроген колеблется, иногда выше, чем в тридцать лет, а прогестерон падает первым. Поэтому циклы укорачиваются, удлиняются, удваиваются или пропадают. Поэтому в один и тот же месяц возможны и обильная менструация, и прилив жара.
Можно ли забеременеть в перименопаузе?
Да. Овуляция становится реже и гораздо менее предсказуемой, но не прекращается в назначенный день. Во многих циклах после сорока пяти лет яйцеклетка не выходит вовсе; проблема в том, что снаружи этого не увидеть. Зачатие редко после 45 лет и очень редко после 50, но «редко» не значит «никогда», и поскольку через этот возраст проходит много женщин, беременности в этой группе всё ещё случаются.
Возраст влияет и на саму беременность. Выше риск выкидыша, хромосомных нарушений и таких осложнений, как преэклампсия и гестационный диабет. При любой вероятности беременности сделайте тест, а не ждите менструацию, которая может не прийти.
Почему риск легко недооценить:
Три вещи мешают решению. Первая — промежутки: когда менструация приходит раз в два-три месяца, кажется, что система выключилась. Это не так. Вторая — кровотечение при гормональной контрацепции: это кровотечение отмены из-за недели без гормонов, а не менструация, и о яичниках оно ничего не говорит. Третья — совпадение симптомов: приливы, плохой сон и перепады настроения возможны, пока овуляция продолжается, поэтому симптомы не доказывают бесплодие.
Какие методы подходят на этом этапе:
Единственно верного ответа нет. Выбор зависит от давления, риска тромбоза, курения, мигрени с аурой и желания облегчить симптомы.
| Метод | Подходит в перименопаузе | На что смотреть |
|---|---|---|
| Комбинированные таблетки | Предсказуемые кровотечения и возможное облегчение приливов | Не при мигрени с аурой, курении после 35 лет, неконтролируемом давлении или тромбозе в прошлом; после 50 обычно избегают |
| Только гестагенные методы | Хороши, когда эстроген проблематичен; гормональная спираль защищает и эндометрий, если добавить эстроген | Нерегулярные кровотечения вначале; инъекция может снижать плотность костей |
| Медная спираль, презервативы, стерилизация | Без гормонов и без взаимодействия с гормональной терапией | Медь может усиливать менструации; презерватив зависит от правильного использования |
Долгодействующие методы — спираль, имплант, инъекция — важнее в этом возрасте, потому что не зависят от ежедневной таблетки. Когда цикл хаотичен, а память уже не та, такая надёжность многого стоит.
Таблетки скрывают последнюю менструацию:
Кровотечение отмены на комбинированных таблетках показывает, что таблетки работали. О яичниках оно не говорит ничего. NICE NG23 прямо указывает: не следует использовать анализ крови на ФСГ для определения менопаузы у тех, кто применяет комбинированную эстроген-гестагенную контрацепцию или гестаген в высокой дозе. ФСГ растёт, когда яичники истощаются, а гормональная контрацепция его подавляет, поэтому результат нечитаем.
Чтобы понять, где вы находитесь, нужен план, а не анализ крови. Либо перейти на метод без гормонов, например медную спираль, и наблюдать собственные кровотечения, либо отменить гормональный метод и временно использовать презервативы. Без гормонов ФСГ можно измерить, если картина остаётся неясной. NICE не рекомендует его на таблетках именно поэтому.
Гормональная терапия — не контрацепция:
Заместительная гормональная терапия даёт эстроген в дозе, рассчитанной на симптомы, а не на подавление овуляции. Комбинированный пластырь или таблетка не предотвращают беременность. Это частое и дорогое заблуждение: если нужны облегчение симптомов и защита от беременности, нужно и то, и другое.
Их можно сочетать. Гормональная спираль — зарегистрированное контрацептивное средство, и она защищает эндометрий, поэтому эстроген можно добавить как терапию без отдельного гестагена. Для женщины около пятидесяти с обильными менструациями и приливами это часто самое простое решение.
Когда можно прекратить контрацепцию?
Руководство FSRH по контрацепции после 40 лет даёт три практических правила. В 55 лет можно прекратить, потому что беременность после этого возраста не считается возможной. После 50 — через 12 месяцев без кровотечений. До 50 — через 24 месяца без кровотечений.
Счёт работает только для собственных кровотечений. Кровотечения на таблетках, пластыре, кольце или гормональной спирали не считаются, потому что их вызывают принимаемые гормоны. Сначала отмените гормональный метод, временно используйте другой, и только потом начинайте считать. Если спираль пора удалять в этот период, удаление и график менопаузы можно спланировать вместе.
Риски, которые меняются после 40:
Риск тромбоза растёт с возрастом, а эстроген в комбинированных таблетках его повышает. Курение, высокий индекс массы тела, неконтролируемое давление и мигрень с аурой поднимают его ещё выше; британские рекомендации считают мигрень с аурой и курение после 35 лет причинами полностью избегать комбинированной гормональной контрацепции. Гестагенные методы и спирали этот риск обходят.
Два меньших пункта легко упустить. Контрацептивная инъекция может снижать плотность костей, что важнее, когда собственный эстроген падает, поэтому её обычно пересматривают, а не продолжают бесконечно. А препараты, индуцирующие ферменты, включая карбамазепин, фенитоин, рифампицин и зверобой, снижают эффективность комбинированных таблеток, мини-пили и импланта, но не медной спирали и не инъекции.
Практический план после 45 лет:
1. Пересматривайте метод раз в год после 40 лет, как рекомендует FSRH.
2. Без симптомов и новых факторов риска до 50 лет продолжать комбинированные таблетки разумно.
3. Около 50 обсудите переход на метод, при котором видны собственные кровотечения, например медную спираль или презервативы.
4. Если отменяете комбинированные таблетки, первые семь дней используйте презервативы.
5. После незащищённого секса экстренная контрацепция работает и после 40: медная спираль наиболее эффективна и её можно установить в течение пяти дней.
6. После 12 месяцев без кровотечений после 50 или 24 месяцев до 50, без гормональной контрацепции, можно прекратить окончательно.
Когда обратиться к врачу:
- Возможна беременность или тест положительный в любом возрасте после 45
- Любое кровотечение после 12 месяцев без менструаций
- Кровотечение между менструациями, после секса или значительно обильнее прежнего
- Мигрень с аурой, высокое давление, перенесённый тромбоз или курение после 35 лет: метод нужно пересмотреть
- Хотите прекратить контрацепцию или начать гормональную терапию и не знаете, в какой последовательности
- Симптомы менопаузы беспокоят, хотя вы используете гормональную контрацепцию