Quanto a lungo si può seguire una terapia ormonale sostitutiva lo decide la capacità di controllare i sintomi e il modo in cui il rischio cambia con l'età, non un calendario fisso. La linea guida NICE NG23 chiede di parlare della durata probabile all'inizio, di controllare dopo 3 mesi e poi di rivedere benefici e rischi ogni anno. È un calendario di controlli, non una data di chiusura.
La terapia ormonale sostitutiva, TOS, è estrogeno, più un progestinico se hai ancora l'utero, assunto al posto degli ormoni che le ovaie non producono più. Cura i sintomi. Non è una terapia per vivere più a lungo, e la linea guida dice chiaramente per cosa non va usata.
Cosa cura la terapia ormonale sostitutiva?
NICE raccomanda di offrire la terapia ormonale sostitutiva a chiunque abbia sintomi vasomotori: vampate e sudorazioni notturne intorno alla menopausa. Per i sintomi genitourinari, cioè secchezza vaginale, dolore durante i rapporti e fastidio quando si urina, raccomanda l'estrogeno vaginale. Può essere usato da solo o insieme alla terapia sistemica, e solo una quantità minima arriva al sangue.
Se hai l'utero e assumi estrogeno sistemico ti serve anche un progestinico. L'estrogeno da solo aumenta il rischio di tumore dell'endometrio in un utero non rimosso, e il progestinico protegge la mucosa. NICE raccomanda la terapia combinata a chi ha l'utero e la sola estrogeno a chi ha subito un'isterectomia totale.
Vale la pena la terapia ormonale sostitutiva?
La risposta onesta è che dipende da cosa stai curando. NICE afferma che, nel complesso, la terapia combinata o la sola estrogeno non cambiano probabilmente l'aspettativa di vita. Vale nei due sensi: non allunga la vita e non la accorcia. Riduce sintomi che tolgono sonno, lavoro e relazioni.
Il tumore al seno è la paura che ferma più donne, e la linea guida non la evita. La terapia combinata aumenta il rischio di tumore al seno mentre la assumi, e l'aumento è maggiore in chi la usa ora rispetto a chi l'ha usata in passato. Diminuisce dopo la sospensione, ma persiste per almeno 10 anni. La sola estrogeno comporta un aumento molto piccolo o nullo del rischio di tumore al seno. Con la terapia combinata l'aumento del rischio di morire per tumore al seno è molto piccolo.
Queste frasi descrivono medie. Il tuo rischio di partenza dipende da età, familiarità, peso, alcol e altri fattori. NICE chiede di adattare la conversazione all'età, alle circostanze e ai fattori di rischio, ed è per questo che due donne della stessa età possono ricevere consigli diversi.
Se hai avuto un tumore al seno o hai un rischio elevato, NICE non ti lascia sola. Chiede informazioni su tutte le opzioni e l'invio a una persona esperta di menopausa, per decidere con chi segue casi simili regolarmente.
Cosa non fa la terapia ormonale sostitutiva
- NICE non raccomanda la terapia combinata né la sola estrogeno per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari.
- NICE non raccomanda la terapia ormonale per prevenire la demenza. Con una terapia combinata iniziata a 65 anni o più, il rischio di demenza potrebbe aumentare.
- Il rischio di fratture da fragilità diminuisce durante la terapia. Il beneficio si mantiene durante il trattamento, cala dopo la sospensione e può durare più a lungo in chi la segue più a lungo. Ci sono anche prove limitate che possa migliorare massa e forza muscolare.
- Il rischio di diabete di tipo 2 non aumenta con la terapia, e il controllo della glicemia di solito non peggiora, sia per via orale sia attraverso la pelle.
Quanto tempo si può seguire la terapia ormonale sostitutiva?
NICE chiede ai medici di parlare della durata possibile all'inizio e di tornare su benefici e rischi della prosecuzione a ogni controllo. Il primo è a 3 mesi per valutare efficacia e tollerabilità, poi ogni anno, salvo cambiamenti prima. Continuare, cambiare dose, cambiare via di somministrazione o sospendere restano opzioni aperte in quella visita.
La linea guida non fissa un numero massimo di anni. Non promette nemmeno un minimo. Inserisce un momento regolare per decidere di nuovo, ed è questa la risposta pratica alla domanda sulla durata.
Si può proseguire oltre cinque anni?
I cinque anni che si sentono ripetere vengono dagli andamenti del rischio, e vale la pena sapere da dove. NICE rileva che il rischio di ictus aumenta con la terapia combinata che contiene estrogeno orale, e che l'aumento cresce con dosi più alte e con una durata maggiore, per esempio oltre 5 anni. Anche il rischio di tumore al seno con la terapia combinata sale con il numero di anni.
Cinque anni sono quindi un punto in cui cambia l'aritmetica, non una data in cui bisogna smettere. È anche il motivo per cui conta la via: la stessa durata con un cerotto è un calcolo diverso dalla stessa durata con una compressa, e la linea guida le tratta in modo diverso.
