Períodos irregulares na perimenopausa: o que é normal

Os períodos irregulares são o primeiro sinal fiável da perimenopausa. Ciclos que variam sete dias ou mais e depois um período que falha são esperados. Um sangramento abundante, perdas entre períodos ou qualquer sangramento após doze meses sem período não são, e precisam de avaliação médica.

A perimenopausa são os anos em que os ovários se vão desligando e o ciclo menstrual se torna imprevisível antes de parar. Não é um acontecimento único. O NHS indica como idade habitual os 45 aos 55 anos, mas o intervalo é mais largo e a duração varia muito mais do que a maioria das pessoas imagina. Do ponto de vista clínico, o que conta é o padrão do sangramento, não o número do calendário.

O que a perimenopausa faz ao ciclo:

O ciclo depende de um diálogo entre o cérebro e os ovários. Todos os meses a hipófise envia a hormona folículo-estimulante (FSH) ao ovário, o ovário faz crescer um folículo, produz estradiol, liberta um óvulo e depois, na segunda metade do ciclo, produz progesterona a partir do corpo lúteo. É a progesterona que faz com que o endométrio se desprenda de forma ordenada.

Quando a reserva de folículos diminui, esse diálogo deixa de ser fiável. A inibina B, uma hormona produzida pelos folículos, cai primeiro, o que faz subir a FSH. Os ciclos podem encurtar porque o ovário responde mais depressa, e depois alongar-se porque a ovulação se torna intermitente. Em muitos ciclos perimenopáusicos não é libertado óvulo nenhum. Sem ovulação não há corpo lúteo, e sem corpo lúteo não há progesterona. O endométrio fica exposto ao estrogénio sem a progesterona que normalmente limita o seu crescimento: espessa-se e desprende-se de forma imprevisível. É por isso que a mesma mulher pode ter um período leve, outro duas semanas depois, depois dez semanas sem nada e a seguir um sangramento muito abundante.

A norma NICE NG23 transforma este padrão no critério de diagnóstico. Numa mulher saudável com 45 anos ou mais, a perimenopausa identifica-se sem análises quando surgem afrontamentos de início recente acompanhados de qualquer alteração do ciclo menstrual. A menopausa identifica-se quando não há período há pelo menos 12 meses e não se usa contraceção hormonal. Não é necessária qualquer análise de sangue em nenhum dos casos.

Um ciclo em mudança, etapa por etapa:

O sistema de estadiação usado na investigação sobre a menopausa é o STRAW+10, atualizado em 2012. Descreve critérios de sangramento e não sintomas, o que o torna um mapa útil quando o ciclo deixa de se comportar como antes.

Há dois detalhes na tabela que passam facilmente despercebidos. A diferença de sete dias tem de ser persistente, ou seja, repetir-se em cerca de dez ciclos, e não ser um mês atípico isolado. E os 60 dias da transição tardia contam-se a partir do primeiro dia do último período, não a partir do momento em que se percebe que já passou tempo.

A duração é realmente variável. Uma análise da coorte SWAN publicada em 2017 acompanhou mulheres com calendários menstruais diários e encontrou uma duração mediana da transição entre cerca de 4,4 anos nas que começaram mais tarde e cerca de 8,6 anos nas que começaram mais cedo. Um início precoce significava uma transição mais longa, e o tabagismo estava associado tanto a um início mais precoce como a uma duração mais curta.

Períodos irregulares na perimenopausa: o que é normal:

O NHS descreve um ciclo típico entre 21 e 35 dias. É uma média populacional, e a perimenopausa alarga-a de propósito. Estes padrões são frequentes e, por si só, não precisam de investigação:

• Ciclos que variam uma semana ou mais de um mês para o outro.
• Um período que falha, seguido de outro que chega mais ou menos a tempo.
• Períodos mais abundantes ou mais leves do que o habitual para ti.
• Dor menstrual que muda de intensidade, ou cólicas que começam mais cedo.
• Sangramento que dura um ou dois dias mais do que o costume.
• Afrontamentos, suores noturnos, sono perturbado ou alterações de humor a par das mudanças do ciclo.

A pergunta útil não é se os períodos são regulares. É se o padrão mudou em relação à tua própria referência e se está a acontecer mais alguma coisa ao mesmo tempo. Uma mulher cujo ciclo sempre foi de 32 dias e agora às vezes é de 24 mostra o mesmo processo que uma cujo ciclo era de 28 dias e passou a 38.

Períodos irregulares na perimenopausa: sinais de alarme:

Alguns padrões de sangramento não se explicam pela transição e têm de ser avaliados. A diferença não está entre leve e abundante, mas entre um sangramento que cabe na variabilidade esperada e outro que sugere uma causa estrutural, uma causa hormonal alheia à menopausa ou, raramente, um cancro.

Qualquer sangramento vaginal após 12 meses sem período é uma hemorragia pós-menopáusica. A norma NICE NG12 recomenda o encaminhamento pela via de suspeita de cancro do endométrio para quem tem 55 anos ou mais com hemorragia pós-menopáusica inexplicada que não possa ser atribuída a terapêutica hormonal, e recomenda considerar o mesmo encaminhamento abaixo dos 55 anos. Não é um sintoma para vigiar e esperar.

O NHS enumera estes motivos para consultar o médico: sangramento entre períodos, sangramento durante ou após relações sexuais, períodos com mais de sete dias, necessidade de mudar de penso ou tampão a cada uma ou duas horas, necessidade de usar dois produtos ao mesmo tempo, coágulos maiores do que cerca de 2,5 cm e sangramento que atravessa a roupa ou a roupa de cama. A página do NHS sobre cancro do útero acrescenta uma alteração do corrimento vaginal, dor na zona lombar ou pélvica e dor durante as relações sexuais.

