Hormonersatztherapie: Wie lange darf man sie nehmen?

Wie lange eine Hormonersatztherapie möglich ist, entscheidet nicht ein fester Kalender, sondern wie gut sie Ihre Beschwerden lindert und wie sich Ihr Risiko mit dem Alter verändert. Die NICE-Leitlinie NG23 verlangt, die voraussichtliche Dauer zu Beginn zu besprechen, nach 3 Monaten zu prüfen und danach jedes Jahr Nutzen und Risiken neu abzuwägen. Das ist ein Kontrollplan, kein Enddatum.

Die Hormonersatztherapie, kurz HET, ist Östrogen, plus ein Gestagen, wenn Sie noch eine Gebärmutter haben, genommen als Ersatz für die Hormone, die Ihre Eierstöcke nicht mehr bilden. Sie behandelt Beschwerden. Sie ist keine Behandlung für ein längeres Leben, und die Leitlinie sagt deutlich, wofür sie nicht gedacht ist.

Was behandelt die Hormonersatztherapie?

NICE empfiehlt, allen Menschen mit vasomotorischen Beschwerden eine Hormonersatztherapie anzubieten: Hitzewallungen und nächtliche Schweißausbrüche rund um die Wechseljahre. Bei genitourinären Beschwerden, also Scheidentrockenheit, Schmerzen beim Sex und Brennen beim Wasserlassen, empfiehlt sie vaginales Östrogen. Es lässt sich allein oder zusammen mit einer systemischen Therapie anwenden, und nur eine minimale Menge gelangt ins Blut.

Wer eine Gebärmutter hat und systemisches Östrogen nimmt, braucht zusätzlich ein Gestagen. Östrogen allein erhöht das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs, wenn die Gebärmutter nicht entfernt wurde, und das Gestagen schützt die Schleimhaut. NICE empfiehlt eine kombinierte Therapie bei vorhandener Gebärmutter und eine reine Östrogentherapie nach vollständiger Entfernung der Gebärmutter.

Lohnt sich die Hormonersatztherapie?

Die ehrliche Antwort lautet: Es kommt darauf an, was Sie behandeln. NICE stellt fest, dass eine kombinierte oder reine Östrogentherapie die Lebenserwartung insgesamt wahrscheinlich nicht verändert. Das schneidet in beide Richtungen: Sie verlängert Ihr Leben nicht und verkürzt es nicht. Sie lindert Beschwerden, die Schlaf, Arbeit und Beziehungen beeinträchtigen.

Brustkrebs ist die Angst, die die meisten Frauen abhält, und die Leitlinie umgeht sie nicht. Eine kombinierte Therapie erhöht das Brustkrebsrisiko während der Einnahme, und der Anstieg ist bei aktuellen Anwenderinnen höher als bei früheren. Er sinkt nach dem Absetzen, besteht aber mindestens 10 Jahre weiter. Eine reine Östrogentherapie geht mit sehr geringem oder keinem Anstieg des Brustkrebsrisikos einher. Bei kombinierter Therapie ist der Anstieg des Risikos, an Brustkrebs zu sterben, sehr klein.

Diese Aussagen beschreiben Durchschnitte. Ihr eigenes Ausgangsrisiko hängt von Alter, Familienanamnese, Gewicht, Alkohol und weiteren Faktoren ab. NICE verlangt, das Gespräch auf Alter, Lebensumstände und Risikofaktoren zuzuschneiden. Deshalb können zwei gleichaltrige Frauen unterschiedliche Ratschläge bekommen.

Wer bereits Brustkrebs hatte oder ein hohes Risiko hat, wird von NICE nicht allein gelassen. Die Leitlinie verlangt Informationen zu allen Behandlungsoptionen und eine Überweisung an jemanden mit Fachwissen zu Wechseljahren, damit die Entscheidung mit einer Person getroffen wird, die solche Fälle regelmäßig begleitet.

