Hormonersatztherapie: Was sie ist und wem sie hilft

Die Hormonersatztherapie (HET) ist eine Behandlung mit Östrogen, ergänzt um ein Gestagen, wenn die Gebärmutter noch vorhanden ist. Sie ersetzt die Hormone, die im Übergang in die Wechseljahre sinken. Sie lindert Hitzewallungen, nächtliches Schwitzen, gestörten Schlaf und Scheidentrockenheit und schützt die Knochen, solange man sie einnimmt.

Das Wort Ersatz beschreibt das Prinzip vollständig. Es geht weder um einen Hormonschub noch um ein Mittel gegen das Älterwerden. Der Körper bekommt ungefähr das zurück, was die Eierstöcke nicht mehr bilden, in der niedrigsten Dosis, die die Beschwerden beherrscht. Diese Dosis wird regelmäßig überprüft.

In Deutschland ist meist von Hormonersatztherapie die Rede, oft abgekürzt als HET, in älteren Texten auch als HRT. Gemeint ist dieselbe Behandlung, nur mit anderer Betonung: heute steht die Behandlung der Wechseljahre im Vordergrund, nicht das Auffüllen eines Mangels.

Was wird ersetzt, und warum ist das wichtig?

Wenn der Vorrat an Follikeln in den Eierstöcken zur Neige geht, sinkt die Östrogenproduktion. Dieser Abfall, nicht das Alter allein, erklärt das meiste, was gespürt wird: die plötzliche Hitze, das Schwitzen, das Wachliegen um drei Uhr nachts, die trockene Scheide, die schmerzenden Gelenke. Die Wechseljahre beginnen meist zwischen 45 und 55 Jahren, können aber früher einsetzen.

Östrogen ist kein einzelner Stoff mit einer einzigen Aufgabe. Es wirkt am Hypothalamus auf die Temperaturregulation, am Knochen auf den Abbau und an der Scheiden- und Harnwegsschleimhaut auf die Elastizität des Gewebes. Ersetzt man es, werden mehrere dieser Systeme gleichzeitig behandelt. Deshalb kann ein einziges Rezept Beschwerden bessern, die nichts miteinander zu tun zu haben scheinen.

Die NICE-Leitlinie NG23 hält fest, dass die beschriebenen Nutzen und Risiken für zugelassene Dosierungen gelten. Eine höhere Dosis ist keine stärkere Version derselben Sache: Die Sicherheitsdaten decken sie schlicht nicht ab.

Für wen ist die Hormonersatztherapie gedacht?

Die NICE-Leitlinie NG23 weist Behandelnde an, Menschen mit vasomotorischen Beschwerden eine Hormontherapie anzubieten, also bei Hitzewallungen und nächtlichem Schwitzen. Sie nennt außerdem die Beschwerden, die vor jeder Entscheidung besprochen werden sollten: schlechter Schlaf, gedrückte Stimmung, Gelenk- und Muskelschmerzen, verminderte Lust sowie urogenitale Symptome wie Trockenheit und Schmerzen beim Sex.

Für urogenitale Beschwerden gibt es eine eigene Antwort. Vaginales Östrogen wird angeboten, auch wenn bereits eine systemische Behandlung läuft. Die NICE-Leitlinie hält fest, dass es örtlich aufgenommen wird und im Vergleich zur systemischen Therapie nur eine sehr geringe Menge in den Blutkreislauf gelangt. Es kann allein oder zusammen mit einer nicht hormonellen Feuchtigkeitscreme verwendet werden.

Zwei Gruppen brauchen ein anderes Gespräch statt eines Standardschemas. Wer eine eigene Brustkrebserkrankung hatte oder ein hohes Risiko trägt, sollte über alle Optionen informiert und an eine Praxis mit Schwerpunkt Wechseljahre überwiesen werden. Wer eine koronare Herzkrankheit oder einen Schlaganfall hatte, sollte die Hormontherapie mit einer solchen Fachperson besprechen und, wenn sinnvoll, erhalten.

Frühe Wechseljahre sind der dritte Fall, und hier ist die Empfehlung eindeutig. Begannen die Wechseljahre vor dem 45. Lebensjahr, soll eine Hormontherapie oder die kombinierte Pille genommen werden, in der Regel mindestens bis zum 51. Lebensjahr, um die Knochen zu schützen.

Welche Art der Hormonersatztherapie wird angeboten?

