Terapia ormonale della menopausa: a chi serve e a chi no

La terapia ormonale della menopausa è un trattamento con estrogeno, più un progestinico se l'utero è ancora presente, che riporta le hormone che le ovaie non producono più. Allevia vampate, sudorazioni notturne e secchezza vaginale, e protegge le ossa finché la si assume. Non è adatta a tutti, e la decisione segue una logica che si può capire.

Che cos'è la terapia ormonale della menopausa

È estrogeno somministrato come farmaco, con l'aggiunta di un progestinico quando l'utero è ancora lì, a una dose che ripristina più o meno quello che le ovaie producevano prima della transizione. Il nome più diffuso è terapia ormonale sostitutiva, TOS. In Germania la chiamano Hormonersatztherapie, in Polonia HTZ, in Francia traitement hormonal substitutif. Quattro nomi, un solo trattamento.

La parola sostitutiva è il punto, ed è anche dove nascono quasi tutti gli equivoci. Non è un tonico, non è una spinta, non è una cura contro l'invecchiamento. Restituisce un ormone che ha smesso di arrivare, alla dose minima efficace, e quella dose viene rivalutata nel tempo. NICE NG23 precisa che i benefici e i rischi descritti valgono solo per dosi autorizzate. Oltre quella soglia i dati di sicurezza semplicemente non esistono.

Gli ormoni in gioco sono due e non fanno lo stesso lavoro. L'estrogeno spiega la maggior parte del sollievo dai sintomi e la protezione delle ossa. Il progestinico protegge la mucosa uterina dall'estrogeno da solo, ed è per questo che dopo un'isterectomia totale si prende solo estrogeno.

A chi aiuta

Le prove più solide riguardano i sintomi vasomotori, cioè vampate e sudorazioni notturne. NICE NG23 chiede ai sanitari di offrire la terapia ormonale a chi ne soffre e di discutere sonno disturbato, umore basso, dolori articolari e muscolari, calo del desiderio e sintomi genitourinari prima di decidere.

Quattro benefici sono ben documentati:

• Vampate e sudorazioni notturne diventano meno frequenti e meno intense.
• Il sonno migliora indirettamente, perché le vampate che svegliano sono più rare.
• I sintomi genitourinari rispondono all'estrogeno vaginale: secchezza, bruciore, dolore nei rapporti e disturbi urinari ricorrenti.
• Il rischio di frattura da fragilità scende finché il trattamento continua, il che conta soprattutto se la menopausa è arrivata presto.

L'estrogeno vaginale merita una frase a sé perché si usa poco. È offerto a chi ha sintomi genitourinari, anche a chi segue già una terapia sistemica, e agisce localmente su tessuti che le dosi sistemiche raggiungono male. La meta-analisi del Lancet del 2019 su studi prospettici di tutto il mondo ha trovato un eccesso di rischio di tumore al seno per ogni tipo di terapia ormonale tranne l'estrogeno vaginale.

Cosa non fa

Mettersi d'accordo sulle aspettative fa parte di una visita onesta, e quattro limiti conviene conoscerli prima di iniziare.

• Non è un contraccettivo. Se potresti ancora restare incinta serve un metodo in più, compresa una pillola combinata se il medico la propone.
• Non corregge l'umore in modo affidabile. Sintomi depressivi che soddisfano i criteri di depressione richiedono una valutazione e una cura proprie, non una dose più alta.
• Non protegge le ossa per sempre. Il vantaggio sulle fratture svanisce dopo la sospensione.
• Non ferma l'invecchiamento e non è una cura per pelle, capelli o peso.

Chi non deve assumerla o deve vedere prima uno specialista

La maggior parte delle persone può seguire una terapia ormonale. Alcuni gruppi richiedono un'altra conversazione, e NICE li elenca.

• Un pregresso personale di tumore al seno, o un rischio elevato, richiede informazioni su tutte le opzioni e l'invio a un professionista esperto di menopausa.
• Un pregresso personale di cardiopatia ischemica o ictus va discusso con quello specialista, che può offrire il trattamento quando è adatto.
• Un rischio aumentato di trombosi, compreso un indice di massa corporea superiore a 30, orienta verso estrogeno transdermico invece delle compresse.
• Un sanguinamento vaginale inspiegato si indaga prima di iniziare, non dopo.
• Un tumore ormono-dipendente è la controindicazione più netta; non si tratta senza il parere dell'équipe oncologica.

Le quattro domande che decidono la prescrizione

La visita è più breve di quanto ci si aspetti, perché quattro domande fanno quasi tutto il lavoro.

1. L'utero è ancora presente? Se sì, terapia combinata. Dopo un'isterectomia totale, solo estrogeno.

2. Quali sintomi si curano? I sintomi vasomotori indicano una terapia sistemica; secchezza e disturbi urinari indicano estrogeno vaginale, che si può aggiungere a qualsiasi altra cosa.

3. Che cosa aumenta il rischio? Pregressa trombosi, pressione, indice di massa corporea, emicrania, familiarità ed età di inizio cambiano via e dose.

4. Come assumerla? Compressa, cerotto, gel o spray. NICE consiglia di considerare la via transdermica quando il rischio di trombosi è aumentato, perché il rischio di tromboembolia venosa aumenta per via orale e non per via transdermica.

