Здоровье костей после менопаузы

Здоровье костей легко не замечать, потому что остеопороз не даёт симптомов до первого перелома. Коротко: после менопаузы падение эстрогена ускоряет потерю костной массы, и в первые 5–7 лет женщина может потерять до 20% плотности костной ткани. Хорошая новость в том, что большую часть этой потери можно предотвратить — силовыми тренировками, упражнениями с нагрузкой весом, достаточным поступлением кальция и витамина D и, в нужный момент, гормональной терапией.

Большинство женщин встречают тему здоровья костей как одну строчку в заключении или как вопрос, заданный слишком поздно — когда запястье уже сломано. Разобраться в этом стоит раньше, потому что почти всё, что защищает кости, доступно уже в среднем возрасте. Сложность лишь в том, чтобы знать, что именно просить и когда.

Что происходит с костью после менопаузы?

Кость — живая ткань, которая постоянно перестраивается: старая кость разрушается, а новая образуется. Эстроген помогает удерживать этот баланс, замедляя разрушение. Когда после менопаузы его уровень падает, потеря обгоняет восстановление, и темп потери ускоряется. Данные исследования костной подгруппы SWAN (Greendale et al., J Bone Miner Res, 2017) показывают, что минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра снижается быстрее всего в поздней перименопаузе и ранней постменопаузе — на 2–3% в год, — тесно повторяя динамику снижения эстрадиола.

Форма этой потери важнее любого отдельного измерения. Это не медленное и равномерное снижение. Самая крутая часть приходится на время вокруг последней менструации и на ближайшие годы после неё. Затем кривая выравнивается — но не выходит на плато. Кость продолжает терять массу всю оставшуюся жизнь, только медленнее, потому что баланс никогда не восстанавливается сам по себе полностью. Именно поэтому годы вокруг менопаузы называют окном. Не потому, что позже кость перестаёт иметь значение, а потому, что скорость изменений здесь самая высокая за всю жизнь.

Есть и вторая причина, по которой это окно важно. Плотность — лишь одна составляющая прочности кости. Другая — архитектура, внутренний каркас, который придаёт кости устойчивость к перелому. Этот каркас может ослабнуть ещё до того, как показатели плотности станут тревожными. Нормальная на вид цифра успокаивает, но не даёт гарантий.

Цикл ремоделирования: баланс, который смещается

Эту работу выполняют два вида клеток. Остеокласты разрушают старую кость. Остеобласты строят на её месте новую. Они работают в паре, в непрерывном цикле, который называется ремоделированием. Так кость залечивает мелкие повреждения повседневной жизни. Так же она отвечает и на нагрузку: если тянуть кость, она перестраивается и становится прочнее вдоль линии этого натяжения.

В здоровом цикле эти два процесса уравновешены. Кость удаляется, а затем замещается тем же объёмом примерно на том же месте. После менопаузы эта парность нарушается. Разрушение ускоряется, а восстановление не поспевает. Результат — чистая потеря с каждым циклом: не потому, что строительные клетки перестают работать, а потому, что они не успевают.

У ускоренного обмена есть и второй эффект, которого не отражает цифра плотности. Когда кость замещается быстро, новый материал откладывается в спешке, и структура получается немного слабее даже там, где объём выглядит примерно таким же. Поэтому цель — не только сохранить плотность. Цель — удерживать всю систему в равновесии и давать строительным клеткам стимул работать.

Почему эстроген так важен для костей?

Эстроген — это не только про такие симптомы, как приливы; он ещё и тихий защитник скелета. Он сдерживает клетки, разрушающие кость, поэтому с его уходом баланс смещается в сторону потери. Первые 5–7 лет после менопаузы — это и есть окно, в котором теряется большая часть плотности, и одновременно окно, в котором профилактика даёт наибольший выигрыш. Трудность в том, что процесс проходит незаметно: вы не чувствуете, как кости слабеют, а первый перелом — часто запястья, бедра или позвоночника — случается без предупреждения.