Die Gebärmutter entscheidet die erste Frage. Ist sie noch vorhanden, wird eine kombinierte Therapie angeboten, weil Östrogen allein die Gebärmutterschleimhaut aufbaut. Nach einer vollständigen Hysterektomie wird Östrogen allein gegeben. In beiden Fällen gilt: die niedrigste wirksame Dosis, also die, die die Beschwerden beherrscht und dabei die geringste Belastung bedeutet, nicht die schwächste Option.

Innerhalb der kombinierten Therapie gibt es zwei Muster. Welches passt, hängt davon ab, ob noch Blutungen auftreten.

Wegen dieser Risikozeile ist die Unterscheidung wichtig. Die NICE-Leitlinie berichtet, dass das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs unter kontinuierlich kombinierter Therapie sinkt, während die sequenzielle Form es leicht erhöhen kann, stärker bei längerer Anwendung, bei weniger Gestagentagen pro Zyklus oder bei höherer Östrogendosis.

Ändert der Aufnahmeweg das Risiko?

Bei einigen Ereignissen ja. Eine Tablette wird geschluckt und passiert die Leber, bevor sie im Körper verteilt ist. Pflaster, Gel oder Spray bringen das Östrogen über die Haut ins Blut. Am deutlichsten zeigt sich der Unterschied bei der Gerinnung.

Die NICE-Leitlinie stellt fest, dass das Risiko für venöse Thrombosen unter oraler Hormontherapie steigt, unter transdermaler nicht. Sie rät, bei erhöhtem Thromboserisiko, etwa bei einem BMI über 30, die transdermale Form zu erwägen. Beim Schlaganfall ist es ähnlich: Das Risiko steigt nicht mit kombinierter Therapie mit transdermalem Östrogen, wohl aber mit oralem Östrogen, stärker bei höherer Dosis, bei Anwendung über etwa fünf Jahre hinaus und bei höherem Alter zu Beginn.

Der Weg ist ein Gespräch, keine Vorschrift. Manche nehmen ein Gel schlecht auf, manche vertragen Pflaster schlecht, manche vergessen eine Tablette, die zweimal täglich nötig ist. Entscheidend ist, dass die Wahl bekannt ist und angesprochen wird.

Das erste Jahr nach dem Rezept

Die erste Kontrolle findet nach drei Monaten statt, um Wirkung und Verträglichkeit zu beurteilen. Danach wird jährlich kontrolliert, sofern nicht früher etwas ansteht.

Blutungen haben ihren eigenen Zeitplan, und ihn zu kennen erspart einen Schreck. Die NICE-Leitlinie erklärt, dass Scheidenblutungen in den ersten sechs Monaten einer systemischen Therapie häufig sind, ebenso innerhalb von drei Monaten nach einer Änderung von Dosis oder Präparat. Blutungen außerhalb dieser Zeitfenster sollten zeitnah abgeklärt werden.

Bessern sich die Beschwerden nicht oder halten Nebenwirkungen an, sieht die NICE-Leitlinie eine Überweisung an eine Fachperson mit Erfahrung in den Wechseljahren vor, statt jahrelanges Ausprobieren. Diese Überweisung gehört zum Weg dazu und ist kein Zeichen dafür, dass die Behandlung gescheitert ist.

Was das Risikogespräch tatsächlich sagt

Viele kommen mit einer Zahl im Kopf hier an: der Schlagzeile der Women's Health Initiative von 2002. Die heutigen Empfehlungen sind enger und konkreter, und es lohnt sich zu wissen, was sie behaupten und was nicht.

• Lebenserwartung: Insgesamt verändert eine kombinierte oder reine Östrogentherapie sie wahrscheinlich nicht.
• Brustkrebs: Unter kombinierter Therapie steigt das Risiko mit der Anwendungsdauer, ist während der Einnahme höher als danach und sinkt nach dem Absetzen, bleibt aber mindestens 10 Jahre bestehen. Der Anstieg des Sterberisikos an Brustkrebs ist sehr klein.
• Gebärmutterschleimhaut: Das Risiko sinkt unter kontinuierlich kombinierter Therapie.
• Eierstöcke: eine sehr leichte Risikozunahme unter kombinierter Therapie.
• Herz: Das Risiko für koronare Herzkrankheit steigt unter kombinierter Therapie nicht, die kardiovaskuläre Sterblichkeit ebenfalls nicht.
• Knochen: Das Risiko für Fragilitätsfrakturen sinkt während der Einnahme, der Nutzen verblasst nach dem Absetzen.
• Gedächtnis: Das Demenzrisiko könnte steigen, wenn eine kombinierte Therapie ab 65 Jahren begonnen wird.

