HRT-types — oestrogeen, progesteron en toedieningsmethoden

Hormoontherapie (HRT) voor de menopauze is niet één product, maar een familie van behandelingen die verschillen in hormoontype, toedieningsroute en schema. De juiste keuze hangt van verschillende dingen af: of je je baarmoeder nog hebt, welke symptomen je het meest storen, je gezondheidsrisico's en je voorkeuren. De kern: er is geen formule die voor iedereen past, maar er is bijna zeker een optie die bij jou past, en de beslissing is van jou en je clinicus samen, niet van horen zeggen.

Waarom het ene schema bij de ene vrouw past en bij de andere niet:

Twee vrouwen kunnen dezelfde leeftijd hebben, in dezelfde fase zitten, met dezelfde symptomen, en toch verschillende recepten krijgen. Dat is geen verwarring bij de voorschrijver. Het weerspiegelt hoeveel individuele variatie er onder hetzelfde etiket zit.

Dezelfde dosis geeft niet bij iedereen dezelfde spiegels. Hoeveel er wordt opgenomen, hoe snel de lever het opruimt, en hoe gevoelig je eigen weefsels ervoor zijn, verschillen allemaal. Welk symptoom je het meest stoort, doet er ook toe: een schema dat voor nachtelijk zweten is gekozen, is misschien niet hetzelfde als voor vaginale droogheid, en de twee worden anders aangepakt. Wat je kunt verdragen, speelt ook mee. Een vorm die bij de huid, routine en het geheugen van de ene vrouw past, kan voor de andere een dagelijkse ergernis zijn.

Het helpt ook om te weten welke delen hiervan vaststaan en waarover nog wordt gediscussieerd. Dat oestrogeen de hierboven genoemde symptomen verlicht, en dat een vrouw met een baarmoeder er een progestageen naast nodig heeft, staat niet ter discussie. Waar nog over wordt gedebatteerd, is hoeveel gewicht je moet geven aan kleine verschillen tussen producten, en hoe je een bepaald progestageen aan een bepaalde vrouw koppelt. Dat zijn beoordelingskeuzes, en goede clinici maken die met je, niet voor je.

Hoe werkt HRT?

Hormoontherapie vervangt de hormonen die bij de menopauze dalen, om symptomen zoals opvliegers, nachtelijk zweten, vaginale droogheid en verstoorde slaap te verlichten. Oestrogeen is het onderdeel dat de meeste symptomen behandelt. Vrouwen die hun baarmoeder nog hebben, moeten ook een progestageen nemen, dat het baarmoederslijmvlies beschermt en baarmoederkanker voorkomt, terwijl vrouwen zonder baarmoeder oestrogeen alleen kunnen gebruiken.

Welke oestrogeenvorm is geschikt voor jou?

• Oraal, als tabletten: handig en goed onderzocht, maar met een iets hoger risico op bloedstolsels; standaarddoses zijn 1-2 mg oestradiol of 0,625 mg geconjugeerd paardenoestrogeen
• Transdermaal, via pleister, gel of spray: oestrogeen wordt via de huid opgenomen en omzeilt de eerste leverpassage, wat een lager stolselrisico betekent; het heeft de voorkeur bij vrouwen met migraine, een body mass index boven 30, of risicofactoren voor stolsels
• Vaginaal, via crème, tablet of ring: minimale systemische opname, gebruikt voor het genitourinaire syndroom van de menopauze, niet voor opvliegers

We kiezen niet tussen oraal en transdermaal op basis van effectiviteit, maar op basis van risicoprofiel en verdraagbaarheid. Vaginaal oestrogeen moet niet worden verward met de systemische vormen: het werkt lokaal en is niet bedoeld om opvliegers te behandelen.

Wat "bio-identiek" wel en niet betekent:

Het woord bio-identiek wordt vrijelijk in advertenties gebruikt, en het is de moeite waard precies te weten wat het beschrijft. Het betekent dat het hormoonmolecuul hetzelfde is als wat het lichaam zelf maakt. Het is een uitspraak over structuur, niet over veiligheid, kwaliteit of sterkte.

