Le traitement hormonal de la ménopause remplace l'œstrogène que vos ovaires ne produisent plus. Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes sont en général les premiers symptômes à s'atténuer, et la NICE réévalue le traitement à trois mois pour décider si la dose convient. Ce guide explique le délai de réponse de chaque symptôme, la façon dont la dose est ajustée et les questions à poser lors de cette consultation.
Ce que fait réellement le traitement hormonal de la ménopause
Le traitement hormonal de la ménopause, souvent appelé THM, apporte de l'œstrogène à dose stable pour remplacer ce que l'activité ovarienne ne fournit plus. Il traite des symptômes. Il ne restaure pas les taux hormonaux d'une femme de 30 ans.
Si vous avez encore un utérus, la NICE (NG23) indique qu'un traitement combiné doit vous être proposé : de l'œstrogène avec un progestatif qui protège la muqueuse utérine. Après une hystérectomie totale, l'œstrogène seul est recommandé.
L'objectif est la dose efficace la plus faible, selon la NICE. Autrement dit, assez pour contrôler les symptômes qui vous gênent, et pas davantage. La première ordonnance est un point sur une échelle, pas une réponse définitive.
Quand le traitement hormonal de la ménopause fait-il effet ?
Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes répondent en général en premier. Le soulagement arrive par étapes plutôt qu'à une date fixe, et la NICE juge la réponse lors du bilan de trois mois, pas à une semaine précise.
Le sommeil s'améliore souvent quand les bouffées qui vous réveillent la nuit se calment. L'humeur, les douleurs articulaires et l'énergie suivent plus lentement, et une partie de ce mieux vient du fait de mieux dormir, pas seulement de l'œstrogène.
C'est pourquoi le premier bilan officiel se situe à trois mois : le temps de voir si le traitement agit et si vous le supportez. Pour l'évaluer, comparez votre état actuel à celui du mois ou des deux mois qui ont précédé le début, pas à celui de vos 35 ans.
La sécheresse vaginale fait exception. Le traitement systémique, comprimés, patch, gel ou spray, ne la règle pas toujours. La NICE recommande de l'œstrogène vaginal pour les symptômes génito-urinaires, y compris chez les personnes déjà sous traitement systémique.
Commencer bas et choisir le bon schéma
La première ordonnance est un point de départ. Parce que la NICE recommande la dose efficace la plus faible, l'objectif est la plus petite dose qui contrôle vos symptômes, pas la plus forte possible.
Si les bouffées persistent au bilan de trois mois, la dose peut monter d'un cran, ou la voie d'administration changer. Si ce sont les effets indésirables qui posent problème, la dose peut baisser. Certaines personnes ont besoin de deux ou trois ajustements avant de trouver la dose qui leur convient. C'est attendu, et c'est précisément à cela que sert le bilan.
Les changements se font par paliers, à quelques semaines d'intervalle, pour que vous puissiez voir l'effet de chacun. Un changement de dose remet aussi le compteur des saignements à zéro : la NICE précise que les saignements vaginaux sont fréquents pendant les six premiers mois de traitement, et dans les trois mois suivant tout changement de dose ou de préparation.
En périménopause, les ovaires ne s'arrêtent pas d'un coup. Ils produisent de l'œstrogène de façon irrégulière, si bien que les symptômes apparaissent alors que les cycles continuent, et qu'ils peuvent varier d'un mois à l'autre. La NICE recommande un traitement combiné à toute personne ayant un utérus, que les règles soient encore présentes ou non. Tant que vous saignez, un schéma séquentiel, œstrogène tous les jours et progestatif une partie de chaque mois, produit en général un saignement prévu. Une fois les règles arrêtées, le schéma continu, avec du progestatif chaque jour, est le choix habituel.
La contraception est une décision distincte. La NICE recommande d'informer sur la contraception toute personne ayant des symptômes de ménopause, car une grossesse reste possible tant que les cycles persistent. Le traitement hormonal n'est pas un contraceptif.
Ce qui se passe au bilan de trois mois
La NICE (NG23) recommande de réévaluer tout traitement des symptômes de la ménopause à trois mois, pour juger de son efficacité et de sa tolérance, puis une fois par an, sauf si quelque chose demande un avis plus tôt.
La conversation porte sur trois points : quels symptômes ont changé, quels effets indésirables vous avez, et si quelque chose de nouveau est apparu. La NICE recommande d'adresser la personne à un professionnel spécialisé en ménopause si le traitement n'a pas amélioré les symptômes ou si les effets indésirables persistent.
Tension mammaire, ballonnements, maux de tête et saignements légers sont les effets indésirables précoces les plus fréquents. Beaucoup s'atténuent à mesure que le corps s'adapte. Sinon, on peut modifier la dose ou la voie plutôt que d'arrêter le traitement.
Apportez trois choses à la consultation :
- Un relevé court des symptômes, avec une note approximative avant le traitement et une note actuelle.
- Tout saignement : dates, abondance, et caractère prévu ou non.
- Vos questions par écrit, notamment sur la durée que vous envisagez.
Symptômes, délais et suites à donner
| Ce que vous remarquez | Ce à quoi s'attendre | Si rien n'a changé au bilan |
|---|---|---|
| Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes | En général le premier symptôme à répondre | Demandez si la dose d'œstrogène ou la voie doivent changer |
| Sommeil et réveils nocturnes | S'améliore souvent quand les bouffées se calment | La NICE recommande une thérapie cognitivo-comportementale spécifique du sommeil, en complément |
| Humeur basse sans dépression | Peut s'améliorer avec le traitement hormonal | La NICE préconise d'envisager le THM pour des symptômes dépressifs n'atteignant pas les critères de dépression |
| Sécheresse et gêne vaginales | Nécessitent souvent un traitement à part | Demandez de l'œstrogène vaginal, que la NICE propose même sous traitement systémique |
| Baisse du désir sexuel | Le traitement hormonal seul peut ne pas la rétablir | La NICE préconise d'envisager la testostérone si le THM seul n'a pas suffi |
Une prise de sang dit-elle si la dose est bonne ?