Der NHS ergänzt einen praktischen Hinweis zum Alter. Ab etwa 60 können die Risiken die Vorteile überwiegen, auch weil Beschwerden meist von selbst nachlassen. Wer dann beginnt, startet daher eher mit niedriger Dosis und Pflaster oder Gel statt Tablette.

Wie lange kann man sie nehmen, und wie setzt man sie ab?

Eine feste Grenze gibt es nicht. Die Empfehlung lautet, so lange weiterzumachen, wie der Nutzen die Risiken überwiegt, mit jährlicher Kontrolle, und bei Beginn nach 60 eine niedrigere Dosis und einen transdermalen Weg zu wählen. Vaginales Östrogen wird anders behandelt: Es trägt nicht dieselben systemischen Risiken und kann so lange weiterlaufen, wie es gebraucht wird.

Für das Absetzen sieht die NICE-Leitlinie eine Wahl vor: schrittweise verringern oder sofort stoppen. Das schrittweise Verringern kann die Rückkehr der Beschwerden kurzfristig abmildern. Langfristig macht es keinen Unterschied. Üblich ist ein Ausschleichen über drei bis sechs Monate.

Beschwerden kehren nach dem Absetzen oft zurück. Das ist zu erwarten und kein Rückfall. Ein Neustart bleibt möglich.

Ein Beispiel: die Entscheidung mit 51

Angenommen, Sie sind 51, die letzte Blutung liegt sieben Monate zurück, und Sie wachen drei- oder viermal pro Nacht durchnässt auf. Der Blutdruck ist normal, der BMI liegt bei 27, in der Familie gibt es keinen Brustkrebs, die Gebärmutter ist vorhanden.

So könnte das Gespräch aussehen: Eine kombinierte Therapie steht im Raum, weil die Gebärmutter da ist. Ob sequenziell oder kontinuierlich, hängt davon ab, ob sich die Blutungen beruhigt haben; man kann mit dem einen beginnen und später wechseln. Pflaster oder Gel kommen zur Sprache, weil sie die tägliche Tablette ersparen und das bessere Gerinnungsprofil haben. Der Termin zur Dreimonatskontrolle wird gleich vereinbart, und die Blutungsregeln werden dann erklärt, nicht später.

Nichts daran ist ein Rezept. Das Beispiel zeigt den Aufbau der Entscheidung: zuerst die Gebärmutter, dann die Beschwerden, dann die Risikofaktoren, dann der Weg, zuletzt der Kontrolltermin. Wer den Aufbau erkennt, erlebt den Termin nicht mehr als Prüfung, die man bestehen muss.

Was zum Termin mitgebracht werden sollte

Eine kurze, konkrete Liste macht aus zwanzig Minuten deutlich mehr:

• Das Datum der letzten Blutung oder die beste Schätzung, falls der Zyklus unregelmäßig wurde.
• Ein Symptomprotokoll über zwei bis vier Wochen: wie viele Hitzewallungen am Tag, wie viele nächtliche Wachphasen, was sich sonst verändert hat.
• Blutdruckwerte, falls ein Gerät zu Hause ist.
• Familiäre Belastung mit Brustkrebs, Eierstockkrebs und Thrombosen, mit den bekannten Altersangaben.
• Alle aktuellen Medikamente, einschließlich Nahrungsergänzung und hormoneller Verhütung.
• Ob die Gebärmutter entfernt wurde und ob dabei auch Gebärmutterhals und Eierstöcke entfernt wurden.
• Das Datum der letzten Mammografie.

Fragen Sie direkt, welche Form angeboten wird und warum, was geplant ist, wenn die erste Dosis nicht wirkt, und welche Blutungen gemeldet werden sollen. Diese drei Fragen decken das meiste ab, was im ersten Jahr schiefgeht.

Wann zur Ärztin oder zum Arzt:

• Scheidenblutungen, die nach den ersten sechs Monaten systemischer Therapie beginnen oder mehr als drei Monate nach einer Änderung von Dosis oder Präparat.
• Starke oder anhaltende Blutungen zu jedem Zeitpunkt der Behandlung.
• Plötzliche Atemnot, Brustschmerz oder ein geschwollenes, schmerzhaftes Bein. Mögliche Zeichen einer Thrombose gehören sofort abgeklärt.
• Ein neuer Knoten in der Brust, eine Hautveränderung oder Ausfluss aus der Brustwarze.
• Beschwerden, die sich nach angemessener Erprobung nicht bessern.
• Nebenwirkungen, mit denen Sie nicht leben können, in jeder Dosis.
• Jede neue Diagnose, Operation oder jedes Medikament, das mit der Behandlung wechselwirken könnte.