Hormonalna terapia zastępcza (HTZ): co to jest

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) to leczenie estrogenem, uzupełnionym progestagenem, jeśli masz macicę, które zastępuje hormony obniżające się w okresie okołomenopauzalnym. Łagodzi uderzenia gorąca, nocne poty, wybudzenia i suchość pochwy, a także chroni kości, dopóki ją stosujesz.

Słowo zastępcza mówi wszystko. To nie tak zwany dopalacz hormonalny i nie lek na starzenie się. Organizm dostaje mniej więcej tyle, ile jajniki przestały wytwarzać, w najniższej dawce, która opanowuje objawy, a dawka jest regularnie weryfikowana.

W polskich poradniach pacjentki słyszą zarówno HTZ, jak i MTH, czyli menopauzalną terapię hormonalną. Starsze artykuły używają nazwy hormonalna terapia zastępcza. To ten sam sposób leczenia; nowsze nazewnictwo przesuwa akcent z zastępowania hormonu na leczenie samej menopauzy.

Co właściwie jest zastępowane i dlaczego to ważne?

Kiedy zapas pęcherzyków w jajnikach się wyczerpuje, produkcja estrogenu spada. To ten spadek, a nie sam wiek, wyjaśnia większość tego, co czujesz: nagłe gorąco, poty, wybudzenia około trzeciej w nocy, suchość pochwy, ból stawów. Menopauza przychodzi zwykle między 45. a 55. rokiem życia, choć może pojawić się wcześniej.

Estrogen to nie jedna substancja z jedną funkcją. Działa na podwzgórze, stabilizując kontrolę temperatury, na kość, spowalniając jej utratę, i na błonę śluzową pochwy oraz dróg moczowych, utrzymując tkanki w dobrej kondycji. Uzupełnienie estrogenu leczy kilka układów naraz, dlatego jedna recepta poprawia objawy, które wydają się ze sobą niepowiązane.

Wytyczne NICE NG23 zaznaczają, że opisane w nich korzyści i ryzyka dotyczą dawek zarejestrowanych. Wyższa dawka nie jest mocniejszą wersją tego samego: dane o bezpieczeństwie jej po prostu nie obejmują.

Dla kogo jest hormonalna terapia zastępcza?

NICE NG23 zaleca oferowanie HTZ osobom z objawami naczynioruchowymi, czyli uderzeniami gorąca i nocnymi potami. Wymienia też objawy, które trzeba omówić przed każdą decyzją: zły sen, obniżony nastrój, ból stawów i mięśni, zmniejszone libido oraz objawy urogenitalne, takie jak suchość i ból podczas stosunku.

Objawy urogenitalne mają własną odpowiedź. Estrogen dopochwowy jest oferowany osobom, które go potrzebują, także tym już stosującym leczenie ogólnoustrojowe. NICE zaznacza, że wchłania się miejscowo, a do krwiobiegu przenika minimalna ilość w porównaniu z leczeniem ogólnym. Można go stosować samodzielnie lub razem z niehormonalnym żelem nawilżającym.

Dwie grupy wymagają innej rozmowy niż standardowa recepta. Osoby z przebytym rakiem piersi lub wysokim ryzykiem powinny otrzymać informację o wszystkich opcjach i skierowanie do specjalisty od menopauzy. Osoby z chorobą wieńcową lub udarem w wywiadzie powinny omówić HTZ, a jeśli to właściwe — otrzymać ją od takiego specjalisty.

Wczesna menopauza to trzeci przypadek i tutaj zalecenie jest jednoznaczne. Jeśli menopauza zaczęła się przed 45. rokiem życia, zaleca się HTZ lub tabletkę złożoną, zwykle co najmniej do 51. roku życia, aby chronić kości.

Jaki rodzaj terapii zostanie ci zaproponowany?

O pierwszym pytaniu decyduje macica. Jeśli ją masz, proponuje się leczenie złożone, bo sam estrogen pogrubia błonę śluzową macicy. Po usunięciu macicy z przydatkami stosuje się sam estrogen. W obu przypadkach zasada jest ta sama: najniższa skuteczna dawka, czyli taka, która opanowuje objawy przy najmniejszej ekspozycji, a nie najsłabsza opcja z apteki.

