Terapia ormonale sostitutiva: cos'è e a chi serve

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) consiste nell'assumere estrogeno, insieme a un progestinico se l'utero è ancora presente, per sostituire gli ormoni che calano durante la transizione menopausale. Allevia vampate di calore, sudorazioni notturne, sonno frammentato e secchezza vaginale, e protegge l'osso finché la si assume.

La parola sostitutiva dice tutto. Non è una spinta ormonale né una cura contro l'invecchiamento. Restituisce all'incirca ciò che le ovaie hanno smesso di produrre, alla dose più bassa che tiene a bada i sintomi, e quella dose viene rivista nel tempo.

In Italia i medici parlano di terapia ormonale sostitutiva, TOS, e di terapia ormonale in menopausa. Sono lo stesso trattamento: la formula più recente sposta l'accento dalla sostituzione alla cura della menopausa.

Che cosa si sostituisce, e perché conta?

Quando la riserva di follicoli ovarici si esaurisce, la produzione di estrogeno cala. È quel calo, più dell'età in sé, a spiegare gran parte di ciò che senti: il calore improvviso, il sudore, il risveglio alle tre di notte, la secchezza vaginale, i dolori articolari. La menopausa arriva di solito tra i 45 e i 55 anni, ma può sopraggiungere prima.

L'estrogeno non è una sostanza con una sola funzione. Agisce sull'ipotalamo per stabilizzare il controllo della temperatura, sull'osso per rallentarne la perdita, e sulle mucose vaginale e urinaria per mantenerle elastiche. Sostituirlo tratta più sistemi insieme: per questo una sola prescrizione può migliorare disturbi che sembravano scollegati.

La NICE NG23 precisa che i benefici e i rischi descritti valgono per dosi autorizzate. Aumentare la dose non è una versione più forte della stessa cosa: i dati di sicurezza semplicemente non la coprono.

A chi è destinata la terapia ormonale sostitutiva?

La NICE NG23 indica ai sanitari di offrire la terapia ormonale a chi ha sintomi vasomotori, cioè vampate e sudorazioni notturne. Elenca anche i sintomi da discutere prima di ogni decisione: sonno scarso, umore basso, dolori articolari e muscolari, desiderio sessuale ridotto e sintomi genitourinari come secchezza e dolore nei rapporti.

I sintomi genitourinari hanno una risposta a sé. L'estrogeno vaginale viene offerto a chi ne soffre, anche se è già in terapia sistemica, e la NICE osserva che viene assorbito localmente, con una quantità minima in circolo rispetto al trattamento sistemico. Si può usare da solo o con un idratante non ormonale.

Due gruppi richiedono un discorso diverso, non una prescrizione standard. Chi ha avuto un tumore al seno o ha un rischio elevato deve ricevere informazioni su tutte le opzioni ed essere inviato a un professionista esperto in menopausa. Chi ha avuto una coronaropatia o un ictus deve discutere la terapia ormonale, e riceverla se appropriato, con quello stesso specialista.

La menopausa precoce è il terzo caso, e qui l'indicazione è ferma. Se la menopausa è iniziata prima dei 45 anni, si raccomanda la terapia ormonale o la pillola combinata, di norma almeno fino a 51 anni, per proteggere l'osso.

Quale tipo di terapia ormonale ti verrà offerta?

È l'utero a decidere la prima questione. Se è ancora presente, si offre una terapia combinata, perché l'estrogeno da solo ispessisce l'endometrio. Dopo un'isterectomia totale si offre solo estrogeno. In entrambi i casi la regola è la stessa: la dose efficace più bassa, cioè quella che controlla i sintomi con la minore esposizione, non l'opzione più debole disponibile.

All'interno della terapia combinata esistono due schemi, scelti in base alla presenza di sanguinamenti.

È la riga del rischio a rendere importante la distinzione. La NICE riporta che il rischio di tumore dell'endometrio diminuisce con la terapia combinata continua, mentre quella sequenziale può aumentarlo leggermente, soprattutto con un uso più lungo, con meno giorni di progestinico per ciclo o con una dose di estrogeno più alta.

La via di somministrazione cambia il rischio?

Sì, per alcuni esiti. La compressa viene ingerita e passa dal fegato prima di diffondersi. Cerotto, gel o spray fanno passare l'estrogeno attraverso la pelle. La differenza si vede soprattutto nella coagulazione.

La NICE afferma che il rischio di tromboembolia venosa aumenta con la terapia orale e non con quella transdermica, e consiglia di considerare la via transdermica in chi ha un rischio maggiore di trombosi, compreso un BMI superiore a 30. L'ictus segue lo stesso schema: il rischio non aumenta con la terapia combinata a estrogeno transdermico, ma aumenta con l'estrogeno orale, tanto più a dosi alte, con un uso oltre i cinque anni e con un'età maggiore all'inizio.

La via è una conversazione, non una norma. C'è chi assorbe male un gel, chi non tollera i cerotti, chi dimenticherebbe una compressa due volte al giorno. Il punto è che la scelta esiste e va spiegata.

Il primo anno dopo la prescrizione

Il primo controllo arriva a tre mesi, per valutare efficacia e tollerabilità. Poi si passa a una verifica annuale, salvo necessità precedenti.