En général, non. La NICE déconseille les examens de laboratoire, notamment l'œstradiol, l'hormone antimüllérienne, l'inhibine A, l'inhibine B, le comptage des follicules antraux et le volume ovarien, pour identifier la périménopause ou la ménopause après 45 ans.
Les taux hormonaux fluctuent d'un jour à l'autre, surtout en périménopause. Un prélèvement unique peut paraître normal un jour où les symptômes sont au pire. La dose se juge sur ce que vous ressentez et sur les effets indésirables, pas sur un chiffre.
Les prises de sang ont leur place. La NICE indique que la FSH peut confirmer la ménopause entre 40 et 45 ans en cas de symptômes, et qu'une suspicion avant 40 ans relève d'un autre circuit, celui de l'insuffisance ovarienne prématurée.
Quand la dose va bien mais que la voie ne convient pas
Comprimés, patchs, gel et spray apportent le même œstrogène par des voies différentes. Les comprimés passent d'abord par le foie. Patch, gel et spray traversent la peau et évitent ce premier passage.
La NICE recommande d'envisager l'œstrogène transdermique plutôt que les comprimés en cas de risque accru de thrombose veineuse, notamment avec un IMC supérieur à 30. En cas de risque élevé, comme des antécédents familiaux marqués de thrombose ou une thrombophilie héréditaire, la NICE recommande un avis hématologique avant de commencer.
La voie mérite aussi d'être revue si les patchs irritent votre peau, si un produit est difficile à obtenir, ou si vos symptômes n'ont pas répondu à un comprimé à une dose qui devrait agir.
Ce que le traitement hormonal ne règle pas
Le traitement hormonal est le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes, et la Menopause Society rappelle qu'il prévient la perte osseuse et les fractures. Il ne traite pas tout ce que la transition apporte.
- Poids : ce n'est pas un traitement de l'amaigrissement et il n'inverse pas la redistribution des graisses liée à cette période.
- Prévention cardiovasculaire : la NICE indique de ne pas proposer de THM combiné ou œstrogène seul en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.
- Prévention de la démence : la NICE indique de ne pas prescrire de THM dans le but de prévenir la démence.
- Os après l'arrêt : le risque de fracture baisse pendant le traitement, mais le bénéfice diminue à l'arrêt.
- Préparations non réglementées : la NICE précise que l'efficacité et la sécurité des préparations hormonales non réglementées sont inconnues.
Le moment du début compte-t-il, et combien de temps continuer ?
La prise de position de 2022 de la Menopause Society juge le rapport bénéfices-risques le plus favorable avant 60 ans, ou dans les 10 ans suivant la ménopause, en l'absence de contre-indication. Pour un début plus de 10 ans après la ménopause, ou après 60 ans, ce rapport paraît moins favorable, car les risques absolus de maladie coronarienne, d'AVC, de thrombose et de démence sont plus élevés.
Après 45 ans, la NICE indique que prendre un THM combiné ou de l'œstrogène seul n'affecte probablement pas l'espérance de vie globale.
La NICE recommande d'aborder la durée possible du traitement au départ, puis à chaque bilan. Il n'y a pas de limite fixe. En cas d'arrêt, les symptômes peuvent revenir : la NICE recommande de l'expliquer à l'avance et de discuter la possibilité de reprendre. Elle recommande aussi de laisser le choix entre une réduction progressive et un arrêt immédiat, pour que la décision vous appartienne.
Un exemple concret : les trois premiers mois
Imaginez que vous avez 51 ans, que vos règles sont devenues irrégulières et que vous vous réveillez trois ou quatre fois par nuit trempée. Votre médecin commence par un patch d'œstrogène à faible dose avec un progestatif, parce que vous avez encore un utérus.
Semaines deux à quatre : les sueurs nocturnes sont moins fréquentes, mais vous vous réveillez encore. Vous êtes moins irritable, sans doute parce que vous dormez davantage.
Deuxième mois : les bouffées vont mieux mais n'ont pas disparu. Vous le signalez au bilan et la dose d'œstrogène monte d'un cran. Vos seins sont sensibles pendant dix jours, puis cela se calme.
Troisième mois : vous avez un saignement prévu, ce qui est attendu sous schéma séquentiel. Vous mentionnez aussi une sécheresse lors des rapports. Votre médecin ajoute de l'œstrogène vaginal, qui agit localement et ne dépend pas du patch.
Rien dans cette séquence n'est inhabituel. Les ajustements font partie du traitement, ils ne signifient pas qu'il échoue.
Quand consulter un médecin :
- Vous avez des saignements vaginaux après les six premiers mois de traitement, ou plus de trois mois après un changement de dose ou de préparation.
- Vos symptômes ne se sont pas améliorés au bilan de trois mois.
- Les effets indésirables persistent ou vous gênent au point d'envisager l'arrêt.
- Vous découvrez une nouvelle masse mammaire, ou un changement de la peau ou du mamelon.
- Vous avez une douleur et un gonflement du mollet, ou un essoufflement soudain.
- Vous avez un mal de tête sévère ou des troubles de la vision.