Migraine in de overgang: wat verandert en wat helpt

Migraine en de overgang zijn via oestrogeen met elkaar verbonden, en die band werkt twee kanten op: de overgang kan migraine verergeren, en het behandelen van de overgang kan migraine verlichten. Deze pagina legt uit wat er in de perimenopauze verandert, wat er daarna gebeurt, waarom aura belangrijk is en welke hormoonbehandelingen veilig zijn.

Waarom migraine verandert in de overgang:

Migraine is een van de meest hormoongevoelige aandoeningen die er bestaan. Oestrogeen lijkt rechtstreeks in te werken op de pijnbanen van het zenuwstelsel, en dat is een van de redenen waarom migraine bij vrouwen zoveel vaker voorkomt dan bij mannen. Alles wat de oestrogeenspiegel verschuift, verschuift ook de migraine: de menstruatiecyclus, een zwangerschap, de pil, hormoontherapie en de jaren waarin de cyclus onvoorspelbaar wordt.

Het sleutelwoord is verandering, niet niveau. Een stabiel laag oestrogeen wordt beter verdragen dan een oestrogeen dat op en neer golft. Daarom clusteren de aanvallen in de dagen voor de menstruatie, wanneer oestrogeen steil daalt, en daarom is de perimenopauze — gekenmerkt door onregelmatige schommelingen in plaats van een langzame daling — vaak de moeilijkste periode.

Wat de perimenopauze met migraine doet:

In de perimenopauze worden de aanvallen vaak zowel frequenter als heviger. Sommige vrouwen die al jaren migraine hebben, merken dat hun bekende uitlokkers niet meer werken en dat hun gebruikelijke medicijnen de aanval niet meer afdekken. Anderen krijgen na hun veertigste voor het eerst migraine, terwijl ze die nooit eerder hadden.

Twee dingen maken de behandeling lastiger. Het eerste is dat het voorspelbare patroon verdwijnt: menstruele migraine, die als een klok kwam, raakt los van de cyclus en kan niet meer worden voorspeld of vooraf behandeld.

Het tweede is dat de overgang zelf de slaap verstoort. Opvliegers en nachtzweten maken je wakker, angst verhoogt het spanningsniveau, en beide verlagen de drempel voor een aanval. Zo ontstaat een vicieuze cirkel: slecht slapen bevordert migraine, en migraine verpest de slaap van de volgende nacht.

Wat er na de overgang gebeurt:

Zodra de menstruatie stopt en oestrogeen zich op een lager, stabieler niveau vestigt, worden aanvallen meestal minder frequent en minder hevig. Bij sommige vrouwen verdwijnen ze helemaal. Dat is het patroon dat het vaakst wordt beschreven, en het klopt met de waarneming dat migraine vaak verbetert tijdens de zwangerschap, wanneer oestrogeen hoog en stabiel is.

Het is niet gegarandeerd en het gebeurt niet meteen. Het kan een paar jaar duren voordat de hormoonspiegels stabiliseren, en sommige vrouwen houden dezelfde migraine of krijgen het erger. Dat is waarschijnlijker bij een chirurgische overgang — na verwijdering van de eierstokken of een baarmoederverwijdering — omdat oestrogeen dan abrupt wegvalt in plaats van geleidelijk te dalen. Staat er een operatie gepland en heb je migraine, bespreek dat dan vooraf: die daling is te voorzien en te behandelen.

Aura: wat het betekent en wat niet:

Aura is een reeks omkeerbare neurologische verschijnselen die meestal aan de hoofdpijn voorafgaan: zigzaglijnen of flitsende lichten, blinde vlekken, tintelingen of gevoelloosheid die zich uitbreidt, duizeligheid of moeite met woorden vinden. Volgens de beschrijving van de Britse NHS duren auraverschijnselen niet langer dan een uur.

Aura is om twee redenen belangrijk, en slechts één daarvan gaat over de pijn.

De eerste is dat het de behandelopties verandert. Aura is op elke leeftijd een reden om geen gecombineerde hormonale anticonceptie te gebruiken — pil, pleister of vaginale ring met oestrogeen en progestageen — vanwege een kleine maar reële toename van het risico op een beroerte. Methoden met alleen progestageen hebben die beperking niet en zijn voor veel vrouwen boven de veertig sowieso de eenvoudigste oplossing.

De tweede is dat het de moeite loont om het tegen je arts te zeggen, ook als je al twintig jaar aura hebt, omdat het risico dat het beïnvloedt verschuift naarmate er met de leeftijd meer vasculaire risicofactoren bijkomen.

Wat aura niet betekent, is dat je geen hormoontherapie mag gebruiken. Dat is de meest voorkomende misvatting over dit onderwerp. Hormoontherapie gebruikt een ander oestrogeen dan de pil en in een veel lagere dosis, waardoor het risico op een beroerte veel kleiner is. Migraine met aura is geen reden om hormoontherapie te weigeren.

Hormoontherapie en migraine in de overgang:

Hormoontherapie kan migraine verlichten en verergeren. Welke van de twee gebeurt, hangt sterk af van de toedieningsvorm en de dosis.

Omdat transdermaal oestrogeen stabielere spiegels geeft, krijgen pleisters, gel en spray bij migraine meestal de voorkeur boven tabletten, in de laagste dosis die de klachten onder controle houdt. Is een progestageen nodig — dat geldt voor iedereen met een baarmoeder — dan passen een gecombineerde oestrogeen-progestageenpleister, een hormoonspiraal (IUS) of micronized progesteron, identiek aan wat het lichaam zelf maakt, het beste.

