Risques du THS : ce que disent vraiment les chiffres

La NICE, le NHS et la plus grande méta-analyse sur le cancer du sein décrivent la même tendance.

Le THS (traitement hormonal substitutif) est de l'œstrogène, associé à un progestatif si vous avez encore un utérus, pour remplacer les hormones que vos ovaires cessent de produire à la ménopause. Les chiffres ci-dessous viennent de la recommandation NICE NG23, actualisée en avril 2026, des pages du NHS et de la méta-analyse individuelle de 2019 du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, qui portait sur 108 647 femmes ayant développé un cancer du sein.

Quels sont les risques réels du THS ?

Le risque n'est pas un chiffre unique. La NICE examine neuf critères de santé et constate que la plupart ne changent pas, ou très peu, avec le THS. Les exceptions se concentrent en deux endroits : le cancer du sein avec le THS combiné, et les caillots et l'AVC avec l'œstrogène oral.

La bonne question n'est donc pas « le THS est-il dangereux ? » mais « quel THS, pendant combien de temps, et pour qui ». Une femme de 52 ans sans facteur de risque et une femme de 66 ans ayant déjà fait une thrombose ne prennent pas la même décision devant la même boîte.

Les chiffres absolus aident. « Un risque relatif supérieur de 60 % » fait peur ; « quelques cas de plus pour 1 000 utilisatrices » décrit la réalité. Quand la source donne la version absolue, ce guide l'utilise.

Quel est l'ampleur du risque de cancer du sein ?

Le NHS le dit sans détour : environ 5 cas supplémentaires de cancer du sein pour 1 000 femmes prenant un THS combiné pendant 5 ans. Le risque augmente avec la durée et redescend après l'arrêt.

La méta-analyse de 2019 le traduit en taux par préparation. Pour des femmes de poids moyen commençant un THS à 50 ans, cinq ans de traitement augmenteraient l'incidence du cancer du sein entre 50 et 69 ans de :

• environ 1 cas sur 50 utilisatrices d'œstrogène avec progestatif quotidien
• environ 1 cas sur 70 utilisatrices d'œstrogène avec progestatif intermittent
• environ 1 cas sur 200 utilisatrices d'œstrogène seul

Dix ans doubleraient à peu près ces excès. La même analyse montre qu'une partie de l'excès persiste plus de 10 ans après l'arrêt, selon la durée du traitement.

La NICE ajoute trois nuances qui comptent en consultation :

• Le THS combiné séquentiel comporte moins de risque de cancer du sein que le combiné continu, mais plus que l'absence de THS.
• Le THS à œstrogène seul n'augmente presque pas le risque de cancer du sein, ni le risque d'en mourir.
• Les preuves sont insuffisantes pour dire si la progestérone micronisée ou la dydrogestérone diffèrent des autres progestatifs. Quiconque affirme qu'elles sont plus sûres va au-delà des recommandations.

L'œstrogène vaginal est l'exception que la méta-analyse souligne : aucun autre type n'y échappait, lui si. C'est un traitement local à faible dose.

Les comprimés augmentent-ils le risque de caillots ?

Oui, si l'œstrogène est avalé. La NICE indique que le risque de thromboembolie veineuse augmente avec le THS oral, n'augmente pas avec le THS transdermique, et est plus élevé par voie orale que transdermique.

La thromboembolie veineuse est un caillot dans une veine profonde ou dans le poumon. C'est le risque qui décide le plus souvent du type de THS proposé. Demandez un patch, un gel ou un spray si l'un de ces points vous concerne :

• vous avez déjà fait une thrombose, ou un parent ou une fratrie en a fait une avant 45 ans
• votre indice de masse corporelle est élevé
• vous restez immobile longtemps ou une opération est prévue
• vous portez une anomalie de la coagulation comme le facteur V Leiden

Prévenez votre prescripteur avant une opération ou un long vol, et demandez s'il faut suspendre ou changer le traitement. Un risque de caillot gérable par patch est une raison de changer de voie, pas d'abandonner le traitement.

Le THS peut-il provoquer un AVC ou un infarctus ?

La voie compte ici aussi, et la différence est plus grande qu'on ne le croit.

• Espérance de vie : les recommandations NICE, actualisées en avril 2026, indiquent que prendre un THS combiné ou à œstrogène seul ne devrait pas modifier l'espérance de vie.

Ce dernier point, presque personne ne l'a entendu. Il explique aussi pourquoi les recommandations ont changé.

Risques du THS comparés : combiné, œstrogène seul et voie

Le tableau résume la position de la NICE. La voie de l'œstrogène se lit sur toutes les lignes : un patch et un comprimé ne sont pas équivalents, même dans la même colonne.

Et le cancer de l'utérus, de l'ovaire, la démence et le diabète de type 2 ?

Cancer de l'utérus. L'œstrogène seul épaissit la muqueuse utérine et augmente le risque de cancer de l'endomètre. C'est pourquoi un progestatif est ajouté chez toute personne ayant un utérus. L'aide à la décision de la NICE, qui accompagne NG23, chiffre le risque à cinq ans à environ 4 cas pour 1 000 femmes sans THS : le THS combiné continu le ramène à environ 1, le combiné séquentiel le porte à environ 8 et l'œstrogène seul à environ 11. Le séquentiel peut donc l'augmenter légèrement, surtout avec un usage prolongé, peu de jours de progestatif par cycle et des doses d'œstrogène élevées. Ne prenez jamais d'œstrogène seul si vous avez un utérus.

