Menopausa cirúrgica: sintomas, THS e o que esperar

A menopausa cirúrgica é a menopausa causada por uma operação que remove ambos os ovários, ou por um tratamento que os deixa de fazer funcionar. O estrogénio cai em dias em vez de anos, por isso os sintomas costumam surgir mais depressa e com mais intensidade do que na menopausa natural.

O que é a menopausa cirúrgica:

A menopausa cirúrgica, também chamada menopausa induzida, começa devido a cirurgia ou tratamento médico, e não à idade. A causa mais frequente é a ooforectomia bilateral, a remoção dos dois ovários. É feita para reduzir o risco de cancro do ovário em pessoas com uma variante BRCA1, BRCA2 ou semelhante, para tratar cancro do ovário ou endometriose grave, ou por quistos grandes ou torção do ovário.

Quando ambos os ovários são removidos antes da menopausa natural, quase todo o estrogénio desaparece numa única operação. A mudança é imediata. Não existe a transição de anos com ciclos irregulares e sintomas que vão e vêm: o corpo passa de níveis hormonais cíclicos a um nível baixo e estável em poucos dias.

A histerectomia isolada não causa menopausa cirúrgica:

Se o útero é removido e os ovários ficam, não entra em menopausa súbita. Os ovários continuam a produzir estrogénio, ainda que a menstruação acabe. Esta distinção é importante, porque decide se precisa de estrogénio para proteger ossos e coração, além do alívio dos sintomas. Se os ovários forem removidos mais tarde, ou na mesma operação, passa a ser menopausa cirúrgica.

Manter os ovários também altera aquilo que consegue observar. Sem menstruação, falta o sinal habitual do início da perimenopausa, e são os afrontamentos, o mau sono e as alterações de humor que servem de aviso. Pergunte ao cirurgião, antes da operação, o que vai acontecer aos seus ovários e como isso ficará registado.

Por que os sintomas chegam mais depressa e mais fortes:

A menopausa natural é uma descida suave. A cirúrgica é um penhasco. Os sintomas comuns incluem:

• afrontamentos e suores noturnos, muitas vezes nos primeiros dias ou semanas
• sono interrompido várias vezes, com cansaço durante o dia
• humor em baixo, irritabilidade e ansiedade
• dores nas articulações e nos músculos, às vezes confundidas com artrose
• secura vaginal, ardor e desconforto nas relações sexuais
• dificuldade em encontrar palavras e pequenos esquecimentos

A NICE NG23 pede aos profissionais que informem e apoiem quem provavelmente terá menopausa por tratamento médico ou cirúrgico, antes e depois desse tratamento (recomendação 1.2.6). Recomenda também apoio psicológico na menopausa precoce, definida entre os 40 e os 44 anos, quando o diagnóstico causa sofrimento (1.2.7). Peça esse apoio: faz parte da orientação, não é um favor.

A intensidade tem um lado prático. Acordar quatro vezes por noite com afrontamentos afeta o trabalho, a condução e a paciência em casa. Organizar os primeiros meses com menos compromissos, quando possível, não é mimo: é lidar com um acontecimento fisiológico conhecido.

Ossos, coração e cérebro depois da remoção dos ovários:

O estrogénio mantém equilibrada a renovação óssea. Quando cai, a perda de osso acelera, e a mais rápida acontece nos anos imediatamente a seguir à menopausa. Uma ooforectomia aos 38 anos antecipa essa fase em mais de uma década. Pode não haver aviso até à primeira fratura.

Com os vasos acontece o mesmo. O risco cardiovascular sobe depois da menopausa, e uma menopausa mais precoce significa mais anos vividos sem a proteção do estrogénio. A NICE assinala que o risco de base de cancro da mama e de doença cardiovascular é muito baixo abaixo dos 40 anos, e que a THS pode ter um efeito favorável na pressão arterial em comparação com um contracetivo oral combinado (NG23, 1.7.7). Por isso contam a idade em que a menopausa surge e a rapidez com que o tratamento começa.

Os sintomas cognitivos são frequentes e habitualmente passageiros. Contribuem a falta de sono, os afrontamentos e a própria mudança hormonal. Fale dos problemas de memória que interferem com o dia a dia, sobretudo se persistirem quando os outros sintomas estabilizarem.