W leczeniu złożonym są dwa schematy. Wybiera się je według tego, czy nadal krwawisz.

Ten wiersz o ryzyku jest powodem, dla którego rozróżnienie ma znaczenie. NICE podaje, że ryzyko raka endometrium spada przy leczeniu złożonym ciągłym, natomiast schemat sekwencyjny może je nieco zwiększać — bardziej przy dłuższym stosowaniu, przy mniejszej liczbie dni z progestagenem w cyklu lub przy wyższej dawce estrogenu.

Czy droga podania zmienia ryzyko?

W przypadku niektórych punktów końcowych tak. Tabletka jest połykana i przechodzi przez wątrobę, zanim trafi do krążenia. Plaster, żel lub spray dostarczają estrogen przez skórę. Ta różnica najwyraźniej widać w krzepnięciu krwi.

NICE stwierdza, że ryzyko zakrzepicy żylnej rośnie przy HTZ doustnej, a nie przy transdermalnej, i zaleca rozważenie drogi transdermalnej u osób z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy, w tym z BMI powyżej 30. Udary wyglądają podobnie: ryzyko nie rośnie przy leczeniu złożonym z estrogenem transdermalnym, ale rośnie przy estrogenie doustnym — bardziej przy wyższych dawkach, przy stosowaniu dłuższym niż około pięciu lat i przy starszym wieku rozpoczęcia.

Droga podania to rozmowa, nie nakaz. Jedni słabo wchłaniają żel, inni nie tolerują plastrów, jeszcze inni zapomną o tabletce przyjmowanej dwa razy dziennie. Chodzi o to, żeby wiedzieć, że wybór istnieje i że ktoś ci go przedstawi.

Pierwszy rok po recepcie

Pierwsza kontrola wypada po trzech miesiącach — ocenia się wtedy, czy leczenie działa i czy je tolerujesz. Potem kontrola jest coroczna, chyba że coś wymaga szybszej wizyty.

Krwawienie ma własny kalendarz i jego znajomość oszczędza niepokoju. NICE wyjaśnia, że krwawienie z pochwy jest częste w pierwszych sześciu miesiącach leczenia ogólnego oraz w ciągu trzech miesięcy po zmianie dawki lub preparatu. Krwawienie poza tymi okresami należy zgłosić bez zwłoki.

Jeśli objawy się nie poprawiają albo działania niepożądane się utrzymują, NICE wskazuje skierowanie do osoby z doświadczeniem w menopauzie, a nie lata prób i błędów. To skierowanie jest częścią ścieżki, a nie dowodem, że leczenie zawiodło.

Co naprawdę mówi rozmowa o ryzyku

Wiele osób przychodzi tu z jedną liczbą w głowie: nagłówkiem z badania Women's Health Initiative z 2002 roku. Obecne wytyczne są węższe i konkretniejsze, warto więc wiedzieć, co twierdzą, a czego nie.

• Długość życia: ogólnie HTZ złożona ani estrogenowa nie powinna jej zmieniać.
• Rak piersi: przy leczeniu złożonym ryzyko rośnie z czasem stosowania, jest wyższe w trakcie niż po odstawieniu i spada po odstawieniu, ale utrzymuje się co najmniej 10 lat. Wzrost ryzyka zgonu z powodu raka piersi jest bardzo mały.
• Endometrium: ryzyko spada przy leczeniu złożonym ciągłym.
• Jajniki: bardzo niewielki wzrost ryzyka przy leczeniu złożonym.
• Serce: ryzyko choroby wieńcowej nie rośnie przy leczeniu złożonym, a umieralność sercowo-naczyniowa też nie.
• Kości: ryzyko złamania niskoenergetycznego spada w trakcie leczenia, a korzyść słabnie po odstawieniu.
• Pamięć: ryzyko otępienia może rosnąć, jeśli leczenie złożone zaczyna się w wieku 65 lat lub później.

NHS dodaje praktyczną uwagę o wieku. Po około 60. roku życia ryzyko może zacząć przewyższać korzyści, częściowo dlatego, że objawy zwykle same się wyciszają. Dlatego rozpoczęcie w tym wieku to zazwyczaj niska dawka i plaster lub żel, a nie tabletka.

