La durée d'un traitement hormonal de la ménopause dépend de son efficacité sur vos symptômes et de l'évolution de vos risques avec l'âge, pas d'un calendrier fixe. La recommandation NICE NG23 demande d'aborder la durée probable dès le départ, de faire un point à 3 mois, puis de réévaluer bénéfices et risques chaque année. C'est un calendrier de suivi, pas une date d'arrêt.
Le THM, ou traitement hormonal de la ménopause, c'est de l'œstrogène, plus un progestatif si vous avez encore un utérus, pris pour remplacer les hormones que vos ovaires ne produisent plus. Il traite des symptômes. Ce n'est pas un traitement de longévité, et la recommandation est explicite sur ce à quoi il ne sert pas.
Que traite le THM ?
NICE recommande de proposer un THM à toute personne ayant des symptômes vasomoteurs : bouffées de chaleur et sueurs nocturnes autour de la ménopause. Pour les symptômes génito-urinaires, c'est-à-dire la sécheresse vaginale, la douleur pendant les rapports et la gêne pour uriner, elle recommande l'œstrogène vaginal. Il peut s'utiliser seul ou avec un THM systémique, et seule une quantité minime passe dans le sang.
Si vous avez un utérus et prenez de l'œstrogène systémique, il vous faut aussi un progestatif. L'œstrogène seul augmente le risque de cancer de l'endomètre dans un utérus non retiré, et le progestatif protège la muqueuse. NICE recommande un THM combiné aux personnes qui ont un utérus et un THM à l'œstrogène seul à celles qui ont eu une hystérectomie totale.
Le THM en vaut-il la peine ?
La réponse honnête est que cela dépend de ce que vous traitez. NICE indique que, globalement, un THM combiné ou à l'œstrogène seul ne modifie probablement pas l'espérance de vie. Cela joue dans les deux sens : le THM ne vous fera pas vivre plus longtemps et ne raccourcira pas votre vie. Il réduit des symptômes qui perturbent le sommeil, le travail et les relations.
Le cancer du sein est la crainte qui retient le plus de femmes, et la recommandation ne l'évite pas. Le THM combiné augmente le risque de cancer du sein pendant la prise, et l'augmentation est plus forte chez les utilisatrices actuelles que chez les anciennes. Il diminue après l'arrêt, mais persiste au moins 10 ans. Le THM à l'œstrogène seul n'entraîne que très peu ou pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Avec le THM combiné, l'augmentation du risque de décès par cancer du sein est très faible.
Ces phrases décrivent des moyennes. Votre risque de départ dépend de votre âge, de vos antécédents familiaux, de votre poids, de l'alcool et d'autres facteurs. NICE demande d'adapter la discussion à votre âge, à votre situation et à vos facteurs de risque : deux femmes du même âge peuvent donc entendre des conseils différents.
Si vous avez un antécédent personnel de cancer du sein ou un risque élevé, NICE ne vous laisse pas sans réponse. Elle demande une information sur toutes les options et une orientation vers un professionnel spécialisé en ménopause, pour décider avec quelqu'un qui traite ces situations régulièrement.
Ce que le THM ne fait pas
- NICE ne recommande pas le THM combiné ni l'œstrogène seul en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.
- NICE ne recommande pas le THM pour prévenir la démence. Avec un THM combiné débuté à 65 ans ou après, le risque de démence pourrait augmenter.
- Le risque de fracture de fragilité baisse pendant le THM. Le bénéfice se maintient pendant le traitement, diminue à l'arrêt et peut durer plus longtemps chez celles qui le prennent plus longtemps. Des données limitées suggèrent aussi une amélioration de la masse et de la force musculaires.
- Le risque de diabète de type 2 n'augmente pas avec le THM, et l'équilibre glycémique n'est généralement pas modifié, que le traitement soit pris par voie orale ou par la peau.
Combien de temps peut-on prendre un THM ?
NICE demande aux cliniciens d'aborder la durée possible du traitement au départ et de revenir sur les bénéfices et les risques de poursuivre à chaque suivi. Le premier a lieu à 3 mois pour évaluer l'efficacité et la tolérance, puis chaque année, sauf changement plus tôt. Continuer, changer la dose, changer la voie ou arrêter restent des options ouvertes lors de ce rendez-vous.
La recommandation ne fixe aucun nombre maximal d'années. Elle ne promet pas non plus de minimum. Elle installe un rendez-vous régulier pour redécider, et c'est la réponse pratique à la question de la durée.
Peut-on prendre un THM plus de cinq ans ?
Les cinq ans que l'on répète viennent des profils de risque, et il vaut la peine de savoir d'où ils sortent. NICE constate que le risque d'AVC augmente avec un THM combiné contenant de l'œstrogène par voie orale, et que cette augmentation croît avec une dose plus élevée et une durée plus longue, par exemple au-delà de 5 ans. Le risque de cancer du sein avec un THM combiné augmente aussi avec le nombre d'années.
Cinq ans est donc un point où l'arithmétique change, pas une date à laquelle il faudrait arrêter. C'est aussi pourquoi la voie compte : la même durée en patch est un calcul différent de la même durée en comprimé, et la recommandation les traite différemment.
