Menopausale Hormonersatztherapie: wem sie hilft und wem nicht

Die menopausale Hormonersatztherapie ist eine Behandlung mit Östrogen, plus einem Gestagen, wenn die Gebärmutter noch vorhanden ist, die die Hormone ersetzt, die die Eierstöcke nicht mehr bilden. Sie lindert Hitzewallungen, Nachtschweiß und Scheidentrockenheit und schützt die Knochen, solange Sie sie einnehmen. Für alle ist sie nicht geeignet, und die Entscheidung folgt einem Muster, das man nachvollziehen kann.

Was die menopausale Hormonersatztherapie ist

Gemeint ist Östrogen als Arzneimittel, bei vorhandener Gebärmutter mit einem Gestagen ergänzt, in einer Dosis, die ungefähr das zurückgibt, was die Eierstöcke vor der Übergangszeit gebildet haben. Der ältere Name ist Hormonersatztherapie, abgekürzt HET oder HRT. Zunehmend heißt dieselbe Behandlung menopausale Hormontherapie, weil sie nicht nur ersetzt, sondern behandelt. Vier Begriffe, eine Behandlung.

Das Wort Ersatz ist der Kern und gleichzeitig der Anfang der meisten Missverständnisse. Es geht nicht um ein Stärkungsmittel, nicht um einen Schub und nicht um eine Kur gegen das Älterwerden. Zurückgegeben wird ein Hormon, das nicht mehr ankommt, und zwar in der niedrigsten wirksamen Dosis, die im Verlauf überprüft wird. NICE NG23 hält ausdrücklich fest, dass die beschriebenen Nutzen und Risiken nur für zugelassene Dosierungen gelten. Oberhalb dieses Bereichs gibt es keine Sicherheitsdaten.

Zwei Hormone sind beteiligt, und sie haben unterschiedliche Aufgaben. Östrogen erklärt den größten Teil der Symptomlinderung und den Knochenschutz. Das Gestagen schützt die Gebärmutterschleimhaut vor dem Östrogen allein. Deshalb erhalten Menschen nach einer vollständigen Gebärmutterentfernung nur Östrogen.

Wem sie hilft

Die belastbarste Evidenz betrifft vasomotorische Beschwerden, also Hitzewallungen und Nachtschweiß. NICE NG23 empfiehlt, allen mit diesen Beschwerden eine Hormonersatztherapie anzubieten und vor der Entscheidung auch schlechten Schlaf, gedrückte Stimmung, Gelenk- und Muskelschmerzen, nachlassende Libido und urogenitale Beschwerden anzusprechen.

Vier Wirkungen sind gut belegt:

• Hitzewallungen und Nachtschweiß werden seltener und schwächer.
• Der Schlaf bessert sich indirekt, weil die Wallungen, die wecken, seltener werden.
• Urogenitale Beschwerden sprechen auf vaginales Östrogen an: Trockenheit, Brennen, Schmerzen beim Sex und wiederkehrende Harnwegsbeschwerden.
• Das Risiko für Fragilitätsfrakturen sinkt, solange die Behandlung läuft. Das zählt besonders, wenn die Wechseljahre früh begonnen haben.

Vaginales Östrogen verdient einen eigenen Satz, weil es zu selten verordnet wird. Es wird bei urogenitalen Beschwerden angeboten, auch wenn bereits eine systemische Therapie läuft, und wirkt dort, wo systemische Dosen das Gewebe kaum erreichen. Die Lancet-Metaanalyse von 2019 über prospektive Studien aus aller Welt fand ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei allen Formen der Hormontherapie außer bei vaginalem Östrogen.

Was sie nicht leistet

Erwartungen zu klären gehört zu einem fairen Gespräch, und vier Grenzen sollte man vor dem Start kennen.

• Sie ist keine Verhütung. Wer noch schwanger werden könnte, braucht zusätzlich eine Methode, gegebenenfalls eine kombinierte Pille, wenn sie ärztlich sinnvoll ist.
• Sie bringt die Stimmung nicht zuverlässig in Ordnung. Depressive Beschwerden, die die Kriterien einer Depression erfüllen, brauchen eine eigene Abklärung und Behandlung, keine höhere Dosis.
• Sie schützt die Knochen nicht dauerhaft. Der geringere Frakturrisiko-Vorteil verschwindet nach dem Absetzen.
• Sie hält das Altern nicht auf und ist keine Behandlung für Haut, Haare oder Gewicht.

