Terapia hormonal menopáusica: a quién ayuda y a quién no

La terapia hormonal menopáusica es un tratamiento con estrógeno, más un gestágeno si conservas el útero, que repone las hormonas que los ovarios dejan de producir. Alivia los sofocos, los sudores nocturnos y la sequedad vaginal, y protege el hueso mientras la tomas. No es adecuada para todo el mundo y la decisión sigue una estructura que puedes entender.

Qué es la terapia hormonal menopáusica

Es estrógeno administrado como medicamento, con un gestágeno añadido cuando el útero sigue ahí, en una dosis que repone aproximadamente lo que los ovarios fabricaban antes de la transición. El nombre antiguo es terapia hormonal sustitutiva, THS. En Alemania la llaman Hormonersatztherapie y cada vez más menopausale Hormontherapie; en Polonia, HTZ; en Italia, terapia ormonale sostitutiva. Cuatro nombres, un solo tratamiento.

La palabra sustitución es la clave y también el origen de casi todos los malentendidos. No es un tónico, ni un estímulo, ni una cura contra el envejecimiento. Devuelve una hormona que había dejado de llegar, en la dosis eficaz más baja, y esa dosis se revisa con el tiempo. NICE NG23 señala que los beneficios y riesgos que describe solo valen para dosis autorizadas. Por encima de ese rango no existen datos de seguridad.

Hay dos hormonas y hacen trabajos distintos. El estrógeno explica casi todo el alivio de síntomas y la protección ósea. El gestágeno protege el revestimiento del útero del estrógeno solo, y por eso quien se ha sometido a una histerectomía total toma estrógeno únicamente.

A quién ayuda

La evidencia más sólida se refiere a los síntomas vasomotores, es decir, sofocos y sudores nocturnos. NICE NG23 indica a los profesionales que ofrezcan tratamiento hormonal a quienes los tienen y que hablen del sueño alterado, el ánimo bajo, el dolor articular y muscular, el deseo sexual reducido y los síntomas genitourinarios antes de decidir nada.

Cuatro beneficios están bien establecidos:

• Los sofocos y los sudores nocturnos se vuelven menos frecuentes y menos intensos.
• El sueño mejora de forma indirecta, porque los sofocos que te despiertan son menos.
• Los síntomas genitourinarios responden al estrógeno vaginal: sequedad, escozor, dolor en las relaciones y molestias urinarias repetidas.
• El riesgo de fractura por fragilidad baja mientras el tratamiento continúa, algo que importa especialmente si la menopausia llegó pronto.

El estrógeno vaginal merece su propia frase porque se usa poco. Se ofrece a quienes tienen síntomas genitourinarios, también si ya toman tratamiento sistémico, y actúa localmente sobre un tejido al que las dosis sistémicas llegan mal. El metaanálisis de 2019 publicado en The Lancet, con datos de estudios prospectivos de todo el mundo, encontró un exceso de riesgo de cáncer de mama con todos los tipos de terapia hormonal excepto con los estrógenos vaginales.

Lo que no hace

Ajustar expectativas forma parte de una consulta honesta, y conviene conocer cuatro límites antes de empezar.

• No es un anticonceptivo. Si aún podrías quedarte embarazada necesitas un método aparte, y eso incluye una píldora combinada si tu profesional te la propone.
• No corrige el ánimo de forma fiable. Los síntomas depresivos que cumplen criterios de depresión necesitan su propia evaluación y su propio tratamiento, no una dosis más alta.
• No protege el hueso para siempre. El descenso del riesgo de fractura se desvanece cuando dejas el tratamiento.
• No detiene el envejecimiento y no es un tratamiento para la piel, el pelo ni el peso.

Quién no debe tomarla o necesita antes a un especialista

La mayoría de la gente puede tomar tratamiento hormonal. Unos pocos grupos necesitan otra conversación, y NICE los nombra.

• Antecedentes personales de cáncer de mama, o riesgo alto de tenerlo, piden información sobre todas las opciones y derivación a un profesional con experiencia en menopausia.
• Antecedentes personales de cardiopatía coronaria o ictus deben hablarse con ese especialista, que puede ofrecer el tratamiento cuando proceda.
• Un riesgo aumentado de trombosis, incluido un índice de masa corporal superior a 30, orienta hacia estrógeno transdérmico en lugar de pastillas.
• Un sangrado vaginal inexplicado se investiga antes de empezar, no después.
• Un cáncer hormonodependiente es la contraindicación más clara y no se ofrece tratamiento salvo que el equipo oncológico diga lo contrario.

Las cuatro preguntas que definen la receta

La consulta es más corta de lo que la gente espera, porque cuatro preguntas hacen casi todo el trabajo.

1. ¿Conservas el útero? Si sí, terapia combinada. Si te han hecho una histerectomía total, solo estrógeno.

2. ¿Qué síntomas tratas? Los vasomotores apuntan a tratamiento sistémico; la sequedad y las molestias urinarias apuntan a estrógeno vaginal, que puede añadirse a cualquier otra cosa.

3. ¿Qué aumenta tu riesgo? Los antecedentes de trombosis, la tensión arterial, el IMC, la migraña, los antecedentes familiares y la edad al empezar cambian la vía y la dosis.

4. ¿Cómo lo vas a tomar? Comprimido, parche, gel o espray. NICE aconseja considerar el estrógeno transdérmico cuando el riesgo de trombosis es mayor, porque el riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con la vía oral y no con la transdérmica.

