Traitement hormonal de la ménopause : pour qui, et pour qui non

Le traitement hormonal ménopausique est un traitement par œstrogène, complété par un progestatif si l'utérus est encore présent, qui remplace les hormones que les ovaires ne produisent plus. Il soulage les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la sécheresse vaginale, et il protège les os tant qu'on le prend. Il ne convient pas à tout le monde, et la décision suit une logique qu'on peut comprendre.

Ce qu'est le traitement hormonal ménopausique

C'est de l'œstrogène donné comme médicament, avec un progestatif ajouté quand l'utérus est encore là, à une dose qui remplace à peu près ce que les ovaires produisaient avant la transition. L'ancien nom est traitement hormonal substitutif, THS. En Allemagne on parle de Hormonersatztherapie, de plus en plus de menopausale Hormontherapie ; en Pologne, de HTZ ; en Italie, de terapia ormonale sostitutiva. Quatre noms, un seul traitement.

Le mot substitutif est l'essentiel, et c'est aussi là que commencent la plupart des malentendus. Ce n'est ni un tonique, ni un coup de fouet, ni un remède contre le vieillissement. On rend une hormone qui ne vient plus, à la dose efficace la plus faible, et cette dose est réévaluée en cours de route. NICE NG23 précise que les bénéfices et les risques décrits ne valent que pour les doses autorisées. Au-delà, il n'existe pas de données de sécurité.

Deux hormones sont en jeu et elles n'ont pas le même rôle. L'œstrogène explique l'essentiel du soulagement des symptômes et la protection osseuse. Le progestatif protège la muqueuse utérine de l'œstrogène seul, et c'est pourquoi une personne ayant subi une hystérectomie totale prend de l'œstrogène seul.

À qui cela aide

Les preuves les plus solides concernent les symptômes vasomoteurs, c'est-à-dire les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes. NICE NG23 demande aux soignants de proposer un traitement hormonal à ceux qui en ont, et d'aborder le sommeil perturbé, la baisse de moral, les douleurs articulaires et musculaires, la baisse du désir et les symptômes génito-urinaires avant toute décision.

Quatre bénéfices sont bien établis :

• Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes deviennent moins fréquentes et moins intenses.
• Le sommeil s'améliore indirectement, parce que les bouffées qui réveillent se raréfient.
• Les symptômes génito-urinaires répondent à l'œstrogène vaginal : sécheresse, brûlures, douleurs pendant les rapports et gêne urinaire récidivante.
• Le risque de fracture de fragilité diminue tant que le traitement dure, ce qui compte surtout si la ménopause est survenue tôt.

L'œstrogène vaginal mérite une phrase à part, parce qu'il est sous-utilisé. Il est proposé en cas de symptômes génito-urinaires, y compris quand un traitement systémique est déjà en place, et il agit localement sur des tissus que les doses systémiques atteignent mal. La méta-analyse du Lancet de 2019, portant sur des études prospectives du monde entier, a trouvé un excès de risque de cancer du sein pour tous les types d'hormonothérapie sauf l'œstrogène vaginal.

Ce qu'il ne fait pas

Cadrer les attentes fait partie d'une consultation honnête, et quatre limites valent d'être connues avant de commencer.

• Ce n'est pas une contraception. Si une grossesse reste possible, il faut une méthode en plus, y compris une pilule combinée si le soignant la propose.
• Il ne corrige pas l'humeur de façon fiable. Des symptômes dépressifs qui remplissent les critères d'une dépression demandent leur propre évaluation et leur propre traitement, pas une dose plus élevée.
• Il ne protège pas les os définitivement. Le bénéfice sur les fractures s'efface à l'arrêt.
• Il n'arrête pas le vieillissement et ne traite ni la peau, ni les cheveux, ni le poids.

Qui ne doit pas le prendre, ou doit voir un spécialiste d'abord

La plupart des gens peuvent suivre un traitement hormonal. Quelques groupes demandent une autre conversation, et NICE les nomme.

• Un antécédent personnel de cancer du sein, ou un risque élevé, impose une information sur toutes les options et une orientation vers un professionnel expert de la ménopause.
• Un antécédent personnel de maladie coronarienne ou d'AVC doit être discuté avec ce spécialiste, qui peut proposer le traitement quand il est adapté.
• Un risque accru de caillot, notamment un indice de masse corporelle supérieur à 30, oriente vers l'œstrogène transdermique plutôt que vers les comprimés.
• Un saignement vaginal inexpliqué se explore avant de commencer, pas après.
• Un cancer hormono-dépendant est la contre-indication la plus nette ; on ne traite pas sans l'accord de l'équipe d'oncologie.

Les quatre questions qui décident de l'ordonnance

La consultation est plus courte qu'on ne l'imagine, parce que quatre questions font presque tout le travail.

1. L'utérus est-il encore là ? Si oui, traitement combiné. Après une hystérectomie totale, œstrogène seul.

2. Quels symptômes traite-t-on ? Les symptômes vasomoteurs orientent vers un traitement systémique ; la sécheresse et les troubles urinaires vers l'œstrogène vaginal, qui peut s'ajouter à tout le reste.

3. Qu'est-ce qui augmente le risque ? Antécédents de caillot, tension artérielle, IMC, migraine, antécédents familiaux et âge au début changent la voie et la dose.

4. Comment le prendre ? Comprimé, patch, gel ou spray. NICE conseille d'envisager la voie transdermique quand le risque de caillot est accru, car le risque de thromboembolie veineuse augmente avec la voie orale et pas avec la transdermique.