Механизм прямее, чем обычно рассказывают женщинам. Клетки кости несут рецепторы к эстрогену, поэтому эстроген обращается к ним напрямую. Он сдерживает клетки, которые разрушают кость, и заставляет клетки, которые её строят, работать в упорядоченном цикле. Он также помогает организму хорошо усваивать кальций — больше брать его из пищи и удерживать, а не терять.

Когда эстроген падает, все эти эффекты слабеют одновременно. Сдерживающий сигнал угасает. Разрушающие клетки становятся активнее и остаются активными дольше. Обмен кальция становится менее эффективным. Именно это сочетание, а не какое-то одно изменение, заставляет потерю костной массы так резко ускоряться на этом этапе жизни. Это же объясняет, почему восполнение эстрогена защищает кости.

Два вида костной ткани и почему они ломаются в разных местах

Кость построена из двух материалов, и они стареют с разной скоростью. Понимание того, что есть что, объясняет картину переломов.

У трабекулярной кости большая площадь поверхности по отношению к объёму, поэтому цикл ремоделирования затрагивает её гораздо с большего числа сторон. Из-за этого она чувствительна к падению уровня гормонов и обычно первой это показывает. Кортикальная кость обновляется медленно, поэтому меняется позже и незаметнее.

Это различие объясняет, какие переломы типичны. Позвоночник, запястье и бедро — места сосредоточения трабекулярной кости, и они ломаются первыми. Перелом в одном из этих мест — не случайная травма. Часто это первый видимый признак процесса, начавшегося годы назад.

Что ещё может вызывать потерю костной массы в среднем возрасте?

Менопауза — не единственная сила, действующая на ваш скелет в этом возрасте. Есть и несколько других распространённых причин, и они важны, потому что их можно выявить и скорректировать.

• Заболевания щитовидной железы. Гиперфункция щитовидной железы или заместительная терапия в дозе больше, чем нужно организму, ускоряют обмен костной ткани. Это одна из причин, по которой проблему со щитовидной железой можно принять за менопаузу.
• Стероидные препараты. Длительные курсы стероидных лекарств в высоких дозах — известная причина потери костной массы. Если вы принимаете их по другому заболеванию, прямо скажите об этом своему врачу.
• Нарушения всасывания. Целиакия, воспалительные заболевания кишечника и некоторые операции на кишечнике уменьшают, сколько кальция и витамина D вы получаете из пищи.
• Неподвижность и малая активность. Кость отвечает на нагрузку. Долгий постельный режим, травма или очень сидячий распорядок лишают кость сигнала, необходимого для восстановления.
• Низкая масса тела. Очень низкий вес означает меньшую механическую нагрузку на кость и часто меньший запас, который можно потерять. Низкий вес — признанный фактор риска сам по себе.
• Курение и злоупотребление алкоголем. И то и другое действует на кость напрямую, и оба обычно вытесняют физическую активность и питание, которые помогают костям.
• Ранняя менопауза или операция по удалению яичников. Когда эстроген падает раньше или резко, кость подвергается тому же процессу дольше.
• Семейная история. Перелом бедра у одного из родителей — часть того, по чему врач оценивает ваш риск.

Они не заменяют действие менопаузы. Они наслаиваются на него. Два или три таких фактора вместе — повод спросить о костях раньше, а не позже, и причина, по которой врач может предложить обследование раньше, чем предложил бы иначе.

Защищают ли кости добавки кальция и витамина D?

Исследование WHI CaD, в котором 18 176 женщин наблюдались в течение 7 лет, показало, что ежедневный приём кальция (1 000 мг) вместе с витамином D (400 МЕ) дал небольшое, но значимое улучшение плотности костной ткани бедра. Анализ подгрупп предположил возможную пользу для женщин старшего возраста в снижении риска перелома бедра. Практический вывод: добавки помогают, но не справляются в одиночку — они поддерживают кость только в сочетании с физической активностью и достаточным количеством белка.