Jak długo można ją stosować i jak ją zakończyć?

Nie ma sztywnego limitu. Zalecenie brzmi: kontynuować, dopóki korzyści przewyższają ryzyko, z coroczną kontrolą, a przy rozpoczęciu po 60. roku życia wybrać niższą dawkę i drogę transdermalną. Estrogen dopochwowy traktuje się osobno: nie niesie tych samych ryzyk ogólnoustrojowych, więc może trwać tak długo, jak potrzebujesz.

Kiedy decydujesz się skończyć, NICE mówi, że należy ci zaproponować wybór między stopniowym zmniejszaniem a natychmiastowym odstawieniem. Stopniowe zmniejszanie może ograniczyć nawrót objawów w krótkim okresie. Na dłuższą metę oba sposoby dają to samo. Zwykle proponuje się schodzenie przez trzy do sześciu miesięcy.

Objawy często wracają po odstawieniu i jest to oczekiwane, a nie nawrót choroby. Powrót do leczenia nadal pozostaje opcją.

Przykład: jak wygląda decyzja w wieku 51 lat

Załóżmy, że masz 51 lat, ostatnia miesiączka była siedem miesięcy temu, a w nocy budzisz się przemoczona trzy, cztery razy. Ciśnienie masz prawidłowe, BMI 27, w rodzinie nie było raka piersi, a macicę masz.

Prawdopodobny przebieg rozmowy: na stole leży leczenie złożone, bo masz macicę. Czy sekwencyjne, czy ciągłe, zależy od tego, czy krwawienie się wyciszyło; można zacząć jednym schematem i później zmienić. Plaster lub żel mogą się pojawić, bo pozwalają uniknąć codziennej tabletki i mają lepszy profil krzepnięcia. Wizytę kontrolną za trzy miesiące wyznacza się od razu, a zasady dotyczące krwawienia wyjaśnia się wtedy, nie później.

Nic z tego przykładu nie jest receptą. Pokazuje strukturę decyzji: najpierw macica, potem objawy, następnie czynniki ryzyka, dalej droga podania, na końcu termin kontroli. Kiedy widzisz tę strukturę, wizyta przestaje przypominać egzamin, który można oblać.

Co zabrać na wizytę

Krótka, konkretna lista sprawia, że dwadzieścia minut daje znacznie więcej:

• Data ostatniej miesiączki lub najlepsze przybliżenie, jeśli cykle się rozregulowały.
• Dziennik objawów z dwóch do czterech tygodni: ile uderzeń gorąca dziennie, ile wybudzeń, co jeszcze się zmieniło.
• Pomiar ciśnienia, jeśli masz aparat w domu.
• Obciążenia rodzinne rakiem piersi, rakiem jajnika i zakrzepicą, z wiekiem, jeśli go znasz.
• Wszystkie przyjmowane leki, łącznie z suplementami i antykoncepcją hormonalną.
• Czy miałaś usuniętą macicę i, jeśli tak, czy usunięto też szyjkę i jajniki.
• Data ostatniej mammografii.

Zapytaj wprost, jaki rodzaj terapii ci proponowano i dlaczego, jaki jest plan, jeśli pierwsza dawka nie zadziała, i jakie krwawienie trzeba zgłosić. Te trzy pytania obejmują większość tego, co idzie nie tak w pierwszym roku.

Kiedy zgłosić się do lekarza:

• Krwawienie z pochwy, które pojawia się po pierwszych sześciu miesiącach leczenia ogólnego albo później niż trzy miesiące po zmianie dawki lub preparatu.
• Obfite lub przedłużające się krwawienie w dowolnym momencie leczenia.
• Nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub obrzęknięta, bolesna noga. Możliwe objawy zakrzepicy wymagają pilnej oceny.
• Nowy guzek w piersi, zmiana skórna lub wyciek z brodawki.
• Objawy, które nie ustąpiły po rozsądnym okresie leczenia.
• Działania niepożądane, z którymi nie da się żyć, przy każdej dawce.
• Każda nowa diagnoza, operacja lub lek, który może wchodzić w interakcję z leczeniem.