Мигрень и менопауза связаны через эстроген, и связь эта двусторонняя: переходный период может усилить мигрень, а лечение симптомов перехода может её облегчить. Здесь объясняется, что меняется в перименопаузе, что происходит потом, почему важна аура и какие гормональные методы лечения безопасны.
Почему мигрень меняется в менопаузе:
Мигрень — одно из самых гормонозависимых состояний. Эстроген, по-видимому, действует напрямую на болевые пути нервной системы, и это одна из причин, почему мигрень гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Всё, что сдвигает уровень эстрогена, сдвигает и мигрень: менструальный цикл, беременность, противозачаточные таблетки, гормональная терапия и годы, когда цикл становится непредсказуемым.
Ключевое слово — изменение, а не уровень. Стабильно низкий эстроген переносится лучше, чем колеблющийся. Поэтому приступы скапливаются в дни перед менструацией, когда эстроген резко падает, и поэтому перименопауза — определяемая нерегулярными колебаниями, а не медленным снижением — часто оказывается самым тяжёлым периодом.
Что перименопауза делает с мигренью:
В перименопаузе приступы часто становятся и чаще, и сильнее. Некоторые женщины, у которых мигрень была годами, обнаруживают, что привычные провоцирующие факторы больше не работают, а обычные лекарства не купируют приступ. Другие сталкиваются с мигренью впервые после 40 лет, хотя раньше её никогда не было.
Две вещи усложняют лечение. Первая — исчезает предсказуемый ритм: менструальная мигрень, приходившая как по часам, отрывается от цикла, и её больше нельзя ни предвидеть, ни лечить заранее.
Вторая — сам переход сопровождается нарушениями сна. Приливы и ночная потливость будят, тревога повышает базовый уровень напряжения, и то и другое снижает порог приступа. Получается замкнутый круг: плохой сон провоцирует мигрень, а мигрень портит сон следующей ночи.
Что происходит после менопаузы:
Когда менструации прекращаются и эстроген стабилизируется на более низком и ровном уровне, приступы обычно становятся реже и слабее. У некоторых женщин они исчезают совсем. Это самый частый вариант, и он согласуется с наблюдением, что мигрень нередко улучшается при беременности, когда эстроген высокий и стабильный.
Это не гарантировано и происходит не сразу. Стабилизация гормонального фона может занять несколько лет, и у части женщин мигрень сохраняется или даже усиливается. Такой исход более вероятен при хирургической менопаузе — после удаления яичников или матки — потому что эстроген падает резко, а не постепенно. Если предстоит операция и у вас есть мигрень, стоит обсудить это заранее: такое падение можно предвидеть и лечить.
Аура: что она означает и чего не означает:
Аура — это обратимые неврологические симптомы, которые обычно предшествуют боли: зигзагообразные линии или мерцающие огни, слепые пятна, распространяющееся покалывание или онемение, головокружение, трудности с подбором слов. По описанию британской службы NHS симптомы ауры не должны длиться дольше часа.
Аура важна по двум причинам, и только одна из них касается боли.
Первая: она меняет варианты лечения. Аура в любом возрасте — причина не использовать комбинированную гормональную контрацепцию (таблетку, пластырь или вагинальное кольцо с эстрогеном и гестагеном) из-за небольшого, но реального повышения риска инсульта. Методы только на гестагене этого ограничения не имеют и для многих женщин после 40 лет и так проще.
Вторая: о ней стоит сообщить врачу, даже если аура у вас двадцать лет, потому что риск, который она меняет, сдвигается по мере накопления других сосудистых факторов с возрастом.
Чего аура не означает — что вам нельзя гормональную терапию. Это самое частое заблуждение по этой теме. Гормональная терапия использует другой эстроген, чем противозачаточная таблетка, и в гораздо меньшей дозе, поэтому риск инсульта значительно ниже. Мигрень с аурой не является основанием отказывать в гормональной терапии.
Гормональная терапия и мигрень в менопаузе:
Гормональная терапия может облегчать мигрень, а может и усиливать её. Что именно произойдёт, во многом зависит от способа введения и дозы.
| Способ | Как применяется | Что это значит при мигрени |
|---|---|---|
| Таблетка | Проглатывается | Всасывается в кишечнике и перерабатывается печенью, давая более резкие подъёмы и спады |
| Пластырь | Меняется дважды в неделю | Ровное всасывание через кожу, без пиков, которые могут спровоцировать приступ |
| Гель или спрей | Наносится ежедневно на кожу | Тоже трансдермально и ровно, но требует ежедневной дисциплины |
Поскольку трансдермальный эстроген даёт более стабильный уровень, при мигрени пластыри, гель и спрей обычно предпочитают таблеткам, используя наименьшую дозу, которая контролирует симптомы. Если нужен гестаген — а он нужен всем, у кого есть матка — лучше всего подходят комбинированный пластырь эстроген-гестаген, внутриматочная система (ВМС) или микронизированный прогестерон, идентичный тому, который вырабатывает организм.
Непрерывность не менее важна, чем способ введения. Непрерывная комбинированная схема без гормонального перерыва позволяет избежать спада отмены, который создаёт циклическая схема. Если ваша мигрень совпадает с перерывом в циклической терапии, это сильный довод перейти на непрерывную.
