La terapia hormonal sustitutiva (THS) consiste en tomar estrógeno, junto con un gestágeno si todavía tienes útero, para reponer las hormonas que bajan durante la transición a la menopausia. Alivia los sofocos, los sudores nocturnos, el sueño fragmentado y la sequedad vaginal, y protege el hueso mientras la tomas.
La palabra sustitutiva lo dice todo. No es un estimulante hormonal ni una cura contra el envejecimiento. Devuelve más o menos lo que tus ovarios han dejado de fabricar, en la dosis más baja que controla tus síntomas, y esa dosis se revisa con el tiempo.
En España los prospectos y las consultas hablan de tratamiento hormonal de la menopausia, y también de THS. Los dos nombres describen lo mismo: el matiz nuevo pone el acento en tratar la menopausia más que en sustituir una hormona perdida.
¿Qué se está reponiendo y por qué importa?
Cuando se agotan los folículos de los ovarios, la producción de estrógeno cae. Esa caída, y no la edad por sí sola, explica buena parte de lo que sientes: el calor repentino, el sudor, los despertares a las tres de la madrugada, la sequedad vaginal, el dolor en las articulaciones. La menopausia suele llegar entre los 45 y los 55 años, aunque puede aparecer antes.
El estrógeno no es una sola sustancia con una sola función. Actúa sobre el hipotálamo para estabilizar el control de la temperatura, sobre el hueso para frenar la pérdida de masa, y sobre la mucosa vaginal y urinaria para mantener el tejido flexible. Reponerlo trata varios de esos sistemas a la vez, y por eso una sola receta puede mejorar molestias que parecían no tener relación.
NICE NG23 precisa que los beneficios y los riesgos que describe corresponden a dosis autorizadas. Subir la dosis no es una versión más potente de lo mismo: los datos de seguridad sencillamente no lo cubren.
¿Para quién es la terapia hormonal sustitutiva?
NICE NG23 indica a los profesionales que ofrezcan tratamiento hormonal a las personas con síntomas vasomotores, es decir, sofocos y sudores nocturnos. También enumera los síntomas que conviene comentar antes de decidir: mal descanso, ánimo bajo, dolor articular y muscular, deseo sexual reducido y síntomas genitourinarios como sequedad y dolor en las relaciones.
Los síntomas genitourinarios tienen su propia respuesta. Se ofrece estrógeno vaginal a quien los presenta, incluso si ya usa tratamiento sistémico, y NICE señala que se absorbe de forma local, con una cantidad mínima que llega a la sangre en comparación con el tratamiento sistémico. Puede usarse solo o junto a un hidratante no hormonal.
Dos grupos necesitan otra conversación, no una receta estándar. Quien tiene antecedentes personales de cáncer de mama, o un riesgo alto, debe recibir información sobre todas las opciones y una derivación a un especialista en menopausia. Quien ha tenido cardiopatía coronaria o un ictus debe hablar del tratamiento hormonal, y recibirlo si procede, con ese mismo especialista.
La menopausia precoz es el tercer caso, y aquí la indicación es clara. Si la menopausia llegó antes de los 45 años, la recomendación es tomar tratamiento hormonal o la píldora combinada, normalmente hasta los 51 como mínimo, para proteger el hueso.
¿Qué tipo de terapia hormonal te van a ofrecer?
El útero decide la primera pregunta. Si lo conservas, se ofrece tratamiento combinado, porque el estrógeno solo engrosa el endometrio. Si te han hecho una histerectomía total, se ofrece estrógeno solo. En ambos casos la consigna es la misma: usar la dosis eficaz más baja, que no es la más débil del mercado sino la que controla tus síntomas con la menor exposición posible.
Dentro del tratamiento combinado hay dos pautas, y se eligen según sigas teniendo sangrado o no.
| Aspecto | Combinado secuencial | Combinado continuo |
|---|---|---|
| Para quién | Aún tienes reglas | Las reglas ya han cesado |
| Gestágeno | Unos días de cada mes | Todos los días |
| Sangrado | Una regla predecible en cada ciclo | Suele estabilizarse; el sangrado inesperado se consulta |
| Riesgo de endometrio | Puede subir algo con el uso prolongado | Baja respecto a no tomar nada |
La fila del riesgo es la razón de que la distinción importe. NICE indica que el riesgo de cáncer de endometrio disminuye con el tratamiento combinado continuo, mientras que el secuencial puede aumentarlo ligeramente, sobre todo con un uso más largo, con menos días de gestágeno por ciclo o con una dosis mayor de estrógeno.
¿La vía de administración cambia el riesgo?
Sí, para algunos desenlaces. La pastilla se traga y pasa por el hígado antes de circular. El parche, el gel o el espray administran el estrógeno a través de la piel. Esa diferencia se nota sobre todo en la coagulación.
NICE afirma que el riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con el tratamiento oral y no con el transdérmico, y aconseja valorar la vía transdérmica en quien tenga riesgo elevado de trombosis, incluido un IMC superior a 30. El ictus sigue un patrón parecido: el riesgo no parece aumentar con tratamiento combinado de estrógeno transdérmico, pero sí con estrógeno oral, más aún a dosis altas, con un uso superior a unos cinco años y con una edad mayor al empezar.
La vía es una conversación, no una norma. Hay quien absorbe mal el gel, a quien le irritan los parches, y quien no recordará una pastilla dos veces al día. Lo importante es saber que existe la elección y que nadie te la ha ocultado.
El primer año después de la receta
La primera revisión llega a los tres meses, para valorar si el tratamiento funciona y si lo toleras. Después se revisa cada año, salvo que algo requiera adelantarla.
