Хирургическая менопауза: симптомы, ЗГТ и прогноз

Хирургическая менопауза — это менопауза, вызванная операцией по удалению обоих яичников или лечением, которое их выключает. Эстроген падает за дни, а не за годы, поэтому симптомы обычно приходят быстрее и сильнее, чем при естественной менопаузе.

Что такое хирургическая менопауза:

Хирургическая менопауза, её ещё называют индуцированной, начинается из-за операции или медицинского лечения, а не из-за возраста. Самая частая причина — двусторонняя овариэктомия, удаление обоих яичников. Её выполняют, чтобы снизить риск рака яичников при варианте BRCA1, BRCA2 или похожем, для лечения рака яичника или тяжёлого эндометриоза, а также при крупных кистах или перекруте яичника.

Когда оба яичника удаляют до естественной менопаузы, почти весь эстроген исчезает за одну операцию. Перемена мгновенная. Нет переходного периода с нерегулярными циклами и волнообразными симптомами: организм за несколько дней переходит от циклических уровней гормонов к низкому и стабильному.

Одна гистерэктомия не вызывает хирургической менопаузы:

Если матку удаляют, а яичники остаются, внезапной менопаузы не будет. Яичники продолжают вырабатывать эстроген, хотя менструации прекращаются. Это различие важно: от него зависит, нужен ли эстроген для защиты костей и сердца или только для облегчения симптомов. Если яичники удаляют позже или во время той же операции, речь идёт о хирургической менопаузе.

Сохранение яичников меняет и то, что вы можете отслеживать. Без менструаций исчезает привычный сигнал начала перименопаузы, поэтому ориентиром становятся приливы, плохой сон и перемены настроения. До операции спросите хирурга, что будет с вашими яичниками и как это запишут в документах.

Почему симптомы приходят быстрее и сильнее:

Естественная менопауза — пологий склон. Хирургическая — обрыв. Частые симптомы:

• приливы и ночная потливость, часто уже в первые дни или недели
• сон, прерывающийся несколько раз, с дневной усталостью
• подавленное настроение, раздражительность и тревога
• боли в суставах и мышцах, иногда принимаемые за артроз
• сухость влагалища, жжение и дискомфорт при сексе
• трудности с подбором слов и мелкие провалы в памяти

NICE NG23 требует, чтобы специалисты информировали и поддерживали людей, у которых менопауза вероятна из-за медицинского или хирургического лечения, до и после этого лечения (рекомендация 1.2.6). Также рекомендуется психологическая поддержка при ранней менопаузе, то есть между 40 и 44 годами, если диагноз вызывает страдание (1.2.7). Просите такую поддержку: это часть рекомендаций, а не одолжение.

Интенсивность имеет практическую сторону. Просыпаться четыре раза за ночь из-за приливов — это удар по работе, вождению и терпению дома. Спланировать первые месяцы с меньшей нагрузкой, когда это возможно, не каприз, а управление известным физиологическим событием.

Кости, сердце и мозг после удаления яичников:

Эстроген удерживает баланс обновления костной ткани. Когда он падает, потеря костной массы ускоряется, и быстрее всего — в первые годы после менопаузы. Овариэктомия в 38 лет сдвигает эту фазу более чем на десять лет раньше. До первого перелома может не быть никаких предупреждений.

С сосудами та же логика. Сердечно-сосудистый риск растёт после менопаузы, а более ранняя менопауза означает больше лет без защиты эстрогена. NICE отмечает, что исходный риск рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний очень низок до 40 лет и что ЗГТ может благоприятно влиять на артериальное давление по сравнению с комбинированным оральным контрацептивом (NG23, 1.7.7). Поэтому возраст наступления менопаузы и скорость начала лечения действительно важны.

Когнитивные симптомы часты и обычно временны. Им способствуют нехватка сна, приливы и сама гормональная перестройка. Сообщайте о проблемах с памятью, которые мешают повседневной жизни, особенно если они сохраняются, когда другие симптомы стихли.