Вагинальный эстроген — отдельный случай. Кремы, свечи и кольца от сухости влагалища не попадают в кровь в значимом количестве, поэтому не влияют на мигрень и не ставят тех же вопросов.
У некоторых женщин гормональная терапия усиливает мигрень. Это повод пересмотреть вид и дозу, а не повод перестать лечить менопаузу. Иногда нужно перепробовать несколько препаратов, чтобы найти подходящий.
Контрацепция в этом возрасте:
Перименопауза не означает бесплодия. Комбинированную таблетку можно применять до 50 лет как средство, которое одновременно предотвращает беременность и облегчает симптомы менопаузы, но при мигрени с аурой она исключена. Методы только на гестагене — имплант, инъекция, ВМС, мини-пили — остаются доступными.
Практическая ловушка: комбинированная таблетка вызывает ежемесячное кровотечение отмены, которое не является настоящей менструацией, и поэтому скрывает момент, когда ваш собственный цикл прекратился. Это важно, когда вопрос в том, наступила ли менопауза.
Лечение приступа:
Лечение работает лучше, если принять его рано — сразу при появлении боли, а не когда она уже развернулась. Варианты: обезболивающие, такие как ибупрофен или парацетамол, триптаны, гепанты и противорвотное, если есть тошнота.
Триптаны подходят не всем. Большинство взрослых до 65 лет могут принимать суматриптан, но он может не подойти при заболеваниях сердца, печени или почек, после инсульта или транзиторной ишемической атаки, при повышенном давлении или при облитерирующем заболевании периферических артерий. Честные ответы на эти вопросы на приёме — то, что делает назначение безопасным.
| Тип | Примеры | Роль |
|---|---|---|
| Обезболивающие | Ибупрофен, парацетамол | Лёгкие приступы; лучше действуют принятыми рано |
| Триптаны | Суматриптан и другие | Приступы средней и высокой интенсивности; не при некоторых болезнях сердца и сосудов |
| Гепанты | Римегепант, атогепант | Более новый вариант; некоторые одобрены и для профилактики |
| Противорвотные | Метоклопрамид и другие | Тошнота и рвота вместе с болью |
Есть правило важнее выбора препарата: не принимайте лекарства от приступа чаще двух дней в неделю. Иначе возникает головная боль из-за чрезмерного приёма лекарств — ежедневная фоновая боль, вызванная самим лечением и более тяжёлая, чем мигрень, которую оно должно было снять.
Профилактика приступов:
Если приступы частые, профилактика — лучшая стратегия, чем больше обезболивающих. В Великобритании применяют бета-блокаторы, некоторые антидепрессанты, отдельные противоэпилептические средства, витамин B2 (рибофлавин), акупунктуру, релаксацию и когнитивно-поведенческую терапию. Противоэпилептические препараты требуют разговора о риске при беременности и не являются случайным выбором.
Тем, кто безуспешно попробовал несколько профилактических средств, в британской системе здравоохранения доступны моноклональные антитела против CGRP по рекомендациям NICE — первым был эренумаб, — а NICE также одобрил римегепант и атогепант для профилактики в определённых случаях. Это решения специалиста, а не первая линия.
Есть и специфический для менопаузы момент, который легко упустить. Если приливы и ночная потливость будят вас, лечение вазомоторных симптомов может уменьшить мигрень без всяких изменений в противомигренозных препаратах. Вернуть себе ночи — часто самый мощный рычаг.
Что помогает помимо лекарств:
- Ведите дневник минимум три месяца, отмечая приступы, цикл (если он ещё есть), сон, алкоголь и кофеин
- Соблюдайте регулярное время сна и приёмов пищи; пропущенные приёмы пищи и короткие ночи — надёжные провокаторы
- Ограничьте алкоголь и кофеин: они нарушают сон и повышают базовый уровень возбуждения
- Лечите симптомы менопаузы, которые разрушают ваш сон, а не только вызванную ими головную боль
- Спросите о способе введения и дозе гормональной терапии, если мигрень изменилась, когда вы её начали
- Попросите направление в клинику головной боли, если два-три профилактических средства не помогли
Когда обращаться к врачу:
Обратитесь к врачу, если приступы тяжёлые или усиливаются, если их больше одного в неделю, если их трудно контролировать или если мигрень регулярно возникает вокруг менструации.
Попросите срочный приём или позвоните в службу неотложной помощи, если приступ длится дольше 72 часов, если симптомы ауры длятся дольше часа, или если вы беременны или недавно родили.
Звоните по номеру экстренных служб, если головная боль возникла внезапно и крайне сильна, если есть проблемы с речью или памятью, если вы теряете зрение или видите расплывчато либо двоится, если вы сонливы или спутаны, если случился приступ судорог, если очень высокая температура сопровождается скованностью шеи и непереносимостью света, если есть слабость в руке, ноге или одной стороне лица, или если недавно была травма головы.
Также попросите срочный приём, если головная боль сопровождается болью в челюсти при жевании или болезненной, чувствительной кожей головы: это могут быть признаки гигантоклеточного артериита — заболевания, требующего быстрого лечения и более частого после 50 лет.