El sangrado tiene su propio calendario, y conocerlo evita un susto. NICE explica que el sangrado vaginal es frecuente durante los primeros seis meses de tratamiento sistémico, y en los tres meses siguientes a un cambio de dosis o de preparado. Un sangrado fuera de esos plazos debe consultarse sin esperar.
Si los síntomas no mejoran, o los efectos secundarios se mantienen, NICE indica derivar a un profesional con experiencia en menopausia en lugar de encadenar años de prueba y error. Esa derivación forma parte del proceso, no es una señal de que hayas fracasado.
Lo que realmente dice la conversación sobre riesgos
Mucha gente llega aquí con una cifra en la cabeza: el titular del estudio Women's Health Initiative de 2002. La guía actual es más concreta, y merece la pena saber qué afirma y qué no.
- Esperanza de vida: en conjunto, el tratamiento combinado o con estrógeno solo no parece modificarla.
- Cáncer de mama: con tratamiento combinado el riesgo sube según el tiempo de uso, es mayor mientras lo tomas que después de dejarlo, y disminuye al dejarlo pero persiste al menos 10 años. El aumento del riesgo de morir por cáncer de mama es muy pequeño.
- Endometrio: el riesgo baja con el tratamiento combinado continuo.
- Ovarios: un aumento muy leve del riesgo con tratamiento combinado.
- Corazón: el riesgo de cardiopatía coronaria no aumenta con el tratamiento combinado, y la mortalidad cardiovascular tampoco.
- Hueso: el riesgo de fractura por fragilidad baja mientras tomas tratamiento, y el beneficio se atenúa al dejarlo.
- Memoria: el riesgo de demencia podría aumentar si el tratamiento combinado se empieza a los 65 años o después.
El NHS añade una nota práctica sobre la edad. A partir de unos 60 años los riesgos pueden empezar a pesar más que los beneficios, en parte porque los síntomas suelen mejorar solos, así que al empezar entonces se prefiere una dosis baja y parche o gel antes que pastilla.
¿Cuánto tiempo se puede tomar y cómo se deja?
No hay un límite fijo. El consejo es continuar mientras los beneficios superen los riesgos, con revisión anual, y usar dosis más baja y vía transdérmica si empiezas después de los 60. El estrógeno vaginal se trata aparte: no conlleva los mismos riesgos sistémicos, así que puede mantenerse todo el tiempo que lo necesites.
Cuando decides dejarlo, NICE indica que se te debe ofrecer elegir entre reducir poco a poco o parar de inmediato. La reducción gradual puede limitar la vuelta de los síntomas a corto plazo. A largo plazo, las dos formas dan el mismo resultado. Se suele proponer un descenso a lo largo de tres a seis meses.
Los síntomas suelen volver al dejarlo, y eso es lo esperable, no una recaída. Retomarlo sigue siendo una opción.
Un ejemplo concreto: la decisión a los 51 años
Imagina que tienes 51 años, tu última regla fue hace siete meses y te despiertas empapada tres o cuatro veces por noche. La tensión es normal, tu IMC es 27, no hay cáncer de mama en la familia y conservas el útero.
El guion probable de la consulta: el tratamiento combinado es el que está sobre la mesa, porque tienes útero. Que sea secuencial o continuo depende de si el sangrado se ha estabilizado, y se puede empezar de una forma y cambiar después. Puede aparecer la opción de parche o gel porque evita la pastilla diaria y tiene mejor perfil de coagulación. La revisión a los tres meses se fija al empezar, y las reglas del sangrado se explican entonces, no después.
Nada de ese ejemplo es una receta. Muestra la estructura de la decisión: primero el útero, después los síntomas, luego los factores de riesgo, más tarde la vía y al final la fecha de revisión. Cuando ves la estructura, la consulta deja de parecer un examen que puedes suspender.
Qué llevar a la consulta
Una lista corta y concreta hace que veinte minutos cundan mucho más:
- La fecha de tu última regla, o tu mejor estimación si se volvieron irregulares.
- Un registro de síntomas de dos a cuatro semanas: cuántos sofocos al día, cuántos despertares, qué más ha cambiado.
- Cifras de tensión arterial, si tienes medidor en casa.
- Antecedentes familiares de cáncer de mama, cáncer de ovario y trombosis, con las edades que conozcas.
- Todos los medicamentos actuales, incluidos suplementos y anticoncepción hormonal.
- Si te han extirpado el útero y, en ese caso, si quitaron también el cuello del útero y los ovarios.
- La fecha de tu última mamografía.
Pregunta directamente qué tipo te ofrecen y por qué, qué se hace si la primera dosis no funciona y qué sangrado debes consultar. Esas tres preguntas cubren casi todo lo que se tuerce en el primer año.
Cuándo acudir al médico:
- Sangrado vaginal que aparece después de los primeros seis meses de tratamiento sistémico, o más de tres meses después de cambiar la dosis o el producto.
- Sangrado abundante o persistente en cualquier momento del tratamiento.
- Falta de aire repentina, dolor en el pecho o una pierna hinchada y dolorosa. Los posibles síntomas de trombosis requieren valoración urgente.
- Un bulto nuevo en la mama, un cambio en la piel o secreción por el pezón.
- Síntomas que no han mejorado tras un ensayo razonable de tratamiento.
- Efectos secundarios que no puedes sostener, sea cual sea la dosis.
- Cualquier diagnóstico nuevo, cirugía o medicamento que pueda interactuar con tu tratamiento.