ЗГТ после хирургической менопаузы:

NICE рекомендует предлагать заместительную терапию половыми стероидами — ЗГТ или комбинированный гормональный контрацептив — людям с преждевременной недостаточностью яичников, если нет противопоказаний, например гормонозависимого рака (1.7.6). Два момента отличаются от обычного разговора о ЗГТ:

• Если матки нет, стандарт — ЗГТ только эстрогеном. Гестаген защищает лишь эндометрий, и добавление его без матки даёт риск без пользы.
• Лечение продолжают как минимум до возраста естественной менопаузы, затем пересматривают (1.7.7). Прекращение в 45 лет из-за того, что в инструкции написано «пять лет», оставляет кости и сосуды без защиты в годы, когда она нужнее всего.

Дозу подбирают по симптомам и по защите костей, а не переписывают из рецепта для 55-летней женщины. Пластыри, гели и спреи доставляют эстроген через кожу; таблетки тоже возможны. Трансдермальные формы часто предпочтительнее при мигрени, высоком давлении или риске тромбоза. При любом пути спрашивайте, какая у вас доза, почему и что заставило бы врачей её изменить.

Если эстроген невозможен:

Иногда операция была профилактической после рака молочной железы, или сама опухоль была гормонозависимой. Тогда ЗГТ может быть исключена. NICE рекомендует когнитивно-поведенческую терапию при вазомоторных симптомах и называет некоторые антидепрессанты, включая СИОЗС и СИОЗСН, а также другие негормональные препараты от приливов, когда ЗГТ не подходит.

Эти средства облегчают симптомы. Они не заменяют действие эстрогена на кости, поэтому здоровье костей требует отдельного плана: нагрузочные и силовые упражнения, достаточно кальция и витамина D, отказ от курения, мало алкоголя и денситометрия при повышенном риске. Спросите у специалистов о вагинальном эстрогене в низкой дозе от сухости — некоторые команды используют его после рака молочной железы.

Фертильность: вопрос до операции:

NICE указывает, что людям, у которых менопауза вероятна из-за медицинского или хирургического лечения, следует предложить разговор о фертильности до и после лечения (1.5.33). Если планируется овариэктомия и вы допускаете детей, спросите о заморозке яйцеклеток или эмбрионов до назначения даты. После удаления обоих яичников беременность невозможна без донорских яйцеклеток и суррогатного материнства.

При профилактической операции срок — настоящее решение. Рекомендации по BRCA взвешивают риск рака и последствия ранней менопаузы, и несколько лет могут склонить чашу в обе стороны. Просите цифры для вашего возраста и вашего варианта, а не общее среднее.

Обследования и наблюдение, о которых стоит просить:

Ни один анализ крови не подтверждает хирургическую менопаузу: диагноз — это операция. Правило NICE об анализах действует, когда причина неясна: до 40 лет преждевременную недостаточность яичников диагностируют по симптомам и двум анализам ФСГ с интервалом от четырёх до шести недель (1.7.2). Не соглашайтесь на диагноз по одному анализу.

Разумный план наблюдения включает:

• денситометрию (DEXA) на старте, если вам меньше 50 лет или есть другие факторы риска
• контроль давления и холестерина
• витамин D и кальций в питании
• силовые упражнения дважды в неделю плюс тренировку равновесия
• ежегодный пересмотр дозы, симптомов, кровотечений и риска для костей

Естественная и хирургическая менопауза:

Когда обратиться к врачу:

• Симптомы после удаления яичников сильные или не стабилизируются в течение нескольких недель от начала лечения.
• У вас удалили оба яичника, и никто не обсуждал с вами ЗГТ, дозу и длительность.
• У вас перелом после лёгкого падения, внезапная боль в спине или другие признаки потери костной массы.
• У вас боль в груди, нехватка дыхания, отёкшая и болезненная голень или внезапная сильная головная боль: нужна срочная помощь.
• У вас любое кровотечение после гистерэктомии или неожиданное кровотечение на ЗГТ.
• Подавленность, панические атаки или мысли о самоповреждении не проходят: это требует помощи, а не терпения.
• Вам меньше 40 лет, и вам сказали о менопаузе на основании одного анализа крови.