Нерегулярные менструации — первый надёжный признак перименопаузы. Циклы, которые различаются на семь дней и более, а затем пропущенная менструация, ожидаемы. Обильное кровотечение, кровянистые выделения между менструациями или любое кровотечение после двенадцати месяцев без менструации — нет, и требуют врачебной оценки.
Перименопауза — это годы, когда яичники постепенно прекращают работу, а менструальный цикл становится непредсказуемым, прежде чем остановиться. Это не однократное событие. NHS указывает обычный возраст 45–55 лет, но диапазон шире, а длительность варьирует сильнее, чем ожидает большинство людей. Клинически важно то, как меняется характер кровотечений, а не цифра в календаре.
Что перименопауза делает с циклом:
Цикл держится на взаимодействии мозга и яичников. Каждый месяц гипофиз посылает яичнику фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), яичник выращивает фолликул, вырабатывает эстрадиол, выпускает яйцеклетку, а затем во второй половине цикла производит прогестерон из жёлтого тела. Именно прогестерон обеспечивает упорядоченное отторжение эндометрия.
Когда запас фолликулов снижается, это взаимодействие становится ненадёжным. Ингибин B, который вырабатывают фолликулы, падает первым, поэтому ФСГ растёт. Циклы могут укорачиваться, потому что яичник отвечает быстрее, а затем удлиняться, потому что овуляция становится нерегулярной. Во многих циклах в перименопаузе яйцеклетка вообще не выходит. Без овуляции нет жёлтого тела, а без жёлтого тела нет прогестерона. Эндометрий остаётся под действием эстрогена без прогестерона, который обычно ограничивает его рост: он утолщается и отторгается непредсказуемо. Поэтому у одной и той же женщины может быть лёгкая менструация, через две недели ещё одна, затем десять недель ничего и после этого очень обильное кровотечение.
Рекомендация NICE NG23 делает этот характер цикла диагностическим критерием. У здоровой женщины 45 лет и старше перименопаузу определяют без анализов, если недавно появились приливы и есть любое изменение менструального цикла. Менопаузу определяют, если менструаций нет не менее 12 месяцев и человек не использует гормональную контрацепцию. Ни в первом, ни во втором случае анализ крови не нужен.
Меняющийся цикл, этап за этапом:
Система стадирования, используемая в исследованиях менопаузы, называется STRAW+10 и обновлена в 2012 году. Она описывает критерии кровотечения, а не симптомы, поэтому служит полезной картой, когда цикл перестаёт вести себя привычно.
| Этап | Критерий кровотечения | Как это может выглядеть |
|---|---|---|
| Поздняя репродуктивная фаза | Циклы ещё регулярные, часто короче | Менструация приходит на день или два раньше, чем раньше |
| Ранняя фаза перехода | Соседние циклы различаются на семь дней и более, с повтором в течение десяти циклов | Цикл 26 дней, затем 34, затем снова 26 |
| Поздняя фаза перехода | Отсутствие кровотечения 60 дней и более | Пропущенная менструация, иногда с последующим обильным кровотечением |
| Постменопауза | 12 месяцев без менструации | Кровотечений нет; любое кровотечение на этом этапе ненормально |
В этой таблице легко пропустить две детали. Разница в семь дней должна быть стойкой, то есть повторяться примерно в течение десяти циклов, а не быть одним необычным месяцем. А 60 дней поздней фазы отсчитывают с первого дня последней менструации, а не с момента, когда вы заметили, что прошло много времени.
Длительность действительно разная. Анализ когорты SWAN, опубликованный в 2017 году, наблюдал женщин, которые вели ежедневные менструальные календари, и показал медианную длительность перехода от примерно 4,4 года у тех, кто начал позже всех, до примерно 8,6 года у тех, кто начал раньше всех. Более раннее начало означало более длинный переход, а курение было связано и с более ранним началом, и с более короткой длительностью.
Нерегулярные менструации в перименопаузе: что нормально:
NHS описывает типичный цикл продолжительностью от 21 до 35 дней. Это среднее по популяции, и перименопауза сознательно расширяет этот диапазон. Следующие варианты часты и сами по себе не требуют обследования:
- Циклы, различающиеся на неделю и более от месяца к месяцу.
- Пропущенная менструация, после которой следующая приходит более или менее вовремя.
- Менструации обильнее или скуднее, чем обычно у вас.
- Болезненность менструации изменилась, или спазмы начинаются раньше.
- Кровотечение длится на день или два дольше обычного.