Was die Hormonersatztherapie nicht leistet

• NICE empfiehlt keine kombinierte und keine reine Östrogentherapie zur primären oder sekundären Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• NICE empfiehlt keine Hormonersatztherapie zur Demenzvorbeugung. Bei einer kombinierten Therapie, die mit 65 Jahren oder später beginnt, könnte das Demenzrisiko steigen.
• Das Risiko für Fragilitätsfrakturen sinkt während der Therapie. Der Nutzen bleibt unter der Behandlung bestehen, nimmt nach dem Absetzen ab und kann bei längerer Anwendung länger anhalten. Zudem gibt es begrenzte Hinweise, dass sich Muskelmasse und Muskelkraft verbessern können.
• Das Risiko für Typ-2-Diabetes steigt durch die Therapie nicht, und die Blutzuckereinstellung wird in der Regel nicht beeinträchtigt, ob die Hormone oral oder über die Haut aufgenommen werden.

Wie lange kann man eine Hormonersatztherapie nehmen?

NICE verlangt, die mögliche Dauer zu Beginn zu besprechen und bei jeder Kontrolle Nutzen und Risiken der Fortführung erneut abzuwägen. Die erste Kontrolle ist nach 3 Monaten, um Wirksamkeit und Verträglichkeit zu beurteilen, danach jährlich, sofern sich nicht früher etwas ändert. Fortführen, Dosis ändern, Applikationsform wechseln oder absetzen bleiben bei diesem Termin offene Optionen.

Die Leitlinie nennt keine Höchstzahl an Jahren. Sie verspricht auch kein Minimum. Sie baut einen regelmäßigen Moment zum Neuentscheiden ein, und das ist die praktische Antwort auf die Frage nach der Dauer.

Ist eine Hormonersatztherapie länger als fünf Jahre möglich?

Die fünf Jahre, die man oft hört, stammen aus Risikomustern, und es lohnt sich zu wissen, woher sie kommen. NICE findet, dass das Schlaganfallrisiko bei kombinierter Therapie mit oralem Östrogen steigt und dass dieser Anstieg mit höherer Dosis und längerer Dauer zunimmt, etwa bei Anwendung über mehr als 5 Jahre. Auch das Brustkrebsrisiko bei kombinierter Therapie wächst mit der Zahl der Jahre.

Fünf Jahre sind also ein Punkt, an dem sich die Rechnung ändert, kein Datum, an dem die Behandlung enden muss. Deshalb zählt auch die Applikationsform: dieselbe Dauer als Pflaster ist eine andere Rechnung als dieselbe Dauer als Tablette, und die Leitlinie behandelt beides unterschiedlich.

Auch das Alter bei Beginn verändert die Rechnung. NICE stellt fest, dass der Anstieg des Schlaganfallrisikos durch orales Östrogen bei Menschen größer ist, die erst nach 60 beginnen, und dass das Demenzrisiko bei kombinierter Therapie ab 65 steigen könnte. Die frühe Menopause ist wieder ein anderer Fall: Laut NICE liegen Nutzen und Risiken für Menschen zwischen 40 und 44 Jahren zwischen denen bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz und denen ab 45.

Welche Form schont Venen und Gehirn?

NICE unterscheidet orales von transdermalem Östrogen, das über die Haut als Pflaster, Gel oder Spray aufgenommen wird.

NICE empfiehlt, bei erhöhtem Risiko für eine venöse Thromboembolie, einschließlich eines Body-Mass-Index über 30, transdermales statt orales Östrogen zu erwägen. Bei hohem Thromboserisiko, etwa starker Familienanamnese oder angeborener Thrombophilie, soll vor Beginn eine hämatologische Abklärung erfolgen.

Und wenn die Beschwerden mild sind?