Continuïteit is net zo belangrijk als de toedieningsvorm. Een continu gecombineerd schema zonder hormoonvrije pauze voorkomt de onttrekkingsdaling die een cyclisch schema veroorzaakt. Als je migraine samenhangt met de pauze van een cyclische hormoontherapie, is dat een sterk argument om over te stappen op continu.

Vaginaal oestrogeen is een apart geval. Crèmes, zetpillen en ringen tegen vaginale droogheid komen niet in betekenisvolle hoeveelheden in het bloed, beïnvloeden migraine dus niet en roepen deze vragen niet op.

Sommige vrouwen krijgen meer migraine van hormoontherapie. Dat is een reden om vorm en dosis te herzien, niet om de overgang onbehandeld te laten. Soms zijn meerdere pogingen nodig om de juiste bereiding te vinden.

Anticonceptie op deze leeftijd:

De perimenopauze betekent niet dat je onvruchtbaar bent. De combinatiepil kan tot je vijftigste worden gebruikt als methode die zowel zwangerschap voorkomt als overgangsklachten vermindert, maar is uitgesloten bij migraine met aura. Methoden met alleen progestageen — implantaat, injectie, spiraal, minipil — blijven beschikbaar.

Een praktische valkuil: de combinatiepil veroorzaakt een maandelijkse onttrekkingsbloeding die geen echte menstruatie is, en verbergt dus het moment waarop je eigen cyclus is gestopt. Dat is belangrijk als de vraag is of je de overgang al hebt bereikt.

Een aanval behandelen:

Behandeling werkt het best vroeg, zodra de pijn begint en niet pas als die zich heeft gezet. De opties zijn pijnstillers zoals ibuprofen of paracetamol, triptanen, gepanten en een middel tegen misselijkheid als dat erbij hoort.

Triptanen zijn niet voor iedereen geschikt. De meeste volwassenen tot 65 jaar kunnen sumatriptan gebruiken, maar het is mogelijk niet geschikt bij een hart-, lever- of nieraandoening, na een beroerte of een TIA, bij hoge bloeddruk of bij perifeer vaatlijden. Eerlijk antwoord geven op die vragen in de spreekkamer is wat het recept veilig maakt.

Er is één regel die belangrijker is dan de keuze van het medicijn: gebruik acute migraine medicatie niet op meer dan twee dagen per week. Doe je dat wel, dan krijg je hoofdpijn door medicatieovergebruik — een dagelijkse achtergrondhoofdpijn die door de behandeling zelf wordt veroorzaakt en erger is dan de migraine die ze moest bedwingen.

Aanvallen voorkomen:

Bij frequente aanvallen is preventie een betere strategie dan meer acute medicatie. In het Verenigd Koninkrijk worden onder meer bètablokkers, bepaalde antidepressiva, sommige anti-epileptica, vitamine B2 (riboflavine), acupunctuur en ontspanning of cognitieve gedragstherapie gebruikt. Anti-epileptica vragen een gesprek over het risico bij zwangerschap en zijn geen achteloze keuze.

Voor wie meerdere preventieve behandelingen zonder succes heeft geprobeerd, zijn CGRP-antilichamen beschikbaar in het Britse zorgstelsel volgens de richtlijnen van NICE — erenumab was de eerste — en NICE heeft rimegepant en atogepant ook goedgekeurd voor preventie onder bepaalde voorwaarden. Dat zijn specialistenbeslissingen, geen eerste keuze.

Er is bovendien een overgangsspecifieke invalshoek die makkelijk wordt gemist. Als opvliegers en nachtzweten je wakker maken, kan het behandelen van die vasomotorische klachten de migraine verminderen zonder dat er iets aan de migraine medicatie verandert. De nachten terugwinnen is vaak de grootste hefboom.

Wat helpt naast medicijnen:

• Houd minstens drie maanden een dagboek bij met aanvallen, je cyclus als je die nog hebt, slaap, alcohol en cafeïne
• Houd slaap- en maaltijdtijden regelmatig; maaltijden overslaan en korte nachten zijn betrouwbare uitlokkers
• Beperk alcohol en cafeïne, die de slaap verstoren en het activeringsniveau verhogen
• Behandel de overgangsklachten die je slaap slopen, niet alleen de hoofdpijn die ze veroorzaken
• Vraag naar vorm en dosis van de hormoontherapie als je migraine veranderde toen je ermee begon
• Vraag je huisarts om verwijzing naar een hoofdpijnpolikliniek als twee of drie preventieve middelen niet hebben geholpen

Wanneer naar de dokter:

Ga naar de huisarts als je aanvallen hevig zijn of erger worden, als je er meer dan één per week hebt, als ze moeilijk onder controle te krijgen zijn of als je regelmatig migraine rond je menstruatie hebt.

Vraag een spoedafspraak of bel de huisartsenpost als een aanval langer dan 72 uur duurt, als auraverschijnselen langer dan een uur aanhouden, of als je zwanger bent of pas bevallen.

Bel 112 bij een hoofdpijn die plotseling opkomt en extreem hevig is, bij problemen met spreken of herinneren, bij verlies van zicht of wazig of dubbel zien, bij slaperigheid of verwardheid, bij een epileptische aanval, bij hoge koorts met nekstijfheid en lichtschuwheid, bij zwakte in een arm, been of een kant van het gezicht, of na een hoofdletsel.

Vraag ook een spoedafspraak als de hoofdpijn samengaat met kaakpijn bij het kauwen of met een pijnlijke of gevoelige hoofdhuid: dat kunnen tekenen zijn van een aandoening die reuzencelarteriitis heet, snel behandeld moet worden en na je vijftigste vaker voorkomt.