- Приливы, ночная потливость, нарушенный сон или перепады настроения вместе с изменениями цикла.
Полезный вопрос не в том, регулярны ли менструации. А в том, изменился ли характер цикла по сравнению с вашей собственной нормой и происходит ли одновременно что-то ещё. У женщины, у которой цикл всегда был 32 дня, а теперь иногда 24, идёт тот же процесс, что и у женщины, у которой цикл был 28 дней и стал 38.
Нерегулярные менструации в перименопаузе: тревожные признаки:
Некоторые варианты кровотечения не объясняются переходом и требуют оценки. Различие не между скудным и обильным, а между кровотечением, которое укладывается в ожидаемую изменчивость, и кровотечением, которое указывает на структурную причину, гормональную причину вне менопаузы или, редко, на рак.
Любое вагинальное кровотечение через 12 месяцев без менструации является постменопаузальным. Рекомендация NICE NG12 предусматривает направление по подозрению на рак эндометрия для людей 55 лет и старше с необъяснимым постменопаузальным кровотечением, которое нельзя связать с гормональной терапией, и советует рассматривать такое же направление до 55 лет. Это не симптом для выжидания.
NHS перечисляет поводы обратиться к врачу: кровотечение между менструациями, кровотечение во время или после секса, менструации дольше семи дней, необходимость менять прокладку или тампон каждые один-два часа, необходимость использовать два средства одновременно, сгустки крупнее примерно 2,5 см и кровотечение, которое промокает одежду или постельное бельё. Страница NHS о раке матки добавляет изменение вагинальных выделений, боль в нижней части спины или тазу и боль во время секса.
| Характер кровотечения | Что это может значить | Что делать |
|---|---|---|
| Цикл меняется на неделю и более | Ожидаемая ранняя фаза перехода | Записывать и обсудить на плановом приёме |
| Одна менструация пропущена, затем кровотечение обычное | Ожидаемая поздняя фаза перехода после 45 лет | Записывать; исключить беременность, если есть вероятность |
| Кровотечение между менструациями или после секса | Полип, миома, причина в шейке или эндометрии | Записаться к врачу без промедления |
| Менструации дольше семи дней или кровотечение каждые один-два часа | Обильное менструальное кровотечение, возможна анемия | Обратиться к врачу в течение нескольких дней |
| Любое кровотечение через 12 месяцев без менструации | Постменопаузальное кровотечение | Приём на этой неделе; действуют критерии NICE NG12 |
| Незапланированное кровотечение после шести месяцев гормональной терапии или через три месяца после изменения | Требует оценки на фоне гормональной терапии | Быстро связаться с тем, кто назначил терапию |
Почему меняется характер цикла и чем это не является:
Ановуляторные циклы объясняют большую часть изменчивости, но не являются единственной причиной. Миомы, аденомиоз, полипы эндометрия и болезни щитовидной железы чаще встречаются в те же десятилетия, и каждое из них может вызывать обильное или нерегулярное кровотечение, не связанное со снижением эстрадиола. Заметные изменения веса, сильный стресс и некоторые контрацептивы тоже меняют кровотечение. Редко обильное или нерегулярное кровотечение оказывается первым признаком рака эндометрия, поэтому стойкое межменструальное кровотечение обследуют, а не списывают на гормоны.
Стоит также ясно сказать, чем перименопауза не является. Её не диагностируют по низкому эстрадиолу и не исключают по нормальному. Уровни гормонов в этот период сильно колеблются от недели к неделе, поэтому один результат мало говорит о том, на каком этапе вы находитесь.
Какие обследования полезны:
NICE NG23 не рекомендует использовать антимюллеров гормон, ингибин A или B, эстрадиол, подсчёт антральных фолликулов или объём яичников для определения перименопаузы или менопаузы у женщин 45 лет и старше. Она также не рекомендует определять ФСГ для диагностики менопаузы у тех, кто использует комбинированную эстроген-гестагенную контрацепцию или гестаген в высокой дозе, потому что эти средства подавляют результат. ФСГ рассматривают только для подтверждения менопаузы в возрасте 40–45 лет при симптомах, включая изменение цикла, или до 40 лет при подозрении на преждевременную недостаточность яичников.
При обильном кровотечении NICE NG88 рекомендует общий анализ крови каждой женщине, параллельно с лечением, потому что хроническая кровопотеря вызывает железодефицитную анемию. Она не рекомендует определять женские гормоны при обильном менструальном кровотечении и проверять функцию щитовидной железы без других признаков её болезни.
