Traitement hormonal de la ménopause : ce qu'il est

Le traitement hormonal de la ménopause (THM), aussi appelé traitement hormonal substitutif, consiste à prendre de l'œstrogène, associé à un progestatif si vous avez encore un utérus, pour remplacer les hormones qui baissent pendant la transition ménopausique. Il soulage les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, le sommeil fragmenté et la sécheresse vaginale, et il protège l'os tant qu'on le prend.

Le mot substitutif dit tout. Il ne s'agit ni d'un coup de fouet hormonal ni d'un remède contre le vieillissement. Le traitement rend à peu près ce que vos ovaires ont cessé de produire, à la dose la plus faible qui contrôle vos symptômes, et cette dose est réévaluée avec le temps.

En France, les ordonnances et les consultations parlent de traitement hormonal de la ménopause, de THM, et parfois encore de THS. Ces noms désignent le même traitement : la formulation récente déplace l'accent du remplacement d'une hormone vers le traitement de la ménopause elle-même.

Que remplace-t-on, et pourquoi cela compte-t-il ?

Quand la réserve de follicules ovariens s'épuise, la production d'œstrogène chute. Cette baisse, plus que l'âge en lui-même, explique l'essentiel de ce que vous ressentez : la chaleur soudaine, les sueurs, les réveils à trois heures du matin, la sécheresse vaginale, les douleurs articulaires. La ménopause survient le plus souvent entre 45 et 55 ans, mais elle peut arriver plus tôt.

L'œstrogène n'est pas une substance à une seule fonction. Il agit sur l'hypothalamus pour stabiliser la régulation de la température, sur l'os pour ralentir la perte de densité, et sur les muqueuses vaginale et urinaire pour garder les tissus souples. Le remplacer agit sur plusieurs de ces systèmes à la fois, et c'est pourquoi une seule ordonnance peut améliorer des symptômes qui semblaient sans rapport.

La NICE NG23 précise que les bénéfices et les risques qu'elle décrit valent pour des doses autorisées. Augmenter la dose n'est pas une version plus puissante de la même chose : les données de sécurité ne couvrent simplement pas cette situation.

À qui s'adresse le traitement hormonal ?

La NICE NG23 demande aux soignants de proposer un traitement hormonal aux personnes qui ont des symptômes vasomoteurs, c'est-à-dire des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes. Elle énumère aussi les symptômes à aborder avant toute décision : mauvais sommeil, humeur basse, douleurs articulaires et musculaires, baisse du désir sexuel, et symptômes génito-urinaires comme la sécheresse et la douleur pendant les rapports.

Les symptômes génito-urinaires ont leur propre réponse. Un œstrogène vaginal est proposé à celles qui en souffrent, y compris sous traitement systémique, et la NICE note qu'il est absorbé localement, avec une quantité minime qui passe dans le sang par rapport au traitement systémique. Il s'utilise seul ou avec un hydratant non hormonal.

Deux situations demandent une autre discussion qu'une ordonnance standard. Les personnes ayant des antécédents personnels de cancer du sein, ou un risque élevé, doivent recevoir une information sur toutes les options et être adressées à un professionnel spécialisé en ménopause. Celles qui ont eu une coronaropathie ou un accident vasculaire cérébral doivent discuter du traitement hormonal, et en bénéficier si c'est approprié, avec ce même spécialiste.

La ménopause précoce est le troisième cas, et la recommandation y est ferme. Si la ménopause a commencé avant 45 ans, il faut prendre un traitement hormonal ou la pilule combinée, en général au moins jusqu'à 51 ans, pour protéger l'os.

Quel type de traitement hormonal vous sera proposé ?

L'utérus tranche la première question. Si vous avez encore un utérus, un traitement combiné est proposé, car l'œstrogène seul épaissit la muqueuse utérine. Si vous avez eu une hystérectomie totale, un traitement à base d'œstrogène seul est proposé. Dans les deux cas, la consigne est la même : utiliser la dose efficace la plus faible, c'est-à-dire celle qui contrôle vos symptômes avec le moins d'exposition, et non la plus faible du marché.

À l'intérieur du traitement combiné, il existe deux schémas, choisis selon que vous saignez encore ou non.

La ligne des risques explique pourquoi la distinction compte. La NICE rapporte que le risque de cancer de l'endomètre diminue avec le traitement combiné continu, alors que le séquentiel peut l'augmenter légèrement, surtout avec une durée plus longue, moins de jours de progestatif par cycle ou une dose d'œstrogène plus élevée.

La voie d'administration change-t-elle le risque ?

Oui, pour certains événements. Le comprimé est avalé et passe par le foie avant de diffuser. Le patch, le gel ou le spray font passer l'œstrogène par la peau. Cette différence se voit surtout sur la coagulation.

La NICE indique que le risque de thrombose veineuse augmente avec le traitement oral et non avec le transdermique, et conseille d'envisager la voie transdermique en cas de risque élevé de caillot, y compris avec un IMC supérieur à 30. L'accident vasculaire cérébral suit la même logique : le risque n'augmente pas avec un traitement combiné à œstrogène transdermique, mais augmente avec l'œstrogène oral, davantage à forte dose, au-delà d'environ cinq ans de traitement et avec un âge plus avancé au moment de commencer.

La voie est une discussion, pas une règle. Certaines personnes absorbent mal un gel, d'autres supportent mal les patchs, d'autres oublieront un comprimé à prendre deux fois par jour. L'essentiel est de savoir que le choix existe et qu'on doit vous en parler.

La première année après l'ordonnance

Le premier rendez-vous de suivi a lieu à trois mois, pour juger de l'efficacité et de la tolérance. Ensuite, la réévaluation est annuelle, sauf si un élément impose de la rapprocher.

