Что такое перименопауза?

Перименопауза — это переходный период к менопаузе, обычно окно в несколько лет, в течение которого яичники постепенно меняют свой ритм, а организм приспосабливается к колебаниям уровня гормонов. Это совершенно естественный этап жизни, а не заболевание. Но это не значит, что симптомы нужно терпеть молча: понимание того, что происходит, — первый шаг к тому, чтобы пройти этот этап хорошо.

Что происходит в организме:

Яичники начинают вырабатывать эстроген и прогестерон в более изменчивых количествах. Именно эти колебания — а не обязательно снижающиеся уровни — отвечают за большинство симптомов. Эстроген влияет не только на репродукцию: его рецепторы есть по всему организму, включая мозг (где он помогает регулировать внутренний «термостат»), кости, сердце, кожу и ткани влагалища. Поэтому симптомы могут быть такими разными — от нерегулярного цикла до приливов, беспокойного сна, изменений настроения или сухости влагалища. А поскольку уровень гормонов поднимается и падает непредсказуемо, нормально, когда хорошие недели чередуются с более трудными.

Что делают яичники во время перехода:

Менопаузу часто описывают как истощение запаса яйцеклеток в яичниках, и детали объясняют, почему этот этап ведёт себя именно так. Каждая девочка рождается с пожизненным запасом яйцеклеток, каждая из которых находится в мешочке, называемом фолликулом, и этот запас никогда не возобновляется: цикл за циклом набирается небольшая группа, обычно одна высвобождает яйцеклетку, а остальные теряются. Так менструации безвозвратно расходуют фолликулы, и к сорока годам запас становится небольшим, а реакция яичника на команды мозга — неравномерной.

Эти команды представляют собой петлю между мозгом и яичником:

• Гипоталамус высвобождает импульс сигнального гормона
• Гипофиз отвечает фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ)
• Яичники растят фолликулы, которые вырабатывают эстроген и, после овуляции, прогестерон

Затем эстроген возвращается к мозгу и приглушает этот импульс. Пока фолликулы хорошо отвечают, обратная связь удерживает ФСГ под контролем; когда отвечающих становится меньше, она ослабевает, и ФСГ растёт — термостат с неисправным датчиком. Именно поэтому гормональная картина такая скачущая: ФСГ может быть высоким на одной неделе и ничем не примечательным на следующей.

Прогестерон ведёт себя иначе, потому что его вырабатывает в основном структура, остающаяся после выхода яйцеклетки. Поэтому цикл без овуляции даёт его очень мало, а значит, бывают циклы, где эстроген приходит без достаточного количества прогестерона, чтобы его уравновесить. Это одна из причин, почему кровотечения становятся обильнее или менее предсказуемыми, и отчасти поэтому сон и настроение колеблются.

Почему циклы сначала укорачиваются, потом удлиняются, потом пропускаются:

Изменение кровотечений не случайно; оно следует из того, что делают фолликулы.

• Укороченные циклы часто приходят первыми. По мере уменьшения запаса ФСГ поднимается раньше, а фолликулы, которые всё же отвечают, стимулируются сильнее и созревают быстрее. Первая половина цикла укорачивается, поэтому менструации приходят ближе друг к другу. Овуляция обычно ещё происходит, поэтому беременность остаётся возможной.
• Затем циклы начинают варьироваться. В одни месяцы фолликул берёт на себя ведущую роль; в другие — ни один. Цикл без овуляции не имеет подъёма прогестерона и чёткого сигнала к своевременному отторжению слизистой оболочки, поэтому он может затянуться, начаться раньше или дать непривычное кровотечение.
• Затем циклы пропускаются, иногда после них следует совершенно обычный на вид цикл, иногда — несколько непредсказуемых.
• Наконец овуляция прекращается, а вместе с ней прекращаются и менструации.

Третий шаг — тот, что застаёт женщин врасплох. Нормальный цикл после долгого перерыва не доказывает, что переход повернул вспять; он доказывает, что в этом месяце ответил фолликул, — поэтому отсчёт от последней менструации перестаёт быть надёжным способом определить, на каком вы этапе.

Почему нет ровной линии отсюда до менопаузы:

Не существует надёжной последовательности от слегка нерегулярного к более нерегулярному и затем к завершённому. У одних женщин симптомы появляются до того, как изменится цикл; у других цикл меняется задолго до всего остального. У вас может быть интенсивный период, затем месяцы, которые ощущаются совершенно обычными, затем снова трудный.