L'âge de début modifie aussi le calcul. NICE constate que l'augmentation du risque d'AVC avec l'œstrogène oral est plus forte chez celles qui commencent après 60 ans, et que le risque de démence pourrait augmenter avec un THM combiné débuté à 65 ans ou après. La ménopause précoce est encore un autre cas : selon NICE, les bénéfices et risques entre 40 et 44 ans se situent entre ceux de l'insuffisance ovarienne prématurée et ceux des personnes de 45 ans et plus.
Quelle forme ménage les veines et le cerveau ?
NICE distingue l'œstrogène oral de l'œstrogène transdermique, qui passe par la peau sous forme de patch, de gel ou de spray.
| Résultat | Œstrogène oral | Patch, gel ou spray |
|---|---|---|
| Risque de thrombose veineuse | Plus élevé que par voie transdermique | Pas d'augmentation |
| Risque d'AVC | Augmente, davantage à dose élevée et sur longue durée | Probablement pas d'augmentation |
| Quand le choisir | Quand le risque de thrombose n'est pas élevé | Quand le risque de thrombose est élevé, y compris un IMC supérieur à 30 |
NICE recommande d'envisager un THM transdermique plutôt qu'oral en cas de risque élevé de thromboembolie veineuse, y compris avec un indice de masse corporelle supérieur à 30. Elle suggère aussi d'adresser à un hématologue, avant de commencer, les personnes à risque élevé de thrombose, par exemple avec des antécédents familiaux marqués ou une thrombophilie héréditaire.
Et si les symptômes sont légers ?
Le THM est proposé pour des symptômes : la première étape est donc de les mesurer. Notez pendant deux semaines le nombre de bouffées de chaleur, les nuits interrompues et le moment du cycle. S'ils sont légers et occasionnels, le THM reste une option, tout comme la thérapie cognitivo-comportementale adaptée à la ménopause, que NICE envisage pour les symptômes vasomoteurs, les troubles du sommeil et les symptômes dépressifs liés. Pour des symptômes génito-urinaires isolés, l'œstrogène vaginal suffit, sans traitement systémique.
Beaucoup de femmes entendent d'une amie ou d'un médecin qu'elles devraient prendre un THM parce que tout le monde le fait. Ce n'est pas ce que dit la recommandation. La décision vous appartient, bénéfices et risques sous les yeux, et elle peut être revue au prochain rendez-vous.
Avant la consultation, quatre éléments raccourcissent la discussion :
- Deux semaines de symptômes : combien de bouffées par jour, combien de nuits réveillées, à quel moment du cycle.
- Votre liste de risques : thrombose antérieure, migraine avec aura, tension élevée, poids, tabac, cancer du sein ou thrombose dans la famille.
- La voie que vous préférez et pourquoi : comprimé, patch, gel ou spray.
- Les questions auxquelles vous voulez une réponse : durée probable, ce qui se passe au suivi de 3 mois, ce qui vous ferait arrêter.
Comment arrêter le THM ?
NICE laisse le choix : réduire progressivement ou arrêter d'un coup. La réduction progressive peut limiter le retour des symptômes à court terme. À plus long terme, selon la recommandation, arrêt progressif ou immédiat ne change rien aux symptômes. Dans tous les cas, les symptômes peuvent revenir à l'arrêt et le traitement peut être repris si nécessaire.
L'œstrogène vaginal suit la même logique. Les symptômes reviennent souvent à l'arrêt, et vous pouvez recommencer.
Que se passe-t-il au contrôle de trois mois ?
Trois choses sont vérifiées : l'amélioration des symptômes, la tolérance des effets indésirables et le caractère le plus bas possible de la dose efficace. NICE recommande la dose efficace la plus faible. Si vous avez un utérus, attendez-vous à des questions sur les saignements. Les saignements vaginaux sont fréquents pendant les 6 premiers mois d'un THM systémique et dans les 3 mois suivant un changement de dose ou de préparation.
Le contrôle sert aussi à signaler ce qui vous pousse à arrêter : poids, humeur, maux de tête, nouveau diagnostic ou examen qui a modifié votre risque. Un suivi qui se termine par un autre plan fonctionne comme prévu. Si le traitement n'a pas amélioré les symptômes ou si les effets indésirables persistent, NICE demande d'orienter vers un professionnel expérimenté en ménopause plutôt que de reconduire la même ordonnance.
Quand consulter un médecin :
- Saignement vaginal inattendu après les 6 premiers mois de THM, ou plus de 3 mois après un changement de dose ou de préparation.
- Une nouvelle masse au sein, une modification de la peau du sein ou un écoulement du mamelon.
- Un gonflement douloureux du mollet, un essoufflement soudain ou une douleur thoracique.
- Un mal de tête intense, différent des habituels, ou une modification brutale de la vue, de la parole ou de la force.
- Des symptômes qui ne se sont pas améliorés à 3 mois, ou des effets indésirables invivables.
- Un diagnostic de cancer du sein : le THM systémique est arrêté.