Виды ЗГТ — эстроген, прогестерон и способы введения

Менопаузальная гормональная терапия (ЗГТ) — не один препарат, а семейство методов лечения, которые различаются по типу гормона, пути введения и схеме. Правильный выбор зависит от нескольких вещей: есть ли у вас ещё матка, какие симптомы беспокоят больше всего, каковы ваши риски для здоровья и каковы ваши предпочтения. Главное: универсальной формулы не существует, но почти наверняка есть вариант, который вам подходит, и решение принадлежит вам и вашему врачу вместе, а не слухам.

Почему одна схема подходит одной женщине и не подходит другой:

Две женщины могут быть одного возраста, на одной стадии, с одинаковыми симптомами и всё равно получить разные назначения. Это не путаница со стороны того, кто назначает. Это отражает, сколько индивидуальных различий стоит под одним и тем же ярлыком.

Одна и та же доза не даёт одинаковых уровней у всех. Сколько всасывается, как быстро печень её выводит и насколько чувствительны к ней ваши собственные ткани — всё это различается. Имеет значение и то, какой симптом беспокоит вас больше всего: схема, выбранная от ночной потливости, может быть не той, что выбрана от сухости влагалища, и с ними обходятся по-разному. То же и с тем, что вы переносите. Форма, подходящая коже, режиму и памяти одной женщины, может быть ежедневной помехой для другой.

Полезно также знать, какие части этого установлены, а о каких ещё спорят. То, что эстроген облегчает перечисленные выше симптомы и что женщине с маткой нужен вместе с ним прогестаген, не оспаривается. Спорят о том, сколько веса придавать небольшим различиям между препаратами и как подобрать конкретный прогестаген конкретной женщине. Это оценочные решения, и хорошие врачи принимают их вместе с вами, а не за вас.

Как работает ЗГТ?

Гормональная терапия восполняет гормоны, которые падают в менопаузе, чтобы облегчить такие симптомы, как приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища и нарушения сна. Эстроген — компонент, который лечит большинство симптомов. Женщины, у которых ещё есть матка, должны также принимать прогестаген, который защищает слизистую оболочку матки и предотвращает рак эндометрия, а женщины без матки могут использовать только эстроген.

Какая форма эстрогена подходит вам?

• Перорально, в таблетках: удобно и хорошо изучено, но с немного более высоким риском тромбов; стандартные дозы — 1-2 мг эстрадиола или 0,625 мг конъюгированного конского эстрогена
• Трансдермально, в виде пластыря, геля или спрея: эстроген всасывается через кожу и обходит первичный метаболизм в печени, что означает более низкий риск тромбов; предпочтительно для женщин с мигренью, индексом массы тела выше 30 или факторами риска тромбов
• Вагинально, в виде крема, таблетки или кольца: минимальное системное всасывание, применяется при генитоуринарном синдроме менопаузы, а не при приливах жара

Между пероральной и трансдермальной формой мы выбираем не по эффективности, а по профилю риска и переносимости. Вагинальный эстроген не стоит путать с системными формами: он действует местно и не предназначен для лечения приливов жара.

Что означает «биоидентичный», а что нет:

Слово «биоидентичный» свободно используется в рекламе, и стоит точно знать, что оно описывает. Оно означает, что молекула гормона такая же, как та, которую производит тело. Это утверждение о структуре, а не о безопасности, качестве или силе.

Это различие важно, потому что слово часто читают как обещание, что препарат мягче или натуральнее. Одна лишь структура не говорит вам, как препарат тестировали, насколько надёжно он всасывается и совпадает ли то, что в упаковке, с тем, что на этикетке. Поэтому полезный вопрос не в том, биоидентичен ли препарат, а в том, протестирован ли и регулируется ли тот, что перед вами.

Короткий набор вопросов пробивается сквозь маркетинг:

• Это тот же препарат, который тестировали, или версия, составленная специально для меня?
• Он регулируется как лекарство или продаётся как добавка?
• Какая это доза и как её определили?
• Применяли ли его у женщин в моей ситуации?

Вы вправе задать их, прежде чем на что-то соглашаться, и врач, который приветствует эти вопросы, — хороший знак. Ничто из этого не значит, что привычные препараты — единственный разумный выбор или что слово «биоидентичный» бессмысленно. Это значит, что одного слова недостаточно, чтобы на нём строить решение.

Прогестаген — для женщин с маткой:

• Микронизированный прогестерон (Prometrium, Utrogestan) биоидентичен и часто лучше влияет на сон и настроение; его принимают на ночь
• Синтетические прогестины (МПА, норэтистерон, дидрогестерон) эффективны, но могут давать больше метаболических побочных эффектов и сильнее влиять на настроение
• Спираль Mirena (левоноргестрел) высвобождает прогестаген местно, прямо в матке, и подходит женщинам, которые не переносят системные прогестагены

Этот компонент не является необязательным для женщин с маткой: без него эстроген стимулирует слизистую оболочку матки без торможения и повышает риск рака эндометрия. Если вам сделали гистерэктомию, прогестаген больше не нужен.