Dat onderscheid is belangrijk, omdat het woord vaak wordt gelezen als een belofte dat een product zachter of natuurlijker is. Structuur alleen vertelt je niet hoe een product is getest, hoe betrouwbaar de opname is, of wat er in het potje zit overeenkomt met wat er op het etiket staat. De nuttige vraag is dus niet of een product bio-identiek is, maar of het exemplaar voor je is getest en gereguleerd.

Een korte set vragen snijdt door de marketing heen:

• Is dit hetzelfde product dat is getest, of een versie die speciaal voor mij is gemaakt?
• Is het gereguleerd als geneesmiddel, of wordt het als supplement verkocht?
• Wat is de dosis, en hoe is die bepaald?
• Is het gebruikt bij vrouwen in mijn situatie?

Je hebt het recht deze te stellen voordat je met iets instemt, en een voorschrijver die de vragen verwelkomt, is een goed teken. Niets hiervan betekent dat de bekende producten de enige verstandige keuze zijn, of dat het woord bio-identiek betekenisloos is. Het betekent dat het woord alleen niet genoeg is om een beslissing op te baseren.

Progestageen, voor vrouwen met een baarmoeder:

• Gemicrooniseerde progesteron (Prometrium, Utrogestan) is bio-identiek en heeft vaak een beter profiel voor slaap en stemming; het wordt 's nachts ingenomen
• Synthetische progestagenen (MPA, norethisteron, dydrogesteron) zijn effectief maar kunnen meer metabole en stemmingsbijwerkingen geven
• Het Mirena-spiraaltje (levonorgestrel) geeft progestageen lokaal af, direct in de baarmoeder, en past bij vrouwen die geen systemische progestagenen verdragen

Dit onderdeel is niet optioneel voor vrouwen met een baarmoeder: zonder het stimuleert oestrogeen het baarmoederslijmvlies ongecontroleerd en verhoogt het risico op baarmoederkanker. Als je een baarmoederverwijdering hebt gehad, is progestageen niet langer nodig.

Hoe de progestageenkant wordt gekozen:

Voor een vrouw met een baarmoeder is het progestageen geen optionele extra, dus het goed kiezen is enige aandacht waard. De opties die al zijn beschreven, hebben verschillende sterke en zwakke kanten, en de juiste hangt af van wat er nog meer speelt.

De bio-identieke vorm wordt vaak gekozen wanneer slaap en stemming meespelen, en omdat hij 's nachts wordt ingenomen, kan hij tegelijk deel uitmaken van een slaapritueel. De synthetische progestagenen zijn effectief en goed ingeburgerd, en ze passen bij vrouwen die niet goed gaan op de bio-identieke. De intra-uteriene optie geeft zijn hormoon lokaal af, wat het een nuttig antwoord maakt voor vrouwen die een systemisch progestageen helemaal niet verdragen.

Als je nog menstrueert, zal het schema een sequentieel schema zijn, en het progestageen bepaalt hoe die bloedingen eruitzien. Als je je laatste menstruatie achter de rug hebt en een continu gecombineerd schema volgt, is het gebruikelijke doel helemaal geen bloedverlies. Vraag in beide gevallen welk patroon je kunt verwachten bij het schema dat je krijgt, en vraag welke veranderingen onderzocht moeten worden in plaats van uitgezeten. Dat vooraf weten bespaart later veel zorgen.

Schema's:

• Een sequentieel schema betekent dagelijks oestrogeen plus progestageen gedurende 12-14 dagen per maand, en wordt gebruikt door vrouwen die nog menstrueren
• Een continu gecombineerd schema betekent dagelijks oestrogeen en progestageen, wordt gebruikt door postmenopauzale vrouwen en leidt meestal tot geen bloedverlies
• Tibolon is een synthetische steroïde met oestrogene, progestagene en androgene werking, dat in sommige landen wordt gebruikt

Overstappen van het ene schema naar het andere komt vaak voor: vrouwen die de overgang afronden, stappen vaak over van sequentieel naar continu gecombineerd. Het doel is het schema te vinden dat de symptomen onder controle houdt met de minste verstoring.