Conta anche l'età di inizio. NICE rileva che l'aumento del rischio di ictus con estrogeno orale è maggiore in chi inizia dopo i 60 anni, e che il rischio di demenza potrebbe aumentare con la terapia combinata iniziata a 65 anni o più. La menopausa precoce è un altro caso: secondo NICE, i benefici e i rischi tra 40 e 44 anni stanno tra quelli dell'insufficienza ovarica prematura e quelli di chi ha 45 anni o più.
Quale forma è più delicata per vene e cervello?
NICE distingue l'estrogeno orale da quello transdermico, che entra attraverso la pelle come cerotto, gel o spray.
| Esito | Estrogeno orale | Cerotto, gel o spray |
|---|---|---|
| Rischio di trombosi venosa | Più alto che per via transdermica | Non aumentato |
| Rischio di ictus | Aumenta, di più con dosi alte e uso prolungato | Probabilmente non aumentato |
| Quando preferirlo | Quando il rischio di trombosi non è elevato | Quando il rischio di trombosi è elevato, anche con BMI oltre 30 |
NICE raccomanda di considerare la terapia transdermica invece dell'orale in chi ha un rischio aumentato di tromboembolia venosa, compreso un indice di massa corporea oltre 30. Suggerisce inoltre di inviare a un ematologo, prima di iniziare, chi ha un rischio elevato di trombosi, per esempio una forte familiarità o una trombofilia ereditaria.
E se i sintomi sono lievi?
La terapia si offre per i sintomi, quindi il primo passo è misurarli. Annota per due settimane quante vampate hai al giorno, quante notti si interrompono e in quale fase del ciclo sei. Se sono lievi e occasionali, la terapia resta un'opzione, come la terapia cognitivo-comportamentale specifica per la menopausa, che NICE considera per sintomi vasomotori, problemi di sonno e sintomi depressivi collegati. Per soli sintomi genitourinari basta l'estrogeno vaginale, senza trattamento sistemico.
Molte persone sentono da un'amica o da un medico che dovrebbero prendere gli ormoni perché lo fanno tutte. La linea guida non dice questo. La decisione è tua, con benefici e rischi davanti, e può essere rivista al controllo successivo.
Prima della visita, quattro cose accorciano la conversazione:
- Due settimane di sintomi: quante vampate al giorno, quante notti disturbate, in quale fase del ciclo.
- La tua lista di rischi: trombosi precedenti, emicrania con aura, pressione alta, peso, fumo, tumore al seno o trombosi in famiglia.
- La via che preferisci e perché: compressa, cerotto, gel o spray.
- Le domande a cui vuoi risposta: durata probabile, cosa succede al controllo dei 3 mesi, cosa ti farebbe smettere.
Come si sospende la terapia ormonale sostitutiva?
NICE dà una scelta: ridurre gradualmente o sospendere subito. La riduzione graduale può limitare il ritorno dei sintomi nel breve periodo. Nel lungo periodo, dice la linea guida, sospendere gradualmente o subito non fa differenza sui sintomi. In ogni caso i sintomi possono tornare dopo la sospensione, e la terapia può essere ripresa se serve.
L'estrogeno vaginale segue la stessa logica. I sintomi spesso tornano quando si sospende, e si può ricominciare.
Cosa succede al controllo dei tre mesi?
Si verificano tre cose: se i sintomi sono migliorati, se gli effetti indesiderati sono tollerabili e se la dose è la più bassa efficace. NICE raccomanda la dose efficace più bassa. Se hai l'utero, aspettati domande sui sanguinamenti. I sanguinamenti vaginali sono frequenti nei primi 6 mesi di terapia sistemica e nei 3 mesi successivi a ogni cambio di dose o preparato.
Il controllo è anche il momento per dire ciò che ti spinge a smettere: peso, umore, mal di testa, una nuova diagnosi o un esame che ha cambiato il tuo rischio. Un controllo che finisce con un piano diverso funziona come deve. Se la terapia non ha migliorato i sintomi o gli effetti indesiderati continuano, NICE chiede di inviare a una persona esperta di menopausa invece di ripetere la stessa prescrizione.
Quando rivolgersi al medico:
- Sanguinamento vaginale inatteso dopo i primi 6 mesi di terapia, o oltre 3 mesi dopo un cambio di dose o preparato.
- Un nuovo nodulo al seno, un cambiamento della pelle del seno o secrezione dal capezzolo.
- Gonfiore doloroso al polpaccio, mancanza di respiro improvvisa o dolore al petto.
- Un mal di testa forte e diverso dal solito, o un cambiamento improvviso di vista, parola o forza.
- Sintomi che non sono migliorati dopo 3 mesi, o effetti indesiderati con cui non puoi convivere.
- Una diagnosi di tumore al seno: la terapia sistemica va sospesa.