El quinto elemento es una fecha más que una pregunta. NICE fija la primera revisión a los tres meses, para valorar eficacia y tolerancia, y después cada año salvo que haya que comprobar algo antes.

La evidencia, en una tabla

La edad cambia más que el producto

El momento es la variable que más altera la conversación sobre riesgos. NICE señala que el riesgo basal de ictus en mujeres menores de 60 años es muy bajo, y que con estrógeno oral el riesgo de ictus sube con dosis más altas, con un uso superior a unos cinco años y con una edad mayor al empezar. Empezar tarde no está prohibido; es otro cálculo.

A partir de unos 60 años la mayoría de los síntomas ya se han calmado y el equilibrio cambia. El patrón práctico es una dosis más baja y una vía transdérmica en vez de comprimidos. El deterioro cognitivo es el desenlace en el que la edad al empezar resulta decisiva en la guía: NICE afirma que el riesgo de demencia podría aumentar con la terapia combinada si se empieza a los 65 años o después.

La menopausia precoz es el caso contrario. Si la menopausia llegó antes de los 40 años, lo que los clínicos llaman insuficiencia ovárica primaria, NICE ofrece tratamiento hormonal o un anticonceptivo hormonal combinado y aconseja continuar al menos hasta la edad de la menopausia natural. La razón es proteger hueso y corazón durante décadas, no solo aliviar síntomas, y los riesgos basales a esa edad son muy bajos.

La pregunta sobre el cáncer de mama

Es la pregunta que frena a casi todo el mundo, y la respuesta honesta es un aumento pequeño del riesgo, no uno grande. NICE afirma que con la terapia combinada el aumento del riesgo de cáncer de mama crece con el tiempo de uso, es mayor mientras la tomas que después y disminuye al dejarla pero persiste al menos 10 años. El aumento del riesgo de morir por cáncer de mama es muy pequeño. La terapia combinada secuencial conlleva menos riesgo que la continua.

El metaanálisis de The Lancet de 2019 agrupó datos individuales de estudios prospectivos y encontró que el exceso de riesgo crecía de forma constante con la duración y era mayor con estrógeno más gestágeno que con estrógeno solo. Por eso la frase "la duración importa" aparece en todas las guías actuales.

Donde el juicio dejó de ser proporcionado fue en 2002, cuando se publicaron los primeros resultados de la Women's Health Initiative y se leyeron como la prueba de que la terapia hormonal causaba cáncer de mama e infartos. Las prescripciones se hundieron. NICE revisó sus tablas sobre terapia combinada en 2024, y las afirmaciones actuales son más estrechas que los titulares que la gente recuerda.

Cuánto tiempo tomarla y cómo dejarla

No hay un límite fijo. La recomendación es continuar mientras los beneficios superen los riesgos, con una revisión anual. El estrógeno vaginal se trata de otra manera, porque actúa localmente, y puede mantenerse todo el tiempo que haga falta.

Cuando decides dejarlo, NICE dice que se te debe ofrecer elegir entre reducir poco a poco y parar de golpe. La reducción gradual puede limitar que los síntomas vuelvan a corto plazo. A largo plazo, las dos formas no se diferencian. Una reducción de unos meses es habitual, pero no es una regla que puedas suspender.

Los síntomas suelen volver al dejar el tratamiento, y eso es esperable, no una recaída. El sangrado tiene su propio calendario: NICE explica que es frecuente durante los primeros seis meses de tratamiento sistémico y en los tres meses siguientes a un cambio de dosis o de producto. Un sangrado fuera de esos plazos debe comunicarse sin demora.

Si tu médico dice que no

A veces la respuesta es no y el razonamiento es correcto: tienes antecedentes que requieren a un especialista, o tus síntomas no necesitan hormonas. A veces la respuesta viene del titular de 2002 y no de la guía actual. La diferencia importa, y puedes preguntarla directamente.

NICE recomienda derivar a un profesional con experiencia en menopausia cuando los tratamientos no mejoran los síntomas o cuando los efectos secundarios persisten. Esa derivación forma parte del circuito, no es una queja contra tu médico. Pregunta qué opción se está sopesando y por qué, cuál es el plan si el primer producto no funciona y qué sangrado debes consultar. Pide la derivación si la primera respuesta es no y no concurre ninguna de las razones anteriores.

Lo que no conviene hacer es comprar cremas o cápsulas hormonales por internet ni tomar un producto magistral de una fuente sin control. Todos los datos de este artículo proceden de productos autorizados en dosis autorizadas. Los productos sin regular quedan fuera de esa evidencia por completo.

Cuándo consultar a un médico:

• Sangrado vaginal que aparece después de los primeros seis meses de tratamiento o más de tres meses después de un cambio de dosis o producto.
• Sangrado abundante o persistente en cualquier momento.
• Falta de aire súbita, dolor torácico o una pierna hinchada y dolorosa, que necesitan valoración urgente por posible trombosis.
• Un bulto nuevo en el pecho, un cambio en la piel o secreción por el pezón.
• Síntomas que no mejoran tras un periodo de prueba razonable, o efectos secundarios que no puedes tolerar.
• Cualquier diagnóstico, cirugía o medicamento nuevo que pueda interactuar con el tratamiento.
• Síntomas de menopausia antes de los 40 años, que requieren valorar una insuficiencia ovárica primaria.