Terapia hormonal sustitutiva: ¿cuánto tiempo tomarla?

Cuánto tiempo se puede tomar la terapia hormonal sustitutiva depende de lo bien que controle tus síntomas y de cómo cambie tu riesgo con la edad, no de un reloj fijo. La guía NICE NG23 pide hablar del tiempo probable al empezar, revisar a los 3 meses y repasar el equilibrio entre beneficios y riesgos cada año. Es un calendario de revisiones, no una fecha de cierre.

La THS, o terapia hormonal sustitutiva, es estrógeno, más un progestágeno si conservas el útero, tomado para reemplazar las hormonas que los ovarios dejan de producir. Trata síntomas. No es un tratamiento para alargar la vida, y la guía dice con claridad para qué no debe usarse.

¿Qué trata la THS?

NICE recomienda ofrecer THS a cualquier persona con síntomas vasomotores: sofocos y sudores nocturnos alrededor de la menopausia. Para los síntomas genitourinarios, es decir, sequedad vaginal, dolor en las relaciones y molestias al orinar, recomienda estrógeno vaginal. Puede usarse solo o junto a la THS sistémica, y solo una cantidad mínima pasa a la sangre.

Si tienes útero y tomas estrógeno sistémico, también necesitas un progestágeno. El estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de endometrio en un útero que no se ha extirpado, y el progestágeno protege el revestimiento. NICE recomienda THS combinada para quienes tienen útero y THS con estrógeno solo para quienes se han sometido a una histerectomía total.

¿Merece la pena la THS?

La respuesta honesta es que depende de qué estés tratando. NICE afirma que, en conjunto, tomar THS combinada o solo con estrógeno probablemente no cambie la esperanza de vida. Eso corta en dos direcciones: la THS no te hará vivir más y tampoco te acortará la vida. Lo que hace es reducir síntomas que interfieren con el sueño, el trabajo y las relaciones.

El cáncer de mama es el miedo que frena a más mujeres, y la guía no lo evita. La THS combinada aumenta el riesgo de cáncer de mama mientras la tomas, y el aumento es mayor en quienes la toman ahora que en quienes la tomaron en el pasado. Disminuye al dejarla, pero persiste al menos 10 años después de suspenderla. La THS con estrógeno solo conlleva muy poco o ningún aumento del riesgo de cáncer de mama. Con la THS combinada hay un aumento muy pequeño del riesgo de morir por cáncer de mama.

Esas frases describen promedios. Tu riesgo de partida depende de tu edad, tus antecedentes familiares, tu peso, el alcohol y otros factores. NICE pide adaptar la conversación a tu edad, tus circunstancias y tus factores de riesgo, y por eso dos mujeres de la misma edad pueden recibir consejos distintos.

Si tienes antecedentes personales de cáncer de mama o un riesgo alto, NICE no te deja ahí. Pide información sobre todas las opciones y una derivación a un profesional especializado en menopausia, para decidir con alguien que maneja estos casos a diario.

Lo que la THS no hace

• NICE no recomienda THS combinada ni con estrógeno solo para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular.
• NICE no recomienda THS para prevenir demencia. Con THS combinada iniciada a los 65 años o más, el riesgo de demencia podría aumentar.
• El riesgo de fractura por fragilidad baja mientras tomas THS. El beneficio se mantiene durante el tratamiento, disminuye al dejarlo y puede durar más en quienes lo toman durante más tiempo. Hay además evidencia limitada de que la THS pueda mejorar la masa y la fuerza muscular.
• El riesgo de diabetes tipo 2 no aumenta con la THS, y el control de la glucosa en general no se ve afectado, tanto si se toma por vía oral como por la piel.

¿Cuánto tiempo se puede tomar la THS?

NICE pide a los médicos que hablen del tiempo posible de tratamiento al inicio y que vuelvan sobre los beneficios y riesgos de continuar en cada revisión. La primera se hace a los 3 meses para valorar eficacia y tolerancia, y después cada año, salvo que algo cambie antes. Continuar, cambiar la dosis, cambiar la vía o dejarlo son opciones abiertas en esa consulta.

La guía no fija un número máximo de años. Tampoco promete un mínimo. Lo que hace es crear un momento periódico para replantear la decisión, y esa es la respuesta práctica a cuánto tiempo se puede tomar la THS.

¿Se puede tomar la THS más de cinco años?

Los cinco años que se repiten vienen de los patrones de riesgo, y conviene saber de dónde salen. NICE encuentra que el riesgo de ictus aumenta con la THS combinada que contiene estrógeno oral, y que el aumento crece con dosis más altas y con más tiempo de tratamiento, por ejemplo si se usa más de 5 años. El riesgo de cáncer de mama con THS combinada también sube con el número de años.