Что можно сделать, шаг за шагом:

• Силовые тренировки 2–3 раза в неделю — самая важная инвестиция в ваши кости
• Упражнения с нагрузкой весом — быстрая ходьба, подъём по лестнице, танцы — стимулируют образование новой костной ткани
• Кальций 1 200 мг в день и витамин D 800–1 000 МЕ в день, из пищи и, при необходимости, из добавок
• Достаточно белка — около 1,2 г на килограмм массы тела в день — для структуры кости
• Отказ от курения и избыточного алкоголя
• Денситометрия DXA рекомендуется с 65 лет или раньше при наличии факторов риска
• Гормональная терапия может предотвращать потерю костной массы и снижать риск переломов; она одобрена для профилактики

Здоровье костей и остальные стороны перехода

Кости не находятся в отдельном отсеке от остальной менопаузы. На них влияет то же, что формирует сон, настроение и энергию, и им помогают те же привычки. Отношение к ним как к отдельной теме — одна из причин, по которой их упускают.

Сон — одна из связей. Разорванные ночи лишают мотивации, которая нужна режиму тренировок. Хороший сон — не лечение для костей, но он помогает легче придерживаться того, что костям действительно помогает.

Физическая активность — самая сильная связь. Мышца тянет кость, а кость отвечает перестройкой. Поэтому кальций и физическая нагрузка не заменяют друг друга: одно даёт сырьё, другое — указание, как его использовать.

Питание — ещё одна. Белок входит в структуру кости, а не только мышц, и многие женщины незаметно для себя едят его меньше с возрастом — как раз тогда, когда он нужнее. Если плохой аппетит или загруженный день мешают нормально есть, об этом стоит сказать, а не обходить это молчанием.

Изменение веса действует в обе стороны. Быстрое похудение, особенно без силовых тренировок, уносит с собой и костную массу. Медленное изменение, подкреплённое силовыми упражнениями, защищает скелет лучше, чем быстрое.

Лечение, о котором говорится в других разделах сайта, связано и с этим. Гормональная терапия действует и на кости, и на симптомы — поэтому это единственный вариант, работающий сразу в обоих направлениях. Негормональные методы лечения приливов облегчают симптомы, но на кости не действуют, поэтому они не заменяют других способов позаботиться о скелете.

Установлено, и всё ещё обсуждается

Что-то здесь уже установлено, а что-то действительно остаётся открытым. Понимание, что есть что, помогает оценивать советы — в том числе те, что даются с большой уверенностью.

Если кто-то даёт вам однозначный ответ на один из спорных пунктов, справедливо спросить, на чём этот ответ основан. Уверенный тон — не то же самое, что хорошие доказательства.

Заблуждения, из-за которых это кажется проблемой позднего возраста

Большинство женщин относят остеопороз к категории старческих проблем. Одно это допущение наносит немалый вред, потому что отодвигает всю тему за пределы лет, когда профилактика даёт наибольшую отдачу.

• «Остеопороз — то, о чём стоит беспокоиться в пожилом возрасте». Потеря костной массы, которая к нему ведёт, начинается в годы вокруг последней менструации. К моменту, когда это уже диагноз, окно для лёгкой профилактики в основном закрывается.
• «Я бы почувствовала, если бы мои кости слабели». Не почувствовали бы. Ничто в кости не сообщает о её собственной плотности. Первый признак обычно — перелом.
• «Я пью молоко, значит, я защищена». Кальций необходим, но сам по себе он не заставляет кость перестраиваться. Ему нужны нагрузка и белок рядом.
• «Гормональная терапия — только от приливов». Она действует и на кости, и одобрена для профилактики.
• «Поднимать тяжести в моём возрасте рискованно». Нагрузка — это сигнал, на который отвечает кость. Силовые тренировки — часть рекомендаций, а не опасность.
• «Нормальная денситометрия значит, что можно о ней забыть». Денситометрия — это снимок на момент. То, что будет дальше, зависит от того, что вы делаете дальше и когда повторите обследование.

Это не личные недостатки. Это естественный результат состояния, которое годами молчит, и темы, которую редко поднимают в среднем возрасте, если только вы случайно что-нибудь не сломаете.

Как проходит приём по денситометрии

Чаще всего используется денситометрия DXA. Она быстрая и простая. Вы лежите на столе с мягким покрытием, обычно не раздеваясь, а сканирующая рука проходит над бедром и нижним отделом позвоночника. Здесь нет туннеля, нет инъекций и нет контраста. В некоторых клиниках просят надеть одежду без металлических молний и пуговиц или переодеться в халат.

