Hormonalna terapia zastępcza: jak długo ją stosować?

O tym, jak długo można stosować HTZ, decyduje to, jak dobrze łagodzi objawy i jak zmienia się twoje ryzyko z wiekiem, a nie sztywny termin. Wytyczne NICE NG23 zalecają omówienie przewidywanego czasu leczenia na początku, kontrolę po 3 miesiącach, a potem ocenę korzyści i ryzyka co roku. To harmonogram przeglądów, nie data zakończenia.

HTZ, czyli hormonalna terapia zastępcza, to estrogen, a jeśli masz macicę także progestagen, przyjmowane w miejsce hormonów, których jajniki przestają produkować. To leczenie objawów. Nie jest leczeniem na długowieczność i wytyczne jasno mówią, do czego nie służy.

Co leczy HTZ?

NICE zaleca zaproponowanie HTZ każdej osobie z objawami naczynioruchowymi: uderzeniami gorąca i nocnymi potami w okresie okołomenopauzalnym. Przy objawach moczowo-płciowych, czyli suchości pochwy, bólu podczas stosunku i dyskomforcie przy oddawaniu moczu, zaleca estrogen dopochwowy. Można go stosować sam lub razem z HTZ ogólnoustrojową, a do krwiobiegu przenika go minimalna ilość.

Jeśli masz macicę i przyjmujesz estrogen ogólnoustrojowy, potrzebujesz także progestagenu. Sam estrogen zwiększa ryzyko raka endometrium w macicy, której nie usunięto, a progestagen chroni jej błonę śluzową. NICE zaleca HTZ złożoną osobom z macicą i HTZ z samym estrogenem osobom po całkowitym usunięciu macicy.

Czy HTZ się opłaca?

Szczera odpowiedź brzmi: to zależy od tego, co leczysz. NICE stwierdza, że ogólnie HTZ złożona i HTZ z samym estrogenem raczej nie zmieniają długości życia. To działa w obie strony: HTZ nie przedłuży życia, ale go nie skróci. Jej zadaniem jest zmniejszenie objawów, które odbierają sen, pracę i relacje.

Rak piersi to obawa, która powstrzymuje najwięcej kobiet. Wytyczne jej nie pomijają. HTZ złożona zwiększa ryzyko raka piersi w czasie stosowania, a wzrost jest wyższy u osób przyjmujących ją obecnie niż u byłych użytkowniczek. Po odstawieniu ryzyko maleje, ale utrzymuje się jeszcze co najmniej 10 lat. HTZ z samym estrogenem wiąże się z bardzo małym wzrostem ryzyka raka piersi lub bez wzrostu. Przy HTZ złożonej ryzyko zgonu z powodu raka piersi rośnie bardzo nieznacznie.

Te zdania opisują średnie. Twoje własne ryzyko wyjściowe zależy od wieku, obciążenia rodzinnego, masy ciała, alkoholu i innych czynników. NICE wymaga, by rozmowę dopasować do wieku, sytuacji i czynników ryzyka, dlatego dwie kobiety w tym samym wieku mogą usłyszeć różne zalecenia.

Jeśli w wywiadzie miałaś raka piersi lub masz wysokie ryzyko tej choroby, NICE nie zostawia cię z tym samą. Zaleca pełną informację o wszystkich opcjach i skierowanie do osoby specjalizującej się w menopauzie, żeby decyzję podejmować z kimś, kto regularnie prowadzi takie przypadki.

Czego HTZ nie robi

• NICE nie zaleca HTZ złożonej ani HTZ z samym estrogenem w pierwotnej ani wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych.
• NICE nie zaleca HTZ w celu zapobiegania demencji. Przy HTZ złożonej rozpoczętej w wieku 65 lat lub później ryzyko demencji może wzrosnąć.
• Ryzyko złamania niskoenergetycznego spada w czasie stosowania HTZ. Korzyść utrzymuje się w trakcie leczenia, maleje po odstawieniu i może trwać dłużej u osób, które stosowały HTZ dłużej. Są też ograniczone dowody, że HTZ może poprawiać masę i siłę mięśni.
• Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 nie rośnie przy HTZ, a kontrola glukozy zwykle się nie pogarsza, niezależnie od tego, czy HTZ przyjmujesz doustnie, czy przez skórę.

Jak długo można stosować HTZ?

NICE prosi lekarzy, by omówili możliwy czas leczenia na początku i wracali do korzyści i ryzyka kontynuacji na każdej wizycie kontrolnej. Pierwsza kontrola wypada po 3 miesiącach, aby ocenić skuteczność i tolerancję, potem co roku, chyba że coś zmieni się wcześniej. Kontynuacja, zmiana dawki, zmiana drogi podania i odstawienie to wciąż otwarte opcje na takiej wizycie.

Wytyczne nie określają maksymalnej liczby lat. Nie obiecują też minimum. Wbudowują natomiast regularny moment na ponowną decyzję i to jest praktyczna odpowiedź na pytanie, jak długo można stosować HTZ.

Czy można stosować HTZ dłużej niż pięć lat?

Pięć lat to liczba, którą się powtarza, i warto wiedzieć, skąd się bierze. NICE stwierdza, że ryzyko udaru rośnie przy HTZ złożonej zawierającej doustny estrogen oraz że wzrost ten zwiększa się przy wyższej dawce estrogenu i przy dłuższym stosowaniu, na przykład ponad 5 lat. Ryzyko raka piersi przy HTZ złożonej także rośnie z liczbą lat leczenia.