Il quinto punto è una data più che una domanda. NICE fissa il primo controllo a tre mesi, per valutare efficacia e tollerabilità, poi ogni anno salvo necessità diverse.

Le prove, in una tabella

L'età cambia più del prodotto

Il momento è la variabile che modifica di più il discorso sui rischi. NICE rileva che il rischio di base di ictus nelle donne sotto i 60 anni è molto basso, e che con estrogeno orale il rischio di ictus sale con dosi più alte, con un uso oltre circa cinque anni e con un'età maggiore all'inizio. Iniziare tardi non è vietato: è un altro calcolo.

Dopo i 60 anni circa la maggior parte dei sintomi si è calmata da sola e l'equilibrio cambia. Lo schema pratico è una dose più bassa e una via transdermica invece della compressa. La demenza è l'esito in cui l'età di inizio è decisiva nelle indicazioni: NICE afferma che il rischio di demenza potrebbe aumentare con la terapia combinata se iniziata a 65 anni o più.

La menopausa precoce è il caso opposto. Se arriva prima dei 40 anni, quello che i clinici chiamano insufficienza ovarica precoce, NICE offre una terapia ormonale o una contraccezione ormonale combinata e consiglia di proseguire almeno fino all'età della menopausa naturale. Il motivo è proteggere ossa e cuore per decenni, non solo alleviare i sintomi, e i rischi di base a quell'età sono molto bassi.

La domanda sul tumore al seno

È la domanda che ferma quasi tutti, e la risposta onesta è un piccolo aumento del rischio, non uno grande. NICE afferma che con la terapia combinata l'aumento del rischio di tumore al seno cresce con la durata d'uso, è più alto durante l'assunzione che dopo, e diminuisce alla sospensione ma persiste almeno 10 anni. L'aumento del rischio di morire di tumore al seno è molto piccolo. La terapia combinata sequenziale comporta un rischio inferiore a quella continua.

La meta-analisi del Lancet del 2019 ha riunito i dati individuali di studi prospettici e ha trovato che l'eccesso di rischio cresceva costantemente con la durata ed era maggiore con estrogeno più progestinico che con estrogeno da solo. Per questo la frase «la durata conta» compare in tutte le linee guida attuali.

La valutazione ha perso proporzione nel 2002, quando i primi risultati della Women's Health Initiative sono stati pubblicati e letti in gran parte come la prova che gli ormoni causassero tumore al seno e infarti. Le prescrizioni crollarono. NICE ha rivisto le sue tabelle sulla terapia combinata solo nel 2024, e le formulazioni attuali sono più strette dei titoli che molti ricordano.

Per quanto tempo e come sospendere

Non c'è un limite fisso. L'indicazione è continuare finché i benefici superano i rischi, con un controllo ogni anno. L'estrogeno vaginale segue una logica diversa, perché agisce localmente, e può proseguire finché serve.

Quando si decide di sospendere, NICE prevede che venga offerta la scelta tra riduzione graduale e stop immediato. La riduzione graduale può limitare il ritorno dei sintomi nel breve periodo. Nel lungo periodo le due strade non fanno differenza. Una riduzione in alcuni mesi è frequente, ma non è una regola da superare.

I sintomi spesso tornano alla sospensione, ed è atteso, non una ricaduta. Il sanguinamento ha un suo calendario: NICE spiega che è frequente nei primi sei mesi di terapia sistemica e nei tre mesi successivi a un cambio di dose o di prodotto. Un sanguinamento fuori da queste finestre va segnalato subito.

Se il medico dice no

A volte il no è motivato: c'è una storia clinica che richiede uno specialista, oppure i sintomi non hanno bisogno di ormoni. A volte il no nasce dal titolo del 2002 e non dalla linea guida attuale. La differenza conta, e si può chiederla direttamente.

NICE raccomanda di inviare a un professionista esperto di menopausa quando i trattamenti non migliorano i sintomi o quando gli effetti indesiderati persistono. Quell'invio fa parte del percorso, non è un reclamo contro il proprio medico. Chiedi quale opzione si sta valutando e perché, qual è il piano se il primo prodotto non funziona e quali sanguinamenti segnalare. Chiedi l'invio se la prima risposta è no e nessuno dei motivi qui sopra si applica.

Quello che non conviene fare è comprare creme o capsule ormonali online, o prendere una preparazione galenica da una fonte non controllata. Tutti i numeri di questo articolo vengono da prodotti autorizzati a dosi autorizzate. I prodotti non regolamentati restano del tutto fuori da queste prove.

Quando consultare un medico:

• Sanguinamento vaginale che inizia dopo i primi sei mesi di terapia, o più di tre mesi dopo un cambio di dose o prodotto.
• Sanguinamento abbondante o persistente in qualsiasi momento.
• Fiato corto improvviso, dolore al petto o una gamba gonfia e dolorante, che richiedono valutazione urgente per un possibile coagulo.
• Un nuovo nodulo al seno, un cambiamento della pelle o secrezione dal capezzolo.
• Sintomi che non migliorano dopo un ragionevole periodo di prova, o effetti indesiderati che non riesci a tollerare.
• Qualsiasi nuova diagnosi, intervento o farmaco che possa interagire con il trattamento.
• Sintomi di menopausa prima dei 40 anni, che richiedono una valutazione per insufficienza ovarica precoce.