Это следует из того, что происходит: организм отвечает на колебания, а не на неуклонно падающий уровень. Хороший месяц не доказывает, что переход закончился, а трудный месяц не доказывает, что становится необратимо хуже. Это объясняет, почему вы не можете предсказать собственное тело и почему это не провал внимательности.

Перименопауза, менопауза, постменопауза — в чём разница:

Эти термины часто используют как взаимозаменяемые, но они означают конкретные вещи:

• Перименопауза — переходный период перед последней менструацией, когда циклы становятся нерегулярными и могут появляться симптомы. Он может длиться несколько лет.
• Менопауза — это не период, а момент: она наступает после 12 месяцев подряд без менструации и подтверждается задним числом.
• Постменопауза — всё, что после этого момента, на всю оставшуюся жизнь.

Иными словами, врач считает вас «в менопаузе» только после этих 12 месяцев; до этого вы в перименопаузе, даже если у вас не было менструаций несколько месяцев.

Когда это может начаться:

Хотя средний возраст вступления в перименопаузу составляет около 45 лет, она может начаться уже в 30 лет. Нет «правильного» или «неправильного» возраста. Возраст вашего перехода обычно похож на возраст вашей матери или сестры, а курение и некоторые виды лечения могут приблизить его. Если менструации полностью прекращаются до 40 лет, это отличается от типичной перименопаузы, и об этом стоит поговорить с врачом.

Как долго это длится:

Полный переход длится в среднем 4–7 лет, но у некоторых женщин он может продолжаться десятилетие или дольше. Каждый опыт уникален, и симптомы у всех идут по разному графику: у одних женщин приливы бывают лишь несколько лет, а другие ощущают их и спустя много времени после последней менструации.

Ключевые данные исследований:

Несколько полезных цифр из крупных исследований с длительным наблюдением:

• Исследование SWAN (Study of Women's Health Across the Nation), многоцентровое лонгитюдное исследование более 3 300 женщин, показало, что медианный возраст последней менструации составляет 52,5 года. У чернокожих и латиноамериканских женщин переход наступает в среднем примерно на 2 года раньше.
• Freeman et al. (2011), опубликовано в журнале Menopause (n=429, 14 лет наблюдения): медианная продолжительность нерегулярности менструальных кровотечений до последней менструации (FMP) составляет примерно 5 лет.
• Помимо изменения цикла: вазомоторные симптомы (приливы/ночные поты) затрагивают до 80% женщин в перименопаузе в когорте SWAN, причём у чернокожих женщин наблюдается как более раннее начало, так и большая тяжесть.

Практический вывод из этих данных: длительный переход и интенсивные симптомы встречаются чаще, чем считалось раньше, — и это не признак того, что с вами что-то не так.

Типичные симптомы, помимо цикла:

Нерегулярный цикл обычно первый признак, но далеко не единственный. По мере колебаний эстрогена вы можете также заметить:

• Приливы и ночные поты
• Проблемы со сном, даже без приливов
• Изменения настроения, раздражительность или тревогу
• Туман в голове и трудности с концентрацией
• Сухость или дискомфорт во влагалище
• Усталость, боли в суставах, головные боли или изменения либидо

Не у всех бывает всё это, а сочетание и интенсивность сильно различаются от человека к человеку.

Почему перименопауза не происходит в изоляции:

Перименопауза редко приходит одна: она накладывается на несколько вещей в одном и том же организме и одной и той же жизни, и каждая может усиливать остальные.

Сон. Ночные поты и приливы будят вас, но и сам гормональный сдвиг тоже — прерывистые ночи часто бывают даже у женщин, которые никогда не ощущают жара. Потерянный сон затем ухудшает настроение, концентрацию, боли и терпение на следующий день, а худший день делает следующую ночь тяжелее.

Настроение. Эстроген и прогестерон входят в химию, регулирующую системы настроения мозга, поэтому они могут напрямую расшатывать настроение. Но этот этап также приходится на самые занятые годы взрослой жизни — давление на работе, дети, родители, которым нужна помощь, утраты. И то и другое может быть верно одновременно.

Мышление. Терять слова, терять нить разговора, нуждаться в большем времени для привычных задач: это одни из самых часто сообщаемых симптомов перехода. Это изменения эффективности, а не потеря способностей, и это не деменция. Плохой сон и тревога усиливают их.

Кости. Эстроген помогает удерживать две стороны костного ремоделирования — построение и разрушение — в равновесии. Когда его становится меньше, равновесие смещается, и прочность костей снижается быстрее, чем в более ранней взрослой жизни, поэтому это окно важно для риска переломов много позже.