Обследование матки зависит от анамнеза. УЗИ и амбулаторная гистероскопия — оба варианта первой линии, и выбор зависит от того, предполагает ли анамнез полипы, подслизистые миомы или патологию эндометрия. NICE NG88 рекомендует рассматривать биопсию эндометрия во время гистероскопии у женщин с повышенным риском патологии эндометрия, включая тех, у кого стойкое межменструальное или стойкое нерегулярное кровотечение.
Лечение, если кровотечение обильное или непредсказуемое:
Лечение зависит от причины, от того, нужна ли контрацепция, и от того, важна ли фертильность. NICE NG88 рекомендует рассматривать внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ) как первое лечение обильного менструального кровотечения, когда патология не найдена, миомы меньше 3 см или подозревается либо диагностирован аденомиоз. Она советует объяснять, что характер кровотечения может меняться в первых циклах и что для полного эффекта может понадобиться не менее шести циклов.
| Вариант | Что делает | Практические замечания |
|---|---|---|
| ВМС-ЛНГ | Истончает эндометрий; обычно делает менструации значительно легче | Первое лечение по NICE NG88 при отсутствии причины; также контрацепция |
| Транексамовая кислота | Уменьшает кровотечение во время менструации | Принимают только в дни кровотечения |
| НПВС | Уменьшают кровотечение и боль | Включают мефенамовую кислоту и напроксен |
| Комбинированная гормональная контрацепция | Регулирует цикл и уменьшает объём кровотечения | Также контрацепция; подходит не всем |
| Циклический пероральный гестаген | Даёт предсказуемое кровотечение отмены | Часто применяют при нерегулярных менструациях |
| Направление на гистероскопию | Находит и лечит полипы или миомы | Предлагают при неэффективности лечения или факторах риска |
При нерегулярном кровотечении в перименопаузе без большой кровопотери комбинированные таблетки или гестаген могут сделать цикл предсказуемым, а комбинированные таблетки дополнительно дают контрацепцию. Перименопауза — не бесплодие: овуляция в некоторых циклах ещё происходит, и беременность остаётся возможной, пока менопауза не подтверждена. Это ещё одна причина проверять пропущенную менструацию после 40 лет, а не считать её само собой разумеющейся.
Кровотечение на гормональной терапии — отдельный вопрос:
Когда начинается системная гормональная терапия, правила меняются. NICE NG23 объясняет, что вагинальное кровотечение — частый побочный эффект в первые шесть месяцев системной гормональной терапии и в течение трёх месяцев после изменения дозы или препарата. Она советует быстро обращаться за медицинской помощью при незапланированном кровотечении за пределами этих сроков. Рекомендация также отмечает, что данных о незапланированном кровотечении на гормональной терапии мало, и направляет клиницистов к руководству Британского общества менопаузы по этому вопросу.
На практике это означает, что прорывное кровотечение вскоре после начала или изменения гормональной терапии обычно ожидаемо, а кровотечение, которое начинается позже, становится обильнее или продолжается дольше ожидаемого срока, требует оценки. Не считайте, что доза просто «ещё не подобралась».
Записи, которые помогут врачу:
Короткая письменная запись полезнее памяти. Отмечайте первый день каждой менструации, сколько дней длится кровотечение, насколько оно обильно по сравнению с вашей нормой, есть ли сгустки и есть ли кровотечение между менструациями или после секса. Отмечайте даты начала или изменения гормональной терапии либо контрацепции, потому что от них зависят ожидаемые сроки кровотечения. Приложение в телефоне или бумажный дневник подходят одинаково. Три месяца дат превращают расплывчатый рассказ в закономерность, с которой врач может работать.
Когда обращаться к врачу:
- Любое вагинальное кровотечение через 12 месяцев без менструации, даже небольшое или однократное.
- Кровотечение между менструациями, после секса или изменившиеся выделения.
- Менструации дольше семи дней или прокладки и тампоны, промокающие каждые один-два часа.
- Сгустки крупнее примерно 2,5 см или кровотечение, промокающее одежду либо постельное бельё.
- Незапланированное кровотечение на гормональной терапии после первых шести месяцев или более чем через три месяца после изменения дозы либо препарата.
- Боль в тазу, боль во время секса или новое чувство давления либо вздутия внизу живота.
- Менструации, прекратившиеся из-за контрацепции или лечения, после которых появилось новое кровотечение.
- Головокружение, одышка или необычная усталость при обильных менструациях, что может указывать на анемию.