Contraceção na perimenopausa: o que ainda funciona

A contraceção na perimenopausa continua a ser necessária, porque a gravidez é possível até à menopausa, mesmo quando os períodos já são imprevisíveis. A fertilidade diminui com a idade, mas a ovulação pode acontecer em qualquer ciclo, e uma menstruação que falha não prova que já não és fértil. Aqui encontras os métodos que se adequam a esta fase, porque é que a pílula esconde o último período natural e quando é seguro parar.

O que a perimenopausa significa para a fertilidade:

A perimenopausa vai da primeira alteração na duração do ciclo até 12 meses após o último período. A menopausa é esse momento, 12 meses depois, e diagnostica-se olhando para trás. A NICE NG23 usa a mesma definição: ausência de menstruação durante pelo menos 12 meses em alguém que não usa contraceção hormonal.

As hormonas não descem em linha reta. O estrogénio sobe e desce, por vezes acima dos valores dos trinta anos, e a progesterona cai primeiro. É por isso que os ciclos encurtam, alongam, duplicam ou falham. E é por isso que o mesmo mês pode trazer um período abundante e um afrontamento.

Posso engravidar na perimenopausa?

Sim. A ovulação torna-se menos frequente e muito menos previsível, mas não para numa data fixa. Muitos ciclos depois dos 45 anos não libertam óvulo nenhum; o problema é que não é possível saber quais de fora. A conceção é pouco comum depois dos 45 e rara depois dos 50, mas rara não é nunca, e como muitas mulheres passam por esta idade, as gravidezes neste grupo continuam a acontecer.

A idade pesa também na gravidez. O risco de aborto espontâneo, de alterações cromossómicas e de complicações como pré-eclâmpsia e diabetes gestacional é mais alto. Se houver qualquer possibilidade de gravidez, faz um teste em vez de esperar por um período que pode não chegar.

Porque é fácil subestimar o risco:

Três coisas atrapalham a decisão. Primeiro o espaçamento: quando os períodos chegam de dois em dois ou de três em três meses, parece que o sistema desligou. Não desligou. Segundo, o sangramento com contraceção hormonal é de privação, provocado pela semana sem hormonas, e não um período; nada diz sobre os ovários. Terceiro, os sintomas sobrepõem-se: afrontamentos, sono perturbado e alterações de humor podem surgir enquanto ovulas, por isso os sintomas não provam infertilidade.

Que métodos se adequam a esta fase:

Não há uma resposta única. A escolha depende da tensão arterial, do risco de trombose, do tabagismo, da enxaqueca com aura e da vontade de aliviar sintomas.

Os métodos de longa duração — DIU, implante, injeção — contam mais nesta idade porque não dependem de um comprimido diário. Quando os ciclos são caóticos e a memória já não é a mesma, essa segurança vale muito.

A pílula esconde o último período:

O sangramento de privação com a pílula combinada mostra que a pílula funcionou. Não diz nada sobre os ovários. A NICE NG23 é explícita: não se deve usar uma análise de FSH para identificar a menopausa em quem usa contraceção combinada de estrogénio e progestagénio ou progestagénio em dose elevada. A FSH sobe quando os ovários se esgotam, e a contraceção hormonal suprime-a: o resultado não é interpretável.

Para saberes em que ponto estás precisas de um plano, não de uma análise. Ou mudas para um método sem hormonas, como o DIU de cobre, e observas o teu sangramento; ou paras o método hormonal e usas preservativo entretanto. Sem hormonas, a FSH pode ser doseada se o quadro continuar pouco claro. A NICE desaconselha-a com a pílula precisamente por isto.

A terapia hormonal não é contraceção:

A terapia hormonal substitui estrogénio numa dose pensada para os sintomas, não para travar a ovulação. Um adesivo ou comprimido combinado não evita a gravidez. É um mal-entendido frequente e caro: se precisas de alívio dos sintomas e não queres engravidar, precisas das duas coisas.

Podem combinar-se. O DIU hormonal é um contracetivo autorizado e protege o endométrio, o que permite acrescentar estrogénio como terapia sem progestagénio separado. É muitas vezes a solução mais simples para quem anda perto dos cinquenta com períodos abundantes e afrontamentos ao mesmo tempo.

Quando se pode parar a contraceção?

A orientação da FSRH sobre contraceção depois dos 40 dá três regras práticas. Aos 55 anos podes parar, porque depois dessa idade a gravidez não é considerada possível. Acima dos 50, após 12 meses sem sangramento. Abaixo dos 50, após 24 meses sem sangramento.

A contagem só vale se o sangramento for teu. O sangramento com a pílula, o adesivo, o anel ou o DIU hormonal não conta, porque é produzido pelas hormonas que tomas. Para primeiro o método hormonal, usa outro entretanto e só depois começa a contar. Se tiveres um DIU a retirar nessa altura, a remoção e o calendário da menopausa planeiam-se juntos.

Riscos que mudam depois dos 40:

O risco de trombose sobe com a idade, e o estrogénio da pílula combinada aumenta-o. Tabagismo, índice de massa corporal elevado, tensão não controlada e enxaqueca com aura empurram-no mais acima; as orientações britânicas consideram a enxaqueca com aura e o tabagismo depois dos 35 motivos para evitar por completo a contraceção combinada. Os métodos só com progestagénio e os DIU evitam esse risco.

Dois pontos passam despercebidos. A injeção contracetiva pode reduzir a densidade óssea, o que pesa mais quando o teu estrogénio está a descer, por isso é revista em vez de continuada indefinidamente. E os fármacos indutores enzimáticos, incluindo carbamazepina, fenitoína, rifampicina e erva de São João, reduzem a eficácia da pílula combinada, da minipílula e do implante, mas não a do DIU de cobre nem a da injeção.

Um plano prático depois dos 45:

1. Revê o método uma vez por ano a partir dos 40, como recomenda a FSRH.

2. Sem sintomas nem novos fatores de risco e abaixo dos 50, continuar a pílula combinada é razoável.

3. Por volta dos 50, fala de mudar para algo que deixe ver o teu próprio sangramento, como o DIU de cobre ou o preservativo.

4. Se parares a pílula combinada, usa preservativo nos primeiros sete dias.

5. Depois de relações desprotegidas, a contraceção de emergência funciona ainda depois dos 40: o DIU de cobre é a opção mais eficaz e pode ser colocado até cinco dias depois.

6. Depois de 12 meses sem sangramento acima dos 50, ou 24 meses abaixo dos 50, sem contraceção hormonal, podes parar definitivamente.

Quando consultar o médico:

• Podes estar grávida, ou um teste é positivo em qualquer idade acima dos 45
• Qualquer sangramento depois de 12 meses sem períodos
• Sangramento entre períodos, depois das relações ou muito mais abundante do que antes
• Enxaqueca com aura, tensão alta, trombose prévia ou tabagismo depois dos 35: o método tem de ser revisto
• Queres parar a contraceção ou começar terapia hormonal e não sabes em que ordem
• Os sintomas da menopausa incomodam-te enquanto usas contraceção hormonal