Сердце и сосуды. Сердце и артерии тоже реагируют на эстроген, и сердечно-сосудистый риск у женщин растёт на протяжении перехода. Поэтому эти годы — разумный момент, чтобы вместе с врачом пересмотреть артериальное давление и другие факторы риска.

Можно ли забеременеть в перименопаузе?

Да, можно. Пока у вас есть менструации — даже нерегулярные, — овуляция всё ещё возможна. Если вы не хотите забеременеть, продолжайте использовать контрацепцию до 12 месяцев после последней менструации и обсудите с врачом, что лучше всего подходит в вашем возрасте.

Как это диагностируют:

Перименопаузу обычно диагностируют по симптомам и возрасту, а не по одному анализу. Для женщины старше 45 лет с нерегулярным циклом и типичными симптомами дополнительные анализы нужны редко. Анализы на гормоны (например, ФСГ) на этом этапе могут вводить в заблуждение, потому что уровни сильно колеблются день ото дня. Напротив, если симптомы появляются или менструации прекращаются до 40 лет, врач может рекомендовать анализы, чтобы исключить другие причины.

Почему перименопаузу так легко пропустить:

Перименопауза распространена, хорошо описана и при этом регулярно пропускается — и врачами, и самими женщинами.

• Нет подтверждающего анализа. Диагноз опирается на картину во времени, поэтому его можно распознать только задним числом. Там, где другие состояния дают результат, на который можно указать, это состояние просит вас описать свой опыт и чтобы вам поверили.
• Симптомы — обычные. Усталость, подавленное настроение, прерывистый сон, забывчивость, ломота в суставах, короткое терпение — требовательная работа, маленькие дети или утрата дают то же самое. Объяснять их обстоятельствами не неразумно. Просто иногда это неверно.
• Гормональная контрацепция скрывает компас. Цикл — самый полезный ориентир в том, где вы находитесь, а гормональный метод может полностью его подавить или сделать кровотечения слишком скудными, чтобы их можно было прочесть.
• Публичный образ — это женщина старшего возраста. Возраст, который чаще всего называют, описывает последнюю менструацию, а не годы, ведущие к ней, поэтому женщинам тридцати и сорока с лишним лет часто говорят, что они слишком молоды.
• Картина скрывает это. Симптомы, которые приходят и уходят, легко обесценить; хорошая неделя заставляет плохие казаться преувеличением.

Ничто из этого не делает диагноз ненадёжным. Это делает его зависимым от кого-то — обычно от вас, — кто сложит кусочки вместе и произнесёт их вслух.

Что ещё может выглядеть как перименопауза:

Поскольку симптомы неспецифичны, честный ответ таков: очень многое. Это не повод для тревоги, а лишь повод задать вопрос, а не предполагать.

Последняя строка — важная. Всё остальное из этого списка может сосуществовать с перименопаузой и часто действительно сосуществует. Обнаружение одного не исключает другого, и лечение одного не всегда исправляет другое.

Что о перименопаузе установлено, а что нет:

Полезно отделить то, что хорошо установлено, от того, что остаётся по-настоящему открытым, — в большинстве разговоров об этом этапе эти две вещи смешиваются.

Установлено:

• Переход — это процесс длиной в годы, а не событие, и он начинается задолго до последней менструации
• Менструальный цикл — самый надёжный доступный ориентир того, на каком этапе вы находитесь
• Один анализ на гормоны не может подтвердить или исключить перименопаузу, потому что уровни колеблются от случая к случаю

По-прежнему открыто, и об этом стоит сказать:

• Почему две женщины схожего возраста и истории имеют настолько разный опыт, понято лишь отчасти
• Никто не может предсказать для отдельной женщины, когда наступит её последняя менструация или как долго продлится переход; картина цикла даёт подсказки, а не ответы
• У любого конкретного человека по-настоящему трудно отделить, какая часть изменения настроения или мышления гормональная, какая — потерянный сон, а какая — обстоятельства

Проводить границу таким образом — не способ подорвать то, что известно: прочные части прочны, а понимание того, какие части ещё открыты, говорит вам, что врач может и чего не может обещать.