Ingroeien, en wat te doen bij bijwerkingen:

Hormoontherapie starten is niet als een antibioticakuur starten, waarbij het effect snel is en de kuur vaststaat. Het lijkt meer op het stemmen van een instrument. Sommige effecten nemen af naarmate je lichaam zich aanpast. Andere zijn een signaal dat de route of het progestageen moet veranderen, niet dat hormoontherapie verkeerd voor je is.

Het verschil zien tussen de twee doe je door dingen op te schrijven. Houd een korte notitie bij van je symptomen en eventuele bijwerkingen, met datums. Vrouwen die met een paar regels aantekeningen op een evaluatie komen, halen veel meer uit de afspraak dan vrouwen die met een algemene indruk komen, omdat het patroon over weken laat zien of iets tot rust komt of niet.

Praktische hindernissen zijn het vermelden waard in plaats van er gewoon mee te leven. Een pleister die niet blijft zitten, een gel die onhandig voelt, een spray die je makkelijk vergeet: het zijn allemaal redenen om over een andere vorm binnen dezelfde route te praten, geen redenen om de behandeling op te geven. En als je overweegt te stoppen, vraag dan hoe je dat het beste doet in plaats van gewoon te stoppen. Een evaluatie is de natuurlijke plek om dit alles aan te kaarten, en het is de moeite waard te vragen wanneer die van jou is.

Wat moet je met je arts bespreken over HRT?

Richtlijnen, waaronder NICE NG23, bevelen een geïndividualiseerde beslissing aan na een gesprek over voordelen en risico's. Nuttige vragen: heb ik mijn baarmoeder nog? Zijn mijn symptomen vooral vaginaal of ook algemeen? Heb ik migraine, een hoge bloeddruk, een verhoogde body mass index of een geschiedenis van stolsels? Als je vasculaire risicofactoren hebt, is de transdermale route vaak de eerste keuze, en de keuze van het progestageen hangt af van verdraagbaarheid, slaap en stemming, en daarom bestaan er verschillende opties.

Er is zelden een verkeerde eerste keuze, maar er is altijd een keuze die in de loop van de tijd bijgesteld moet worden. Houd je symptomen en eventuele bijwerkingen bij, en evalueer het schema na een paar maanden met je clinicus, omdat je behoeften kunnen veranderen.

Vragen die beantwoord moeten zijn voordat je begint:

Het consult waarin hormoontherapie wordt afgesproken, is een goede plek om direct te zijn. Dit zijn de vragen die de komende maanden makkelijker maken, welk schema je uiteindelijk ook krijgt.

• Welk hormoon neem ik, en wat doet elk onderdeel?
• Wat moet dit schema voor mij veranderen, en wat mag je er niet van verwachten?
• Welke bijwerkingen komen vaak genoeg voor dat ik ze kan verwachten, en bij welke moet ik je bellen?
• Hoe stellen we vast of het werkt, en wanneer evalueren we het?
• Wat gebeurt er als ik een dosis vergeet, of als ik een dag of twee mis?
• Moet ik iets veranderen aan de andere medicijnen die ik gebruik?
• Wat zijn mijn opties als deze niet bij me past?

Het helpt ook om te zeggen wat je werkelijk van de behandeling wilt. Als het doel een ononderbroken slaap is in plaats van minder opvliegers, verandert dat welke optie eerst wordt geprobeerd. Een clinicus kan alleen mikken op een doel dat je hebt beschreven, en je doel ronduit noemen is niet veeleisend zijn. Het is de informatie geven die nodig is.

Kort samengevat:

HRT bestaat in verschillende oestrogenen, verschillende progestagenen en verschillende schema's, en de juiste combinatie hangt van jou af. Vrouwen met een baarmoeder hebben progestageen nodig om het baarmoederslijmvlies te beschermen, en transdermale vormen hebben een lager stolselrisico dan orale. Praat open met je clinicus over symptomen, risico's en voorkeuren, want de keuze wordt samen gemaakt en een goed afgestemd schema kan op elk moment worden bijgesteld.