Подготовка различается в разных клиниках, поэтому спросите при записи. Если вы принимаете добавки кальция, уточните, стоит ли пропустить их в утро обследования. Если вы уже проходили денситометрию раньше, лучше использовать тот же аппарат, чтобы сравнение было осмысленным.

Сам приём короткий, а результат — отправная точка, а не приговор.

Как читать свой результат и что с ним делать

Денситометрия даёт измерение, а не диагноз. Ваш результат сопоставляют с референсными группами, и в заключениях часто приводят два сравнения: одно — со здоровым взрослым молодым человеком, другое — с женщинами вашего возраста. Поэтому одна и та же цифра может читаться по-разному в зависимости от того, у кого она в руках.

Разбирайте его вместе с тем, кто направил вас на обследование, а не в одиночку. Ваш возраст, история переломов, другие факторы риска и то, проходили ли вы денситометрию раньше, меняют его значение. Отдельная цифра вне этого контекста может напугать вас без причины или успокоить тогда, когда не должна.

Стоит задать три вопроса. Что это значит именно для меня? Что мне изменить в первую очередь? И когда это повторить? Если поможет, попросите ответы в письменном виде.

Как поднять тему здоровья костей, если её никто не поднял за вас

О здоровье костей часто не говорят по своей инициативе. Если вы в перименопаузе или уже прошли её и никто с вами это не обсуждал, вы можете начать разговор сами.

Полезные темы, которые стоит поднять:

• Где вы находитесь в переходе и сколько времени прошло с последней менструации.
• Любые факторы риска из списка выше, которые относятся к вам, — заболевание щитовидной железы, лечение стероидами, заболевание кишечника, низкая масса тела, курение.
• Ранняя менопауза или операция по удалению яичников.
• Перелом бедра у одного из родителей.
• Любой перелом, который вы перенесли во взрослом возрасте, каким бы незначительным он тогда ни казался.
• Было бы уместно провести денситометрию сейчас, а не позже.
• Что вы можете делать тем временем, пока ждёте любого приёма.

Короткий список, написанный на бумаге, работает лучше, чем попытки вспомнить всё это уже в кабинете.

Когда нужно лечение:

Если остеопороз уже диагностирован, лекарства могут снизить риск переломов. Наиболее известны бисфосфонаты (алендронат/Fosamax), ралоксифен (SERM), деносумаб (Prolia) и, при тяжёлых формах, терипаратид (Forteo). Универсального назначения не существует: выбор зависит от возраста, показателя плотности костной ткани, истории переломов и других заболеваний. Поговорите со своим врачом — диагноз остеопороза не тупик, а сигнал, что пришло время активно защищать кости.

Жизнь с диагнозом

Диагноз меняет план. Он не меняет прогноз и не отменяет ту часть, которую контролируете вы.

Повседневная работа продолжается. Физическая активность, белок, кальций и витамин D важны и после диагноза: они поддерживают любое назначенное лечение, а не конкурируют с ним. Отказ от привычек, защищающих кости, из-за начатого приёма лекарств — распространённая ошибка, которой можно избежать.

Наблюдение — часть лечения, а не необязательное дополнение. Вашему врачу нужно будет знать, работает ли лечение, а это обычно означает повторную денситометрию и пересмотр того, как долго его продолжать. Приходите на эти приёмы, даже когда чувствуете себя хорошо.

Падения заслуживают не меньшего внимания, чем плотность. Многие переломы происходят при падении, а причины падений — плохое равновесие, слабые ноги, недостаточное освещение или лекарства, вызывающие головокружение, — часто можно устранить. Работа над силой и равновесием решает одновременно и задачу костей, и задачу падений. Скажите стоматологу о любых принимаемых вами препаратах для костей на следующем приёме.

Коротко:

Кость быстро теряет позиции в первые годы после менопаузы, но профилактика работает: силовые тренировки, упражнения с нагрузкой весом, кальций, витамин D, белок и отказ от курения. Денситометрия DXA показывает, с чего вы начинаете, а гормональная терапия — или, при необходимости, определённые препараты — может остановить потерю. Чем раньше вы начнёте, тем больше выиграете.