Распространённые мифы о перименопаузе и почему они живут:

• Перименопауза — это заболевание. Это этап жизни. К ней относятся как к диагнозу, потому что она даёт симптомы и потому что от этих симптомов есть лечение, — но наличие симптомов не делает её болезнью, а восприятие её как болезни затрудняет взгляд на неё как на то, что вы проходите.
• Вы слишком молоды для этого. Возраст, который чаще всего называют, — это возраст последней менструации, а не возраст начала перехода, и образы, сопровождающие слово «менопауза», показывают женщину, которая уже её прошла.
• Это в основном приливы. Симптомы жара — самая заметная часть истории и самая простая для рекламы. Сон, настроение, мышление, суставы, кожа и мочевые симптомы составляют значительную часть реальной нагрузки, и о них упоминают меньше всего.
• Теперь всё — это перименопауза. Противоположная ошибка, и частая, как только у происходящего появляется название. Некоторые новые симптомы — описанные выше картины кровотечений, настроение, которое продолжает падать, необъяснимая потеря веса, всё внезапное и тяжёлое — требуют собственного объяснения.

Что стоит отслеживать на протяжении перехода — и почему:

Отслеживание — не способ поставить себе диагноз; никакая запись этого не сделает. Оно превращает смутный, легко обесцениваемый опыт в нечто достаточно конкретное, чтобы действовать, — для вас и позже для врача, у которого есть лишь несколько минут.

• Цикл, потому что это лучший ориентир из существующих. Не только дата начала менструации, но и её продолжительность, обильность и всё необычное вокруг неё — мажущие выделения между менструациями, кровотечение после секса, кровотечение после перерыва.
• Сон, отдельно от всего остального. Во сколько вы проснулись, что вас разбудило, как прошёл следующий день. Сон часто становится шарниром между гормональной и ощущаемой частью перехода — симптомом, который ухудшает все остальные.
• Настроение и мышление, крупными штрихами. Не дневник чувств, а заметка о хороших и трудных днях: приходит ли это волнами, следует ли за циклом или постоянно.
• То, что иначе забудется в кабинете. Боли в суставах, головные боли, изменения кожи и волос, сухость или дискомфорт во влагалище, мочевые симптомы, изменения желания — и всё, что вы принимаете, включая купленное без рецепта.

Короткая серия последовательных заметок стоит гораздо больше, чем длинный период впечатлений. Две вещи, которых стоит избегать: оценивать каждый симптом каждый день, что создаёт запись, которую никто не сможет прочесть; и останавливаться в хорошую неделю, когда контраст с трудными — именно та картина, которую вы ищете.

Как описать перименопаузу на коротком приёме:

Большинство консультаций короткие, и цель — быть понятой в первую минуту, а не объяснить всё.

• Начните с влияния, а не с ярлыка. «Я просыпаюсь снова и снова каждую ночь и не могу нормально работать после обеда» скажет врачу гораздо больше, чем «кажется, у меня перименопауза». Назовите симптом, как давно он продолжается и чего он вам стоит на работе или дома.
• Принесите одну страницу, а не папку. Один лист с записью цикла, основными симптомами и тем, как они изменились, что вы уже пробовали и что принимаете.
• Будьте конкретны насчёт картины. Когда это началось, улучшается или ухудшается, совпадает ли с циклом, приходит ли волнами. Картина на этом этапе — ближайшее к доказательству, что у нас есть.
• Скажите, какой симптом важнее всего. В коротком приёме симптомы конкурируют за внимание. Если сон — то, что разрушает вашу жизнь, скажите об этом первым, иначе разговор может свестись к тому симптому, который проще лечить.

Вопросы, которые стоит записать и взять с собой:

• Может ли что-то ещё объяснить эти симптомы, и как мы отличим одно от другого?
• Нужны ли мне какие-либо анализы, и если да, что изменил бы их результат?
• Учитывая мою историю и мои приоритеты, что вы предложили бы попробовать первым и каковы компромиссы именно для меня?
• С чем мне приходить на повторный приём и что должно привести меня раньше?

Если вы чувствуете, что вас отмахнулись, разумно спросить, что ещё могло бы объяснить симптомы, что изменило бы мнение врача и помог ли бы второй взгляд или специалист.

Когда говорить с врачом:

Перименопауза не требует лечения, если она вас не беспокоит, но симптомы, влияющие на сон, работу или отношения, заслуживают разговора — существует много вариантов облегчения. Также запишитесь на приём, если заметили признаки, которые нужно проверить независимо от возраста: кровотечение между менструациями, очень обильное или длительное кровотечение, кровотечение после долгого перерыва.

Что вы можете сделать:

• Отслеживайте свои симптомы (с помощью этого приложения!), чтобы выявить закономерности
• Принесите на приём простую запись симптомов и цикла — это делает разговор более конкретным
• Открыто говорите с врачом — многие могут помочь, но им нужно знать, что вы чувствуете
• Не сравнивайте себя с опытом других — вариация огромна и нормальна