Porque o padrão muda, e o que não é:

Os ciclos anovulatórios explicam a maior parte da variação, mas não são a única causa. Miomas, adenomiose, pólipos endometriais e doenças da tiroide tornam-se mais frequentes nas mesmas décadas, e cada um pode provocar sangramentos abundantes ou irregulares sem qualquer relação com a descida do estrogénio. Alterações significativas de peso, stress intenso e alguns contracetivos também alteram o sangramento. Raramente, um sangramento abundante ou irregular é o primeiro sinal de cancro do endométrio, e é por isso que o sangramento intermenstrual persistente é investigado em vez de ser atribuído às hormonas.

Também vale a pena esclarecer o que a perimenopausa não é. Não se diagnostica com um estradiol baixo nem se exclui com um estradiol normal. As hormonas oscilam muito de semana para semana durante a transição, pelo que um resultado isolado diz muito pouco sobre a fase em que estás.

Que exames são úteis:

A norma NICE NG23 desaconselha a utilização da hormona antimülleriana, da inibina A ou B, do estradiol, da contagem de folículos antrais ou do volume ovárico para identificar a perimenopausa ou a menopausa em mulheres com 45 anos ou mais. Desaconselha também a FSH para identificar a menopausa em quem usa contraceção combinada de estrogénio e progestagénio ou progestagénio em dose elevada, porque estes tratamentos suprimem o resultado. A FSH só é considerada para confirmar a menopausa entre os 40 e os 45 anos com sintomas que incluam uma alteração do ciclo menstrual, ou abaixo dos 40 quando se suspeita de insuficiência ovárica prematura.

No sangramento abundante, a NICE NG88 recomenda um hemograma completo a todas as mulheres, em paralelo com o tratamento, porque a perda crónica de sangue causa anemia por carência de ferro. Desaconselha a análise das hormonas femininas no sangramento menstrual abundante e da função tiroideia sem outros sinais de doença da tiroide.

O estudo do útero depende da história clínica. A ecografia e a histeroscopia ambulatória são ambas opções de primeira linha, e a escolha depende de a história sugerir pólipos, miomas submucosos ou patologia endometrial. A NICE NG88 recomenda considerar uma biópsia endometrial durante a histeroscopia em mulheres com maior risco de patologia endometrial, incluindo as que têm sangramento intermenstrual persistente ou sangramento irregular persistente.

Tratamento se o sangramento for abundante ou imprevisível:

O tratamento depende da causa, de haver ou não desejo de contraceção e de a fertilidade ser importante. A NICE NG88 recomenda considerar o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) como primeiro tratamento do sangramento menstrual abundante quando não se encontra patologia, quando os miomas têm menos de 3 cm ou quando há suspeita ou diagnóstico de adenomiose. Aconselha a explicar que o padrão de sangramento pode mudar nos primeiros ciclos e que podem ser precisos pelo menos seis ciclos para ver o benefício completo.

No sangramento irregular perimenopáusico sem perda abundante, a pílula combinada ou um progestagénio podem tornar o ciclo previsível, e a pílula combinada acrescenta contraceção. A perimenopausa não é infertilidade: a ovulação continua a acontecer em alguns ciclos e a gravidez permanece possível até a menopausa estar confirmada. É mais uma razão para verificar um período que falha depois dos 40 em vez de o presumir.

O sangramento com terapêutica hormonal é outra questão:

Quando se inicia terapêutica hormonal sistémica, as regras mudam. A NICE NG23 explica que o sangramento vaginal é um efeito secundário frequente nos primeiros seis meses de terapêutica hormonal sistémica e nos três meses seguintes a uma alteração de dose ou de preparação. Aconselha a procurar ajuda médica com prontidão em caso de sangramento não programado para além desses períodos. A norma também assinala que a evidência sobre sangramento não programado durante a terapêutica hormonal é limitada e remete os clínicos para a orientação da British Menopause Society sobre o tema.

Na prática, isto significa que o sangramento de privação pouco depois de iniciar ou ajustar a terapêutica hormonal é habitualmente esperado, enquanto um sangramento que começa mais tarde, se torna mais abundante ou continua para além do período previsto é avaliado. Não presumas que é a dose a assentar.

Um registo que ajuda o teu médico:

Um breve registo escrito é mais útil do que a memória. Anota o primeiro dia de cada período, quantos dias dura o sangramento, quão abundante é em comparação com o teu normal, se há coágulos e se sangras entre períodos ou após relações sexuais. Anota as datas em que começaste ou alteraste a terapêutica hormonal ou a contraceção, porque os períodos esperados de sangramento dependem delas. Uma aplicação no telemóvel ou um caderno servem igualmente. Três meses de datas transformam uma história vaga num padrão sobre o qual um profissional pode agir.

Quando consultar o médico:

• Qualquer sangramento vaginal após 12 meses sem período, mesmo pouco ou uma única vez.
• Sangramento entre períodos, após relações sexuais ou corrimento que mudou.
• Períodos com mais de sete dias, ou pensos e tampões encharcados a cada uma ou duas horas.
• Coágulos maiores do que cerca de 2,5 cm, ou sangramento que atravessa a roupa ou a roupa de cama.
• Sangramento não programado com terapêutica hormonal depois dos primeiros seis meses, ou mais de três meses após uma alteração de dose ou preparação.
• Dor pélvica, dor durante as relações sexuais ou uma nova sensação de pressão ou inchaço na parte inferior do abdómen.
• Períodos que pararam por contraceção ou tratamento, seguidos de novos sangramentos.
• Tonturas, falta de ar ou cansaço invulgar com períodos abundantes, que pode indicar anemia.