Wer sie nicht nehmen sollte oder zuerst eine Spezialistin braucht

Die meisten Menschen können eine Hormonersatztherapie nehmen. Einige Gruppen brauchen ein anderes Gespräch, und NICE benennt sie.

• Eine eigene Brustkrebserkrankung oder ein hohes Brustkrebsrisiko verlangt Informationen über alle Optionen und eine Überweisung an jemanden mit Erfahrung in Menopause.
• Eine eigene Erkrankung der Herzkranzgefäße oder ein Schlaganfall sollten mit einer solchen Fachperson besprochen werden, die die Behandlung anbieten kann, wo sie passt.
• Ein erhöhtes Thromboserisiko, etwa ein Body-Mass-Index über 30, spricht für transdermales Östrogen statt Tabletten.
• Ungeklärte vaginale Blutungen werden vor Behandlungsbeginn abgeklärt, nicht danach.
• Ein hormonabhängiger Tumor ist die klarste Gegenanzeige; behandelt wird nur, wenn das onkologische Team zustimmt.

Die vier Fragen, die das Rezept bestimmen

Das Gespräch ist kürzer, als viele erwarten, weil vier Fragen fast alles entscheiden.

1. Ist die Gebärmutter noch da? Wenn ja, kombinierte Therapie. Nach einer vollständigen Gebärmutterentfernung nur Östrogen.

2. Welche Beschwerden sollen behandelt werden? Vasomotorische Beschwerden sprechen für eine systemische Therapie; Trockenheit und Harnwegsbeschwerden für vaginales Östrogen, das sich mit allem kombinieren lässt.

3. Was erhöht das Risiko? Thrombosen in der Vorgeschichte, Blutdruck, BMI, Migräne, Familienanamnese und das Alter beim Start verändern Darreichungsform und Dosis.

4. Wie soll es angewendet werden? Tablette, Pflaster, Gel oder Spray. NICE empfiehlt, bei erhöhtem Thromboserisiko transdermales Östrogen zu erwägen, weil das Risiko für venöse Thromboembolien bei oraler Gabe steigt und bei transdermaler nicht.

Der fünfte Punkt ist ein Termin statt einer Frage. NICE legt die erste Kontrolle auf drei Monate fest, um Wirksamkeit und Verträglichkeit zu beurteilen, danach jährlich, solange nichts früher geprüft werden muss.

Die Evidenz in einer Tabelle

Das Alter verändert mehr als das Präparat

Der Zeitpunkt ist die Größe, die das Risikogespräch am stärksten verändert. NICE weist darauf hin, dass das Ausgangsrisiko für einen Schlaganfall bei Frauen unter 60 sehr niedrig ist und dass es bei oralem Östrogen mit höherer Dosis, mit einer Anwendung über etwa fünf Jahre hinaus und mit höherem Alter beim Start steigt. Ein später Beginn ist nicht verboten, er ist eine andere Rechnung.

Ab etwa 60 haben sich die meisten Beschwerden von selbst beruhigt, dadurch verschiebt sich die Waage. Üblich sind dann eine niedrigere Dosis und eine transdermale Anwendung statt einer Tablette. Beim Demenzrisiko ist das Alter beim Start laut Leitlinie entscheidend: NICE hält fest, dass das Demenzrisiko bei kombinierter Therapie steigen könnte, wenn sie mit 65 Jahren oder später begonnen wird.

Die frühe Menopause ist der umgekehrte Fall. Beginnt sie vor dem 40. Lebensjahr, was fachlich als vorzeitige Ovarialinsuffizienz gilt, bietet NICE eine Hormonersatztherapie oder eine kombinierte hormonelle Verhütung an und empfiehlt, sie mindestens bis zum natürlichen Menopausenalter fortzuführen. Der Grund ist Knochen- und Herzschutz über Jahrzehnte, nicht nur Symptomlinderung, und die Ausgangsrisiken sind in diesem Alter sehr niedrig.

Die Frage nach Brustkrebs

Diese Frage hält die meisten Menschen auf, und die ehrliche Antwort ist ein kleiner Anstieg des Risikos, kein großer. NICE hält fest, dass bei kombinierter Therapie der Anstieg mit der Anwendungsdauer wächst, während der Einnahme höher ist als danach und nach dem Absetzen zurückgeht, aber mindestens 10 Jahre bestehen bleibt. Der Anstieg des Risikos, an Brustkrebs zu sterben, ist sehr klein. Die sequenzielle kombinierte Therapie ist mit einem geringeren Risiko verbunden als die kontinuierliche.

