Enxaqueca na menopausa: o que muda e o que ajuda

A enxaqueca e a menopausa estão ligadas pelo estrogénio, e a ligação funciona nos dois sentidos: a transição pode agravar a enxaqueca, e tratar a transição pode melhorá-la. Esta página explica o que muda na perimenopausa, o que acontece depois, porque é que a aura importa e que tratamentos hormonais são seguros.

Porque é que a enxaqueca muda na menopausa:

A enxaqueca é uma das doenças mais sensíveis às hormonas que existe. O estrogénio parece atuar diretamente nas vias da dor do sistema nervoso, e essa é uma das razões pelas quais a enxaqueca é muito mais frequente nas mulheres do que nos homens. Tudo o que mexe nos níveis de estrogénio mexe também na enxaqueca: o ciclo menstrual, a gravidez, a pílula, a terapia hormonal e os anos em que o ciclo se torna imprevisível.

A palavra-chave é mudança, não nível. Um estrogénio baixo mas estável é tolerado melhor do que um que oscila. É por isso que as crises se concentram nos dias antes da menstruação, quando o estrogénio cai bruscamente, e por isso a perimenopausa — definida por oscilações erráticas e não por um declínio lento — é muitas vezes a fase mais difícil.

O que a perimenopausa faz à enxaqueca:

Durante a perimenopausa é comum as crises tornarem-se mais frequentes e mais intensas. Algumas mulheres que têm enxaqueca há anos descobrem que os fatores desencadeantes habituais deixam de funcionar e que os medicamentos de sempre já não cobrem a crise. Outras começam a ter enxaqueca pela primeira vez depois dos 40 anos, sem nunca terem tido.

Há duas coisas que tornam o controlo mais difícil. A primeira é que o padrão previsível desaparece: a enxaqueca menstrual, que chegava como um relógio, deixa de estar ligada ao ciclo e já não pode ser antecipada nem tratada preventivamente.

A segunda é que a transição traz perturbações do sono. Os afrontamentos e os suores noturnos acordam-na, a ansiedade eleva o nível de tensão de base, e ambos baixam o limiar da crise. O resultado é um ciclo vicioso: dormir mal favorece a enxaqueca, e a enxaqueca arruína o sono da noite seguinte.

O que acontece depois da menopausa:

Quando a menstruação termina e o estrogénio se estabiliza num nível mais baixo e mais constante, a enxaqueca costuma tornar-se menos frequente e menos intensa. Em algumas mulheres desaparece por completo. É o padrão mais descrito, e coincide com a observação de que a enxaqueca melhora frequentemente na gravidez, quando o estrogénio está alto e estável.

Não é garantido, nem imediato. Pode levar alguns anos até os níveis hormonais estabilizarem, e algumas mulheres mantêm a mesma enxaqueca ou ficam pior. Esse desfecho é mais provável quando a menopausa é cirúrgica — após remoção dos ovários ou histerectomia — porque o estrogénio cai de repente em vez de diminuir gradualmente. Se está prevista uma cirurgia e tem enxaquecas, vale a pena falar disso antes: essa queda pode ser prevista e tratada.

A aura: o que significa e o que não significa:

A aura é um conjunto de sintomas neurológicos reversíveis que habitualmente precedem a dor: linhas em ziguezague ou luzes intermitentes, manchas cegas, formigueiro ou dormência que se espalha, tonturas ou dificuldade em encontrar palavras. Segundo a descrição do NHS britânico, os sintomas de aura não devem durar mais de uma hora.

A aura importa por duas razões, e só uma diz respeito à dor.

A primeira é que altera as opções de tratamento. A aura, em qualquer idade, é motivo para não usar contraceção hormonal combinada — pílula, adesivo ou anel vaginal com estrogénio e progestagénio — devido a um aumento pequeno mas real do risco de AVC. Os métodos só com progestagénio não têm esta restrição e, para muitas mulheres depois dos 40 anos, são de qualquer forma a solução mais simples.

A segunda é que vale a pena referi-la ao médico mesmo que tenha aura há vinte anos, porque o risco que ela modifica muda à medida que outros fatores vasculares se acumulam com a idade.

O que a aura não significa é que não possa fazer terapia hormonal. É o equívoco mais frequente sobre o tema. A terapia hormonal usa um estrogénio diferente do da pílula e numa dose muito mais baixa, pelo que o risco de AVC é muito menor. Ter enxaqueca com aura não é motivo para lhe ser negada a terapia hormonal.

Terapia hormonal e enxaqueca na menopausa:

A terapia hormonal pode ajudar a enxaqueca e pode agravá-la. Qual das duas acontece depende muito da via de administração e da dose.

Como o estrogénio transdérmico produz níveis mais estáveis, adesivos, gel e spray são habitualmente preferidos aos comprimidos em quem tem enxaqueca, usando-se a dose mais baixa que controle os sintomas. Se for necessário um progestagénio — é necessário para quem tem útero — as opções que melhor se adaptam são um adesivo combinado de estrogénio e progestagénio, um dispositivo intrauterino hormonal (DIU) ou progesterona micronizada, idêntica à que o corpo produz.