Le cinquième point est une date plutôt qu'une question. NICE fixe le premier bilan à trois mois, pour juger l'efficacité et la tolérance, puis chaque année sauf indication contraire.

Les preuves, en un tableau

L'âge change plus que le produit

Le moment est la variable qui modifie le plus la discussion sur les risques. NICE note que le risque de base d'AVC chez les femmes de moins de 60 ans est très faible, et qu'avec l'œstrogène oral il augmente avec la dose, avec un usage au-delà d'environ cinq ans et avec un âge plus avancé au moment de commencer. Commencer tard n'est pas interdit : c'est un autre calcul.

Après 60 ans environ, la plupart des symptômes se sont calmés d'eux-mêmes et l'équilibre se déplace. En pratique, on utilise une dose plus faible et une voie transdermique plutôt qu'un comprimé. La démence est le seul critère où l'âge de début est décisif dans la recommandation : NICE indique que le risque de démence pourrait augmenter avec le traitement combiné s'il est commencé à 65 ans ou après.

La ménopause précoce est le cas inverse. Si elle survient avant 40 ans, ce que les cliniciens appellent insuffisance ovarienne prématurée, NICE propose un traitement hormonal ou une contraception hormonale combinée et conseille de poursuivre au moins jusqu'à l'âge de la ménopause naturelle. La raison est la protection des os et du cœur sur des décennies, pas seulement le soulagement des symptômes, et les risques de base à cet âge sont très faibles.

La question du cancer du sein

C'est la question qui arrête la plupart des gens, et la réponse honnête est une petite augmentation du risque, pas une grande. NICE indique qu'avec le traitement combiné l'augmentation du risque de cancer du sein croît avec la durée d'utilisation, est plus élevée pendant qu'on le prend qu'après, et diminue à l'arrêt tout en persistant au moins 10 ans. L'augmentation du risque de mourir d'un cancer du sein est très faible. Le traitement combiné séquentiel présente un risque plus faible que le continu.

La méta-analyse du Lancet de 2019 a réuni les données individuelles d'études prospectives et a trouvé que l'excès de risque augmentait régulièrement avec la durée et était plus élevé avec œstrogène plus progestatif qu'avec œstrogène seul. C'est pour cela que la phrase « la durée compte » figure dans toutes les recommandations actuelles.

Le jugement a perdu sa mesure en 2002, quand les premiers résultats de la Women's Health Initiative ont été publiés et largement lus comme la preuve que les hormones causaient des cancers du sein et des infarctus. Les prescriptions se sont effondrées. NICE n'a révisé ses tableaux sur le traitement combiné qu'en 2024, et les formulations actuelles sont plus étroites que les gros titres dont beaucoup se souviennent.

Combien de temps, et comment arrêter

Il n'y a pas de limite fixe. La recommandation est de continuer tant que les bénéfices l'emportent sur les risques, avec un bilan chaque année. L'œstrogène vaginal obéit à une autre logique, parce qu'il agit localement, et peut être maintenu aussi longtemps que nécessaire.

Quand on décide d'arrêter, NICE prévoit de proposer le choix entre une réduction progressive et un arrêt immédiat. La réduction progressive peut limiter le retour des symptômes à court terme. À long terme, les deux approches ne changent rien. Une décroissance sur quelques mois est courante, mais ce n'est pas une règle à laquelle on peut échouer.

Les symptômes reviennent souvent à l'arrêt, et c'est attendu plutôt qu'une rechute. Les saignements ont leur propre calendrier : NICE explique qu'ils sont fréquents pendant les six premiers mois d'un traitement systémique et dans les trois mois suivant un changement de dose ou de produit. Un saignement hors de ces fenêtres doit être signalé rapidement.

Si votre médecin dit non

Parfois le non est justifié : il existe un antécédent qui demande un spécialiste, ou les symptômes ne nécessitent pas d'hormones. Parfois le non vient du gros titre de 2002 et non de la recommandation actuelle. La différence compte, et vous pouvez la poser directement.

NICE recommande d'orienter vers un professionnel expert de la ménopause quand les traitements n'améliorent pas les symptômes ou quand les effets indésirables persistent. Cette orientation fait partie du parcours, ce n'est pas une plainte contre votre médecin. Demandez quelle option est pesée et pourquoi, quel est le plan si le premier produit ne fonctionne pas, et quels saignements signaler. Demandez l'orientation si la première réponse est non et qu'aucune des raisons ci-dessus ne s'applique.

Ce qu'il ne faut pas faire, c'est acheter des crèmes ou des gélules hormonales sur internet, ou prendre une préparation magistrale d'une source non contrôlée. Tous les chiffres de cet article viennent de produits autorisés à des doses autorisées. Les produits non réglementés sortent entièrement de ces données.

Quand consulter un médecin :

• Un saignement vaginal qui débute après les six premiers mois de traitement, ou plus de trois mois après un changement de dose ou de produit.
• Un saignement abondant ou persistant à n'importe quel moment.
• Un essoufflement soudain, une douleur thoracique ou une jambe gonflée et douloureuse, qui exigent une évaluation urgente pour un possible caillot.
• Une nouvelle masse mammaire, une modification de la peau ou un écoulement du mamelon.
• Des symptômes qui ne s'améliorent pas après un essai raisonnable, ou des effets indésirables que vous ne pouvez pas supporter.
• Tout nouveau diagnostic, une chirurgie ou un médicament susceptible d'interagir avec le traitement.
• Des symptômes de ménopause avant 40 ans, qui demandent une évaluation d'insuffisance ovarienne prématurée.