Cancer de l'ovaire. Le risque augmente très légèrement avec le THS combiné et avec l'œstrogène seul, et monte avec la durée. L'aide à la décision de la NICE en donne la version absolue : environ 1 cas supplémentaire pour 1 000 femmes sur cinq ans, en passant de 1 à environ 2 pour 1 000. Comme le risque de base avant 60 ans est très faible, la variation est petite, mais elle est réelle et la NICE la mentionne.

Démence. Un THS combiné commencé à 65 ans ou après pourrait augmenter le risque de démence. L'aide à la décision de la NICE estime environ 9 cas supplémentaires pour 1 000 femmes sur quatre ans lorsque le THS combiné commence à 65 ans ou après (environ 18 pour 1 000 contre 9 pour 1 000 sans THS). L'œstrogène seul ne devrait pas l'augmenter. Le THS ne prévient pas la démence, et le commencer pour cette raison n'est pas justifié.

Diabète de type 2. Le THS n'augmente pas le risque de diabète de type 2, quelle que soit la voie. La NICE ne donne pas de chiffre absolu pour ce critère, car elle ne constate aucune augmentation à exprimer.

Pourquoi les alertes de 2002 dominent encore la conversation

L'essai Women's Health Initiative a rapporté en 2002 que les femmes sous THS combiné avaient plus de cancers du sein, d'infarctus, d'AVC et de caillots. Les gros titres ont suivi, les prescriptions ont chuté et une génération a entendu que le THS était dangereux.

Les participantes avaient surtout la soixantaine, des années après la ménopause, et l'essai testait une seule association à une seule dose. Appliquer ces résultats à une femme de 51 ans qui commence un traitement pour des bouffées de chaleur n'a jamais été solide.

Le NHS décrit aujourd'hui cette lecture comme dépassée, car elle pesait les risques sans les bénéfices. Les recommandations NICE, actualisées en avril 2026, sont plus précises encore : pas d'augmentation des maladies cardiaques, pas de changement de l'espérance de vie, et des voies transdermiques qui évitent le signal caillots et AVC.

Ce qui reste est une prudence plus étroite. THS combiné et cancer du sein. Œstrogène oral et caillots ou AVC. THS combiné commencé vers 65 ans et démence. Ce sont les conversations qui valent la peine, et elles dépendent toutes de votre situation.

Comment réduire vos risques sous THS ?

L'essentiel se joue dans l'ordonnance et le suivi, pas dans la volonté.

• Demandez si l'œstrogène transdermique vous convient. Il évite le risque de caillots et le signal d'AVC oral, et c'est le choix standard en cas de facteur de risque vasculaire.
• Utilisez la dose la plus faible qui contrôle vos symptômes. La NICE recommande de discuter dose et durée dès la décision initiale.
• Faites un point au moins une fois par an. La NICE recommande de reparler bénéfices et risques à chaque suivi, et de revoir la durée prévue.
• Ne l'arrêtez pas à un âge arbitraire. Parlez plutôt de la durée, sachez que les symptômes peuvent revenir à l'arrêt et que vous pouvez reprendre.
• Honorez tous vos rendez-vous de dépistage du sein. Avec un THS, le dépistage est plus important, pas moins.
• Si vous n'avez qu'une sécheresse vaginale, demandez l'œstrogène vaginal. Il ne comporte pas les risques systémiques décrits ici.

Quels effets indésirables sont fréquents sans être dangereux ?

Les effets du progestatif sont fréquents : ballonnements, tension mammaire, maux de tête et humeur basse. Ils s'atténuent souvent après les premiers mois, et changer de progestatif, de dose ou de schéma règle souvent le problème.

L'œstrogène peut causer nausées, tension mammaire et crampes dans les jambes. Les patchs irritent parfois la peau ; varier les zones aide.

Ce sont des désagréments, pas les risques ci-dessus. Signalez-les, car ils se traitent, mais ils ne justifient pas de supporter des symptômes non traités.

Un saignement vaginal inattendu est fréquent dans les 6 premiers mois d'un THS systémique, ou dans les 3 mois suivant un changement de dose ou de préparation. La NICE conseille de demander rapidement un avis médical s'il persiste au-delà de ces délais.

Quand consulter un médecin :

• Une nouvelle masse au sein, un écoulement du mamelon, ou un changement de la peau ou de la forme du sein.
• Un gonflement douloureux d'un mollet, un essoufflement soudain ou une douleur thoracique, qui peuvent signaler un caillot.
• Une déformation soudaine du visage, une faiblesse d'un bras ou des troubles de la parole : appelez le 15 ou le 112, n'attendez pas un rendez-vous.
• Tout saignement vaginal après 12 mois sans règles, ou un saignement inattendu sous THS combiné continu après les 6 premiers mois.
• Un mal de tête sévère nouveau ou qui s'aggrave, ou une migraine avec aura qui a changé.
• Une tension artérielle au-dessus de votre normale, ou une opération prévue, pour revoir le THS avant.