A continuidade importa tanto como a via. Um esquema combinado contínuo, sem intervalo sem hormonas, evita a queda de privação que um esquema cíclico provoca. Se a sua enxaqueca aparece com a pausa de uma terapia cíclica, é um argumento forte para passar à contínua.

O estrogénio vaginal é um caso à parte. Creme, óvulos e anéis para a secura vaginal não passam para a corrente sanguínea em quantidade significativa, pelo que não afetam a enxaqueca nem levantam as mesmas questões.

Algumas mulheres ficam com mais enxaqueca com a terapia hormonal. Isso é motivo para rever o tipo e a dose, não para deixar de tratar a menopausa. Pode ser preciso experimentar várias preparações até encontrar a certa.

Contraceção nesta idade:

A perimenopausa não significa infertilidade. A pílula combinada pode ser usada até aos 50 anos como solução que evita a gravidez e controla os sintomas da menopausa, mas está excluída na enxaqueca com aura. Os métodos só com progestagénio — implante, injeção, DIU, minipílula — continuam disponíveis.

Uma armadilha prática: a pílula combinada provoca uma hemorragia mensal de privação que não é uma menstruação verdadeira, pelo que esconde o momento em que o seu próprio ciclo parou. Isso importa quando a questão é saber se já chegou à menopausa.

Tratar a crise:

O tratamento da crise funciona melhor se for tomado cedo, logo que a dor começa e não quando já está instalada. As opções são analgésicos como o ibuprofeno ou o paracetamol, triptanos, gepantes e um antiemético se houver náuseas.

Os triptanos não servem para todas as pessoas. A maioria dos adultos até aos 65 anos pode tomar sumatriptano, mas pode não ser adequado se tiver uma doença cardíaca, hepática ou renal, se já teve um AVC ou um acidente isquémico transitório, se tiver tensão alta ou se tiver doença arterial periférica. Responder com sinceridade a estas perguntas na consulta é o que torna a prescrição segura.

Há uma regra que importa mais do que a escolha do fármaco: não tome medicação para a crise em mais de dois dias por semana. Fazê-lo provoca cefaleia por uso excessivo de medicamentos, uma dor de cabeça diária de fundo causada pelo próprio tratamento e pior do que a enxaqueca que devia controlar.

Prevenir as crises:

Se as crises são frequentes, a prevenção é melhor estratégia do que mais medicação de resgate. As opções usadas no Reino Unido incluem betabloqueantes, certos antidepressivos, alguns antiepiléticos, vitamina B2 (riboflavina), acupuntura e relaxamento ou terapia cognitivo-comportamental. Os antiepiléticos exigem uma conversa sobre o risco na gravidez e não são uma escolha leviana.

Para quem já tentou vários preventivos sem sucesso, os anticorpos monoclonais anti-CGRP estão disponíveis no sistema público britânico segundo as orientações do NICE — o erenumab foi o primeiro — e o NICE também aprovou o rimegepant e o atogepant para prevenção em circunstâncias definidas. São decisões de especialidade, não de primeira linha.

Há ainda um ângulo específico da menopausa fácil de perder de vista. Se os afrontamentos e os suores noturnos a acordam, tratar os sintomas vasomotores pode reduzir a enxaqueca sem mexer na medicação para a enxaqueca. Recuperar as noites é muitas vezes a alavanca mais poderosa.

O que ajuda além dos medicamentos:

• Mantenha um diário durante pelo menos três meses, registando crises, o ciclo se ainda o tiver, sono, álcool e cafeína
• Mantenha horários regulares de sono e de refeições; saltar refeições e dormir pouco são desencadeantes fiáveis
• Limite o álcool e a cafeína, que perturbam o sono e elevam o nível de ativação de base
• Trate os sintomas da menopausa que estão a arruinar o seu sono, e não apenas a dor de cabeça que provocam
• Pergunte pela via e pela dose da terapia hormonal se a enxaqueca mudou quando a iniciou
• Peça ao médico o encaminhamento para uma consulta de cefaleias se dois ou três preventivos não funcionaram

Quando consultar o médico:

Consulte o médico de família se as crises são graves ou estão a piorar, se tem mais de uma por semana, se lhe custa controlá-las ou se tem enxaqueca regularmente à volta da menstruação.

Peça uma consulta urgente ou ligue para a linha de saúde se uma crise durar mais de 72 horas, se os sintomas de aura durarem mais de uma hora, ou se estiver grávida ou tiver dado à luz recentemente.

Ligue para o 112 se tiver uma dor de cabeça que surgiu de repente e é extremamente intensa, se tiver dificuldade em falar ou em recordar, se perder a visão ou vir turvo ou duplo, se se sentir sonolenta ou confusa, se tiver uma convulsão, se tiver febre muito alta com rigidez da nuca e incómodo com a luz, se tiver fraqueza num braço, numa perna ou num lado da cara, ou se tiver tido um traumatismo craniano recente.

Peça também uma consulta urgente se a dor de cabeça vier com dor na mandíbula ao mastigar ou com couro cabeludo doloroso ou sensível: podem ser sinais de uma doença chamada arterite de células gigantes, que precisa de tratamento rápido e é mais frequente depois dos 50 anos.