THS depois da menopausa cirúrgica:

A NICE recomenda oferecer substituição com esteroides sexuais, THS ou contracetivo hormonal combinado, a pessoas com insuficiência ovárica prematura, salvo contraindicação, como um cancro hormono-dependente (1.7.6). Dois pontos diferem da conversa habitual sobre THS:

• Se já não tem útero, a THS com estrogénio isolado é o padrão. O progestagénio só protege o endométrio, e acrescentá-lo sem útero traz risco sem benefício.
• O tratamento deve manter-se até pelo menos à idade da menopausa natural e ser reavaliado depois (1.7.7). Parar aos 45 porque um folheto fala em cinco anos deixa ossos e artérias sem proteção nos anos em que ela é mais necessária.

A dose é ajustada aos sintomas e à proteção óssea; não se copia de uma receita escrita para uma mulher de 55 anos. Adesivos, géis e sprays administram estrogénio pela pele; os comprimidos também são opção. As formas transdérmicas são muitas vezes preferidas com antecedentes de enxaqueca, tensão alta ou risco de trombose. Seja qual for a via, pergunte que dose toma e porquê, e o que faria a equipa mudá-la.

Quando o estrogénio não é opção:

Às vezes a operação foi uma cirurgia de redução de risco após cancro da mama, ou o próprio tumor era hormono-dependente. A THS pode então ficar excluída. A NICE recomenda terapia cognitivo-comportamental para sintomas vasomotores e indica certos antidepressivos, ISRS e IRSN, além de outros fármacos não hormonais, para afrontamentos quando a THS não é adequada.

Estes tratamentos aliviam. Não substituem o efeito do estrogénio no osso, por isso a saúde óssea precisa de um plano próprio: exercício com carga e de força, cálcio e vitamina D suficientes, nada de tabaco, pouco álcool e uma densitometria quando o risco é elevado. Pergunte à equipa especializada sobre estrogénio vaginal em dose baixa para a secura, que algumas equipas usam após cancro da mama.

Fertilidade: a pergunta a fazer antes da cirurgia:

A NICE indica que quem provavelmente terá menopausa por tratamento médico ou cirúrgico deve ter uma conversa sobre fertilidade antes e depois do tratamento (1.5.33). Se está programada uma ooforectomia e ainda pode querer filhos, pergunte sobre congelação de óvulos ou embriões antes de fixar a data. Depois de remover ambos os ovários, a gravidez deixa de ser possível sem óvulos doados e gestação de substituição.

Na cirurgia de redução de risco, o momento é uma decisão real. As orientações BRCA pesam o risco de cancro contra os efeitos de uma menopausa precoce, e alguns anos podem inclinar a balança nos dois sentidos. Peça os números para a sua idade e a sua variante, não uma média geral.

Exames e seguimento que vale a pena pedir:

Nenhuma análise confirma a menopausa cirúrgica; o diagnóstico é a operação. A regra da NICE sobre análises aplica-se quando a causa não é clara: abaixo dos 40 anos, a insuficiência ovárica prematura diagnostica-se por sintomas mais duas análises de FSH separadas por quatro a seis semanas (1.7.2). Não aceite o diagnóstico com uma única análise.

Um plano de seguimento razoável inclui:

• uma densitometria óssea (DEXA) inicial se tiver menos de 50 anos ou outros fatores de risco
• controlo de tensão arterial e colesterol
• vitamina D e cálcio na alimentação
• exercício de força duas vezes por semana, mais trabalho de equilíbrio
• uma revisão anual de dose, sintomas, hemorragias e risco ósseo

Menopausa natural e cirúrgica comparadas:

Quando consultar o médico:

• Os sintomas após a remoção dos ovários são intensos ou não estabilizam nas semanas seguintes ao início do tratamento.
• Removeram-lhe ambos os ovários e ninguém falou consigo sobre THS, dose ou duração.
• Tem uma fratura após uma queda ligeira, dor súbita nas costas ou outros sinais de perda óssea.
• Tem dor no peito, falta de ar, uma barriga da perna inchada e dolorosa ou uma dor de cabeça súbita intensa: procure ajuda urgente.
• Tem qualquer hemorragia após histerectomia, ou hemorragia inesperada com THS.
• Humor em baixo, pânico ou pensamentos de se magoar persistem: isto precisa de ajuda, não de paciência.
• Tem menos de 40 anos e disseram-lhe que está na menopausa com base numa única análise de sangue.