I sanguinamenti hanno un calendario proprio, e conoscerlo evita spaventi inutili. La NICE spiega che i sanguinamenti vaginali sono comuni nei primi sei mesi di terapia sistemica e nei tre mesi successivi a un cambio di dose o di preparato. Un sanguinamento fuori da queste finestre va segnalato senza attendere.

Se i sintomi non migliorano o gli effetti indesiderati persistono, la NICE prevede l'invio a un professionista esperto in menopausa invece di anni di tentativi. Quell'invio fa parte del percorso: non significa che la terapia abbia fallito.

Che cosa dice davvero il discorso sui rischi

Molte persone arrivano qui con un numero in testa: il titolo dello studio Women's Health Initiative del 2002. Le indicazioni attuali sono più precise, e vale la pena sapere cosa affermano e cosa no.

• Aspettativa di vita: nel complesso, la terapia combinata o a solo estrogeno non sembra modificarla.
• Tumore al seno: con la terapia combinata il rischio cresce con la durata, è più alto durante l'assunzione che dopo la sospensione, e cala dopo la sospensione ma resta per almeno 10 anni. L'aumento del rischio di morire per tumore al seno è molto piccolo.
• Endometrio: il rischio scende con la terapia combinata continua.
• Ovaie: un aumento molto lieve del rischio con la terapia combinata.
• Cuore: il rischio di coronaropatia non aumenta con la terapia combinata, e la mortalità cardiovascolare nemmeno.
• Osso: il rischio di frattura da fragilità cala durante la terapia, e il beneficio si attenua dopo la sospensione.
• Memoria: il rischio di demenza potrebbe aumentare se la terapia combinata inizia a 65 anni o più.

Il NHS aggiunge una nota pratica sull'età. Dopo i 60 anni circa i rischi possono iniziare a superare i benefici, anche perché i sintomi di solito migliorano da soli; chi inizia a quell'età parte di norma con una dose bassa e cerotto o gel invece della compressa.

Per quanto tempo si può fare, e come si sospende?

Non esiste un limite fisso. Il consiglio è continuare finché i benefici superano i rischi, con verifica annuale, e usare una dose più bassa e la via transdermica se si inizia dopo i 60 anni. L'estrogeno vaginale è un discorso a parte: non comporta gli stessi rischi sistemici, quindi può proseguire finché serve.

Quando decidi di sospendere, la NICE prevede che ti venga offerta la scelta tra ridurre gradualmente e fermarsi subito. La riduzione graduale può limitare il ritorno dei sintomi nel breve periodo. Nel lungo periodo le due strade sono equivalenti. Di solito si propone una discesa in tre-sei mesi.

I sintomi spesso tornano alla sospensione: è l'esito atteso, non una ricaduta. Riprendere resta un'opzione.

Un esempio concreto: la decisione a 51 anni

Immagina di avere 51 anni, che l'ultima mestruazione sia stata sette mesi fa e di svegliarti fradicia tre o quattro volte per notte. La pressione è normale, il BMI è 27, non ci sono tumori al seno in famiglia e l'utero è presente.

La forma probabile del colloquio: la terapia combinata è quella sul tavolo, perché hai l'utero. Se sequenziale o continua dipende dalla stabilizzazione dei sanguinamenti, e si può iniziare in un modo e cambiare dopo. Cerotto o gel possono emergere perché evitano la compressa quotidiana e hanno un profilo di coagulazione migliore. Il controllo a tre mesi si prenota subito, e le regole sui sanguinamenti si spiegano allora, non dopo.

Niente di questo esempio è una prescrizione. Mostra la struttura della decisione: prima l'utero, poi i sintomi, quindi i fattori di rischio, poi la via, infine la data del controllo. Quando la struttura è visibile, la visita smette di sembrare un esame da superare.

Che cosa portare alla visita

Un elenco breve e concreto rende venti minuti molto più utili:

• La data dell'ultima mestruazione, o la stima migliore se sono diventate irregolari.
• Un diario dei sintomi di due-quattro settimane: quante vampate al giorno, quanti risvegli, cos'altro è cambiato.
• I valori di pressione, se hai un misuratore a casa.
• Familiarità per tumore al seno, tumore ovarico e trombosi, con le età che conosci.
• Tutti i farmaci in uso, compresi integratori e contraccezione ormonale.
• Se hai subito un'isterectomia e, in quel caso, se sono stati rimossi anche collo dell'utero e ovaie.
• La data dell'ultima mammografia.

Chiedi direttamente quale tipo ti viene offerto e perché, che cosa è previsto se la prima dose non funziona e quali sanguinamenti segnalare. Quelle tre domande coprono quasi tutto ciò che va storto nel primo anno.

Quando rivolgersi al medico:

• Sanguinamenti vaginali che compaiono dopo i primi sei mesi di terapia sistemica, o più di tre mesi dopo un cambio di dose o di prodotto.
• Sanguinamenti abbondanti o persistenti in qualsiasi momento della terapia.
• Fiato corto improvviso, dolore al petto o una gamba gonfia e dolente. Possibili segni di trombosi richiedono una valutazione urgente.
• Un nodulo nuovo al seno, un cambiamento della pelle o secrezione dal capezzolo.
• Sintomi che non migliorano dopo una prova adeguata.
• Effetti indesiderati che non riesci a sopportare, a qualsiasi dose.
• Ogni nuova diagnosi, intervento o farmaco che possa interagire con la terapia.