Die Therapie wird wegen der Beschwerden angeboten, also ist deren Ausmaß der erste Schritt. Notieren Sie zwei Wochen lang, wie viele Hitzewallungen Sie täglich haben, wie viele Nächte unterbrochen werden und in welcher Zyklusphase Sie sind. Sind sie mild und selten, bleibt die Hormontherapie eine Option, ebenso eine menopausenspezifische kognitive Verhaltenstherapie, die NICE bei vasomotorischen Beschwerden, Schlafproblemen und depressiven Symptomen in Betracht zieht. Bei rein genitourinären Beschwerden reicht vaginales Östrogen ohne systemische Behandlung.

Viele hören von einer Freundin oder einer Ärztin, sie sollten Hormone nehmen, weil es alle tun. So liest sich die Leitlinie nicht. Die Entscheidung liegt bei Ihnen, mit Nutzen und Risiken auf dem Tisch, und sie kann bei der nächsten Kontrolle überdacht werden.

Vor dem Termin verkürzen vier Dinge das Gespräch:

• Zwei Wochen Beschwerden: wie viele Hitzewallungen am Tag, wie viele unruhige Nächte, in welcher Zyklusphase.
• Ihre Risikoliste: frühere Thrombosen, Migräne mit Aura, hoher Blutdruck, Gewicht, Rauchen, Brustkrebs oder Thrombosen in der Familie.
• Die Form, die Sie bevorzugen, und warum: Tablette, Pflaster, Gel oder Spray.
• Die Fragen, die Sie beantwortet haben wollen: voraussichtliche Dauer, was bei der Kontrolle nach 3 Monaten passiert, was Sie zum Absetzen bringen würde.

Wie setzt man die Hormonersatztherapie ab?

NICE lässt die Wahl: schrittweise reduzieren oder sofort absetzen. Ein schrittweises Reduzieren kann das Wiederauftreten von Beschwerden kurzfristig begrenzen. Langfristig, so die Leitlinie, macht es keinen Unterschied, ob schrittweise oder sofort abgesetzt wird. So oder so können Beschwerden nach dem Absetzen zurückkehren, und die Behandlung lässt sich bei Bedarf wieder beginnen.

Vaginales Östrogen folgt derselben Logik. Die Beschwerden kommen nach dem Absetzen oft zurück, und Sie können wieder anfangen.

Was passiert bei der Kontrolle nach drei Monaten?

Drei Dinge werden geprüft: ob die Beschwerden nachgelassen haben, ob die Nebenwirkungen verträglich sind und ob die Dosis die niedrigste wirksame ist. NICE empfiehlt die niedrigste wirksame Dosierung. Mit Gebärmutter sollten Sie Fragen zu Blutungen erwarten. Vaginale Blutungen sind in den ersten 6 Monaten einer systemischen Therapie häufig und innerhalb von 3 Monaten nach jeder Änderung von Dosis oder Präparat.

Die Kontrolle ist auch der Ort für alles, was Sie zum Absetzen bewegt: Gewicht, Stimmung, Kopfschmerzen, eine neue Diagnose oder ein Befund, der Ihr Risiko verändert hat. Eine Kontrolle, die mit einem anderen Plan endet, funktioniert wie vorgesehen. Wenn die Behandlung die Beschwerden nicht verbessert hat oder Nebenwirkungen anhalten, verlangt NICE eine Überweisung an jemanden mit Erfahrung in Wechseljahren statt eines weiteren Rezepts für dasselbe.

Wann zum Arzt:

• Unerwartete vaginale Blutungen nach den ersten 6 Monaten der Therapie oder mehr als 3 Monate nach einer Änderung von Dosis oder Präparat.
• Ein neuer Knoten in der Brust, eine Veränderung der Brusthaut oder eine Absonderung aus der Brustwarze.
• Schmerzhafte Schwellung der Wade, plötzliche Atemnot oder Brustschmerz.
• Starke Kopfschmerzen, anders als gewohnt, oder eine plötzliche Veränderung von Sehen, Sprechen oder Kraft.
• Beschwerden, die sich nach 3 Monaten nicht gebessert haben, oder unerträgliche Nebenwirkungen.
• Die Diagnose Brustkrebs: Die systemische Therapie wird beendet.