Как выбирают прогестагенную часть:

Для женщины с маткой прогестаген — не необязательная добавка, поэтому его хороший выбор стоит внимания. У описанных вариантов разные сильные стороны и разные недостатки, и подходящий зависит от того, что ещё происходит.

Биоидентичную форму часто выбирают, когда в картине есть сон и настроение, и поскольку её принимают на ночь, она может заодно стать частью ритуала перед сном. Синтетические прогестины эффективны и хорошо изучены, и они подходят женщинам, у которых биоидентичная форма не идёт. Внутриматочный вариант высвобождает свой гормон местно, что делает его полезным ответом для женщин, которые вообще не переносят системный прогестаген.

Если у вас ещё есть менструации, схема будет последовательной, и прогестаген определит, какими будут эти кровотечения. Если вы уже прошли последнюю менструацию и находитесь на непрерывной комбинированной схеме, обычная цель — отсутствие кровотечений вообще. В любом случае спросите, какую картину ожидать на назначенной вам схеме, и какие изменения нужно будет проверить, а не переждать. Знание этого заранее избавляет от множества тревог потом.

Схемы:

• Последовательная схема означает ежедневный эстроген плюс прогестаген в течение 12-14 дней каждого месяца и применяется у женщин, у которых ещё есть менструации
• Непрерывная комбинированная схема означает ежедневный эстроген и прогестаген, применяется у женщин в постменопаузе и обычно не даёт кровотечений
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью, применяется в некоторых странах

Переход с одной схемы на другую — обычное дело: женщины, которые завершают переход, часто меняют последовательную схему на непрерывную комбинированную. Цель — подобрать график, который контролирует симптомы с наименьшими неудобствами.

Привыкание и что делать с побочными эффектами:

Начать гормональную терапию — не то же самое, что начать антибиотик, где эффект быстрый, а курс фиксированный. Это скорее настройка инструмента. Некоторые эффекты смягчаются, пока тело приспосабливается. Другие — сигнал, что стоит изменить путь введения или прогестаген, а не то, что гормональная терапия вам не подходит.

Отличить одно от другого помогает запись. Ведите короткие заметки о своих симптомах и любых побочных эффектах с датами. Женщины, которые приходят на пересмотр с несколькими строчками записей, получают от приёма гораздо больше, чем женщины, которые приходят с общим впечатлением, потому что именно картина за несколько недель показывает, успокаивается что-то или нет.

О практических заминках стоит говорить, а не жить с ними. Пластырь, который не держится, гель, который неудобно наносить, спрей, о котором легко забыть, — всё это поводы поговорить о другой форме в рамках того же пути введения, а не поводы бросать лечение. А если вы думаете о прекращении, спросите, как лучше это сделать, а не просто останавливайтесь. Пересмотр — естественное место, чтобы поднять всё это, и стоит спросить, когда будет ваш.

Что стоит обсудить с врачом о ЗГТ?

Рекомендации, включая NICE NG23, советуют принимать персонализированное решение после обсуждения пользы и рисков. Полезные вопросы, которые стоит задать: есть ли у меня ещё матка? Мои симптомы в основном вагинальные или общие? Есть ли у меня мигрень, повышенное давление, повышенный индекс массы тела или тромбозы в прошлом? Если у вас есть сосудистые факторы риска, трансдермальный путь часто становится первым выбором, а выбор прогестагена зависит от переносимости, сна и настроения, поэтому вариантов несколько.

Первый выбор редко бывает неправильным, но всегда есть выбор, который со временем нужно подстраивать. Записывайте свои симптомы и любые побочные эффекты и пересматривайте схему с врачом через несколько месяцев, потому что ваши потребности могут меняться.

Вопросы, ответы на которые стоит получить до начала:

Консультация, на которой согласуют гормональную терапию, — хорошее место, чтобы быть прямой. Вот вопросы, которые облегчат следующие несколько месяцев, на какой бы схеме вы ни остановились.

• Какой гормон я принимаю и что делает каждая часть?
• Что эта схема должна изменить для меня и чего от неё не стоит ожидать?
• Какие побочные эффекты достаточно часты, чтобы я их ожидала, и какие означают, что мне нужно вам позвонить?
• Как мы поймём, работает ли она, и когда мы её пересмотрим?
• Что делать, если я забуду дозу или пропущу день-два?
• Нужно ли что-то менять в других лекарствах, которые я принимаю?
• Какие у меня варианты, если этот вариант мне не подойдёт?

Также помогает сказать, чего вы на самом деле хотите от лечения. Если цель — непрерывный сон, а не меньше приливов жара, это меняет то, какой вариант пробуют первым. Врач может целиться только в цель, которую вы описали, и прямо назвать свою — не значит требовать. Это значит дать ему информацию, которая ему нужна.

Коротко:

ЗГТ бывает с разными эстрогенами, разными прогестагенами и разными схемами, и правильная комбинация зависит от вас. Женщинам с маткой нужен прогестаген для защиты слизистой оболочки матки, а трансдермальные формы несут более низкий риск тромбов, чем пероральные. Открыто говорите с врачом о симптомах, рисках и предпочтениях, потому что выбор делается вместе, а хорошо настроенную схему можно подстраивать в любое время.