Pięć lat to więc punkt, w którym zmienia się arytmetyka ryzyka, a nie data, w której trzeba skończyć leczenie. To także powód, dla którego droga podania ma znaczenie: ten sam czas na plastrze to inna kalkulacja niż ten sam czas w tabletce, i wytyczne traktują je różnie.

Wiek w chwili rozpoczęcia też zmienia rachunek. NICE stwierdza, że wzrost ryzyka udaru przy doustnym estrogenie jest większy u osób, które zaczynają HTZ po 60. roku życia, a ryzyko demencji może rosnąć przy HTZ złożonej rozpoczętej w wieku 65 lat lub później. Wczesna menopauza to znowu inna sytuacja: zdaniem NICE korzyści i ryzyka dla osób w wieku 40-44 lat leżą między tymi dla niewydolności jajników a tymi dla osób po 45. roku życia.

Która postać jest łagodniejsza dla żył i mózgu?

NICE rozdziela estrogen doustny i estrogen przezskórny, który wchłania się przez skórę w postaci plastra, żelu albo sprayu.

NICE zaleca rozważenie HTZ przezskórnej zamiast doustnej u osób z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy, w tym z BMI powyżej 30. Zaleca też skierowanie do hematologa przed rozpoczęciem HTZ osób z wysokim ryzykiem zakrzepicy, na przykład z silnym obciążeniem rodzinnym lub wrodzoną trombofilią.

Co, jeśli objawy są łagodne?

HTZ podaje się z powodu objawów, więc pierwszym krokiem jest zmierzenie ich nasilenia. Prowadź przez dwa tygodnie notatki o uderzeniach gorąca, nocnych potach i przerywanym śnie. Jeśli są łagodne i pojawiają się od czasu do czasu, HTZ nadal jest opcją, podobnie jak terapia poznawczo-behawioralna dostosowana do menopauzy, którą NICE bierze pod uwagę przy objawach naczynioruchowych, problemach ze snem i objawach depresyjnych związanych z menopauzą. Przy samych objawach moczowo-płciowych wystarcza estrogen dopochwowy, bez leczenia ogólnoustrojowego.

Wiele osób słyszy od koleżanki albo od lekarza, że powinny brać HTZ, bo biorą ją wszystkie. Wytyczne mówią inaczej. Decyzja należy do ciebie, podejmowana z korzyściami i ryzykiem na stole, i można ją zmienić na następnej kontroli.

Przed wizytą cztery rzeczy skracają rozmowę:

• Dwa tygodnie objawów: ile uderzeń gorąca dziennie, ile nocy z przerwanym snem, w jakiej fazie cyklu.
• Twoja lista ryzyka: wcześniejsze zakrzepy, migrena z aurą, wysokie ciśnienie, waga, palenie, rak piersi lub zakrzepica w rodzinie.
• Preferowana postać i powód: tabletka, plaster, żel czy spray.
• Pytania, na które chcesz odpowiedź: przewidywany czas leczenia, co się dzieje na kontroli po 3 miesiącach, co skłoniłoby cię do odstawienia.

Jak odstawić HTZ?

NICE daje wybór: stopniowe zmniejszanie dawki albo natychmiastowe odstawienie. Stopniowe zmniejszanie może ograniczyć nawrót objawów w krótkim okresie. W dłuższej perspektywie, jak mówią wytyczne, stopniowe i natychmiastowe odstawienie nie różnią się pod względem objawów. Tak czy inaczej objawy mogą wrócić po odstawieniu, a leczenie można wznowić, jeśli będzie potrzebne.

Estrogen dopochwowy działa według tej samej logiki. Objawy często wracają po odstawieniu, a preparat można zacząć ponownie.

Co dzieje się na wizycie po trzech miesiącach?

Sprawdza się trzy rzeczy: czy objawy się zmniejszyły, czy działania niepożądane są do zaakceptowania i czy dawka jest najniższą skuteczną. NICE zaleca stosowanie najniższej skutecznej dawki. Jeśli masz macicę, spodziewaj się pytań o krwawienie. Krwawienie z pochwy jest częstym działaniem niepożądanym w pierwszych 6 miesiącach HTZ ogólnoustrojowej oraz w ciągu 3 miesięcy od zmiany dawki lub preparatu.

Wizyta to też miejsce, by zgłosić wszystko, co skłania cię do odstawienia: wagę, nastrój, bóle głowy, nową diagnozę albo wynik badania, który zmienił twoje ryzyko. Kontrola, która kończy się innym planem, działa tak, jak powinna. Jeśli leczenie nie poprawiło objawów albo działania niepożądane się utrzymują, NICE zaleca skierowanie do osoby z doświadczeniem w menopauzie, a nie kolejną receptę na to samo.

Kiedy zgłosić się do lekarza:

• Niezapowiedziane krwawienie z pochwy po pierwszych 6 miesiącach HTZ albo ponad 3 miesiące po zmianie dawki lub preparatu.
• Nowy guzek w piersi, zmiana skóry piersi lub wyciek z brodawki.
• Bolesny obrzęk łydki, nagła duszność lub ból w klatce piersiowej.
• Silny ból głowy inny niż dotychczasowe albo nagła zmiana widzenia, mowy lub siły mięśniowej.
• Objawy, które nie ustąpiły po 3 miesiącach, lub działania niepożądane, z którymi nie da się żyć.
• Rozpoznanie raka piersi: HTZ ogólnoustrojową odstawia się.