Die Lancet-Metaanalyse von 2019 hat Einzeldaten aus prospektiven Studien zusammengeführt und fand, dass der Risikoüberschuss mit der Dauer stetig zunahm und bei Östrogen plus Gestagen größer war als bei Östrogen allein. Deshalb steht in jeder aktuellen Leitlinie der Satz, dass die Dauer zählt.

Aus der Verhältnismäßigkeit geriet die Einschätzung im Jahr 2002, als die ersten Ergebnisse der Women's Health Initiative veröffentlicht und weitgehend als Beweis gelesen wurden, Hormone verursachten Brustkrebs und Herzinfarkte. Die Verordnungen brachen ein. NICE hat seine Tabellen zur kombinierten Therapie erst 2024 überarbeitet, und die heutigen Aussagen sind enger als die Schlagzeilen, an die sich viele erinnern.

Wie lange einnehmen und wie absetzen

Eine feste Höchstdauer gibt es nicht. Die Empfehlung lautet, fortzufahren, solange der Nutzen die Risiken überwiegt, mit einer Kontrolle jedes Jahr. Vaginales Östrogen wird anders behandelt, weil es lokal wirkt, und kann so lange angewendet werden, wie es gebraucht wird.

Wenn Sie absetzen wollen, soll Ihnen nach NICE die Wahl zwischen schrittweiser Reduktion und sofortigem Stopp angeboten werden. Das Ausschleichen kann verhindern, dass die Beschwerden kurzfristig zurückkommen. Langfristig macht es keinen Unterschied. Eine Reduktion über einige Monate ist üblich, aber keine Regel, an der man scheitern kann.

Beschwerden kehren nach dem Absetzen oft zurück, das ist zu erwarten und kein Rückfall. Blutungen haben ihren eigenen Zeitplan: NICE erklärt, dass sie in den ersten sechs Monaten einer systemischen Therapie häufig sind und innerhalb von drei Monaten nach einer Änderung von Dosis oder Präparat. Blutungen außerhalb dieser Zeiträume sollten zügig abgeklärt werden.

Wenn die Ärztin Nein sagt

Manchmal ist Nein richtig begründet: Es gibt eine Vorgeschichte, die eine Spezialistin verlangt, oder die Beschwerden brauchen keine Hormone. Manchmal kommt das Nein aus der Schlagzeile von 2002 und nicht aus der aktuellen Leitlinie. Der Unterschied ist wichtig, und man kann ihn direkt ansprechen.

NICE empfiehlt, an jemanden mit Erfahrung in Menopause zu überweisen, wenn Behandlungen die Beschwerden nicht bessern oder Nebenwirkungen anhalten. Diese Überweisung ist Teil des Weges und keine Beschwerde gegen die eigene Ärztin. Fragen Sie, welche Option abgewogen wird und warum, wie der Plan aussieht, wenn das erste Präparat nicht wirkt, und welche Blutung gemeldet werden muss. Bitten Sie um die Überweisung, wenn das erste Nein keine der oben genannten Begründungen hat.

Was man nicht tun sollte: Hormoncremes oder Kapseln im Internet kaufen oder ein Rezepturpräparat aus unkontrollierter Quelle nehmen. Alle Zahlen in diesem Artikel stammen aus zugelassenen Präparaten in zugelassenen Dosierungen. Ungeregelte Produkte liegen völlig außerhalb dieser Evidenz.

Wann zur Ärztin oder zum Arzt:

• Vaginale Blutungen, die nach den ersten sechs Monaten der Therapie beginnen oder mehr als drei Monate nach einer Änderung von Dosis oder Präparat.
• Starke oder anhaltende Blutungen zu jedem Zeitpunkt.
• Plötzliche Atemnot, Brustschmerz oder ein geschwollenes, schmerzhaftes Bein, was dringend auf ein Gerinnsel geprüft werden muss.
• Ein neuer Knoten in der Brust, Hautveränderungen oder Ausfluss aus der Brustwarze.
• Beschwerden, die sich nach angemessener Erprobung nicht bessern, oder Nebenwirkungen, die nicht tragbar sind.
• Jede neue Diagnose, Operation oder Medikament, das mit der Behandlung wechselwirken könnte.
• Wechseljahrsbeschwerden vor dem 40. Lebensjahr, die eine Abklärung auf vorzeitige Ovarialinsuffizienz brauchen.