Les saignements ont leur propre calendrier, et le connaître évite la panique. La NICE explique que des saignements vaginaux sont fréquents pendant les six premiers mois de traitement systémique, et dans les trois mois qui suivent un changement de dose ou de produit. Tout saignement en dehors de ces périodes doit être signalé sans attendre.

Si les symptômes ne s'améliorent pas, ou si les effets indésirables persistent, la NICE prévoit une orientation vers un professionnel expérimenté en ménopause plutôt que des années d'essais successifs. Cette orientation fait partie du parcours ; elle ne signifie pas que le traitement a échoué par votre faute.

Ce que dit vraiment la discussion sur les risques

Beaucoup arrivent ici avec un chiffre en tête : la une de l'étude Women's Health Initiative de 2002. Les recommandations actuelles sont plus précises, et il vaut la peine de savoir ce qu'elles affirment et ce qu'elles n'affirment pas.

• Espérance de vie : dans l'ensemble, un traitement combiné ou à œstrogène seul ne semble pas la modifier.
• Cancer du sein : avec un traitement combiné, le risque augmente avec la durée, est plus élevé pendant le traitement qu'après l'arrêt, et diminue à l'arrêt tout en persistant au moins 10 ans. L'augmentation du risque de décès par cancer du sein est très faible.
• Endomètre : le risque diminue avec le traitement combiné continu.
• Ovaires : une très légère augmentation du risque avec le traitement combiné.
• Cœur : le risque de coronaropathie n'augmente pas avec le traitement combiné, et la mortalité cardiovasculaire non plus.
• Os : le risque de fracture de fragilité baisse pendant le traitement, et le bénéfice s'estompe à l'arrêt.
• Mémoire : le risque de démence pourrait augmenter si un traitement combiné est commencé à 65 ans ou après.

Le NHS ajoute une remarque pratique sur l'âge. Après 60 ans environ, les risques peuvent commencer à dépasser les bénéfices, en partie parce que les symptômes s'améliorent souvent spontanément ; commencer à cet âge se fait donc plutôt à faible dose et par patch ou gel que par comprimé.

Combien de temps peut-on le prendre, et comment l'arrêter ?

Il n'y a pas de limite fixe. Le conseil est de poursuivre tant que les bénéfices l'emportent sur les risques, avec une réévaluation annuelle, et de préférer une dose plus basse et une voie transdermique en cas de début après 60 ans. L'œstrogène vaginal est traité à part : il ne porte pas les mêmes risques systémiques, donc il peut continuer aussi longtemps que nécessaire.

Quand vous décidez d'arrêter, la NICE prévoit de vous laisser choisir entre une diminution progressive et un arrêt immédiat. La baisse progressive peut limiter le retour des symptômes à court terme. À plus long terme, les deux approches se valent. Une décroissance sur trois à six mois est la proposition habituelle.

Les symptômes reviennent souvent à l'arrêt, et c'est attendu plutôt qu'une rechute. Reprendre le traitement reste possible.

Un cas concret : la décision à 51 ans

Supposons que vous ayez 51 ans, que vos dernières règles remontent à sept mois et que vous vous réveilliez trempée trois ou quatre fois par nuit. Votre tension est normale, votre IMC est de 27, il n'y a pas de cancer du sein dans votre famille et vous avez encore votre utérus.

La forme probable de la discussion : le traitement combiné est sur la table, puisque vous avez un utérus. Séquentiel ou continu dépend de la stabilisation des saignements, et on peut commencer d'une façon puis changer. Le patch ou le gel peut être évoqué parce qu'il évite un comprimé quotidien et offre un meilleur profil de coagulation. Le rendez-vous de trois mois est fixé au départ, et les règles de saignement sont expliquées à ce moment-là, pas plus tard.

Rien dans cet exemple n'est une ordonnance. Il montre la structure de la décision : l'utérus d'abord, les symptômes ensuite, les facteurs de risque puis, la voie après, la date de suivi en dernier. Une fois la structure visible, la consultation cesse de ressembler à un examen que l'on peut rater.

Que préparer pour le rendez-vous

Une liste courte et concrète rend vingt minutes beaucoup plus utiles :

• La date de vos dernières règles, ou votre meilleure estimation si elles sont devenues irrégulières.
• Un relevé de symptômes sur deux à quatre semaines : combien de bouffées par jour, combien de réveils, ce qui a changé par ailleurs.
• Vos chiffres de tension, si vous avez un appareil à la maison.
• Les antécédents familiaux de cancer du sein, de cancer de l'ovaire et de thrombose, avec les âges si vous les connaissez.
• Tous vos médicaments actuels, y compris compléments et contraception hormonale.
• Si vous avez été opérée de l'utérus et, le cas échéant, si le col et les ovaires ont été retirés.
• La date de votre dernière mammographie.

Demandez directement quel type vous est proposé et pourquoi, ce qui est prévu si la première dose ne fonctionne pas, et quels saignements signaler. Ces trois questions couvrent l'essentiel de ce qui se passe mal la première année.

Quand consulter un médecin :

• Des saignements vaginaux qui apparaissent après les six premiers mois de traitement systémique, ou plus de trois mois après un changement de dose ou de produit.
• Des saignements abondants ou persistants à n'importe quel moment du traitement.
• Un essoufflement soudain, une douleur thoracique ou une jambe gonflée et douloureuse. D'éventuels signes de caillot demandent un avis urgent.
• Une nouvelle masse mammaire, une modification de la peau ou un écoulement du mamelon.
• Des symptômes qui ne se sont pas améliorés après un essai raisonnable.
• Des effets indésirables invivables, quelle que soit la dose.
• Tout nouveau diagnostic, une chirurgie ou un médicament susceptible d'interagir avec votre traitement.