Así que cinco años es un punto en el que cambia la aritmética, no una fecha en la que haya que terminar. Es también una razón por la que importa la vía: el mismo tiempo en parche es un cálculo distinto del mismo tiempo en comprimido, y la guía los trata de forma diferente.

La edad al empezar también cambia la cuenta. NICE señala que el aumento del riesgo de ictus con estrógeno oral es mayor en quienes inician la THS después de los 60 años, y que el riesgo de demencia podría aumentar con THS combinada iniciada a los 65 o más. La menopausia temprana es otra situación: según NICE, los beneficios y riesgos para las personas de 40 a 44 años se sitúan entre los de la insuficiencia ovárica prematura y los de quienes tienen 45 o más.

¿Qué forma es más suave para las venas y el cerebro?

NICE separa el estrógeno oral del transdérmico, que entra por la piel en forma de parche, gel o espray.

NICE recomienda considerar la THS transdérmica en lugar de la oral cuando el riesgo de tromboembolismo venoso está aumentado, incluido un índice de masa corporal superior a 30. También sugiere derivar a hematología antes de empezar la THS a quienes tienen riesgo alto de trombosis, como antecedentes familiares fuertes o una trombofilia hereditaria.

¿Y si los síntomas son leves?

La THS se ofrece por los síntomas, así que lo primero es medirlos. Anota durante dos semanas cuántos sofocos tienes, cuántas noches te despiertas y en qué fase del ciclo estás. Si son leves y ocasionales, la THS sigue siendo una opción, igual que la terapia cognitivo-conductual específica para menopausia, que NICE contempla para síntomas vasomotores, problemas de sueño y síntomas depresivos asociados. Si solo hay síntomas genitourinarios, el estrógeno vaginal basta sin tratamiento sistémico.

Muchas personas oyen de una amiga o de un médico que deberían tomar THS porque todo el mundo lo hace. La guía no dice eso. La decisión es tuya, con los beneficios y los riesgos delante, y puede revisarse en la siguiente consulta.

Antes de la cita, cuatro cosas acortan la conversación:

• Dos semanas de síntomas: cuántos sofocos al día, cuántas noches despierta, en qué momento del ciclo.
• Tu lista de riesgos: trombosis previa, migraña con aura, tensión alta, peso, tabaco, cáncer de mama o trombosis en la familia.
• La vía que preferirías y por qué: comprimido, parche, gel o espray.
• Las preguntas que quieres responder: duración probable, qué pasa en la revisión de los 3 meses, qué te haría dejarlo.

¿Cómo se deja la THS?

NICE ofrece una elección: reducir poco a poco o dejarlo de golpe. La reducción gradual puede limitar la vuelta de los síntomas a corto plazo. A largo plazo, según la guía, dejar la THS de forma gradual o inmediata no supone diferencia en los síntomas. En cualquier caso, los síntomas pueden volver al dejarlo y el tratamiento puede reiniciarse si hace falta.

El estrógeno vaginal sigue la misma lógica. Los síntomas suelen volver al suspenderlo y puedes empezar de nuevo.

¿Qué pasa en la revisión de los tres meses?

Se comprueban tres cosas: si los síntomas mejoraron, si los efectos secundarios son tolerables y si la dosis es la más baja que funciona. NICE recomienda usar la dosis eficaz más baja. Si tienes útero, espera preguntas sobre el sangrado. El sangrado vaginal es frecuente durante los primeros 6 meses de THS sistémica y en los 3 meses siguientes a cualquier cambio de dosis o preparado.

La revisión es también el lugar para mencionar lo que te empuja a dejarlo: peso, ánimo, dolores de cabeza, un diagnóstico nuevo o una prueba que cambió tu riesgo. Una revisión que termina con otro plan está funcionando como debe. Si el tratamiento no ha mejorado los síntomas o los efectos secundarios continúan, NICE pide derivar a alguien con experiencia en menopausia en lugar de repetir la misma receta.

Cuándo consultar al médico:

• Sangrado vaginal no esperado después de los primeros 6 meses de THS, o más de 3 meses después de un cambio de dosis o preparado.
• Un bulto nuevo en la mama, un cambio en la piel de la mama o secreción por el pezón.
• Hinchazón dolorosa en una pierna, falta de aire repentina o dolor en el pecho.
• Un dolor de cabeza intenso distinto de los habituales, o un cambio súbito de visión, habla o fuerza.
• Síntomas que no han mejorado a los 3 meses, o efectos secundarios con los que no puedes vivir.
• Un diagnóstico de cáncer de mama: se suspende la THS sistémica.