Rischi della TOS: cosa dicono davvero i numeri

NICE, il NHS e la più ampia meta-analisi sul tumore al seno descrivono lo stesso quadro.

La TOS (terapia ormonale sostitutiva) è estrogeno, con un progestinico se hai ancora l'utero, per sostituire gli ormoni che le ovaie smettono di produrre in menopausa. I dati qui sotto provengono dalla linea guida NICE NG23, aggiornata ad aprile 2026, dalle pagine del NHS e dalla meta-analisi su dati individuali del 2019 del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, che ha incluso 108.647 donne con tumore al seno.

Quali sono i rischi reali della TOS?

Il rischio non è un numero unico. NICE valuta nove esiti di salute e trova che la maggior parte non cambia, o cambia pochissimo, con la TOS. Le eccezioni si concentrano in due punti: il tumore al seno con la TOS combinata e le trombosi e l'ictus con l'estrogeno orale.

La domanda utile, quindi, non è "la TOS è pericolosa" ma "quale TOS, per quanto tempo e per chi". Una donna di 52 anni senza fattori di rischio e una di 66 che ha avuto una trombosi prendono decisioni diverse davanti alla stessa confezione.

I numeri assoluti aiutano. "Un rischio relativo superiore del 60%" spaventa; "qualche caso in più ogni 1.000 utilizzatrici" descrive ciò che è. Quando la fonte riporta la versione assoluta, questa guida la usa.

Quanto aumenta il rischio di tumore al seno?

Il NHS lo dice chiaramente: circa 5 casi in più di tumore al seno ogni 1.000 donne che usano la TOS combinata per 5 anni. Il rischio cresce con la durata e cala dopo la sospensione.

La meta-analisi del 2019 lo traduce in tassi per preparazione. Per donne di peso medio che iniziano la TOS a 50 anni, cinque anni di trattamento aumenterebbero l'incidenza del tumore al seno tra i 50 e i 69 anni di:

• circa 1 caso su 50 utilizzatrici di estrogeno con progestinico quotidiano
• circa 1 caso su 70 utilizzatrici di estrogeno con progestinico intermittente
• circa 1 caso su 200 utilizzatrici di solo estrogeno

Dieci anni raddoppierebbero all'incirca questi eccessi. La stessa analisi rileva che parte dell'eccesso persiste oltre 10 anni dopo la sospensione, in base alla durata d'uso.

NICE aggiunge tre precisazioni che contano in ambulatorio:

• La TOS combinata sequenziale comporta un rischio di tumore al seno inferiore a quella continua, ma superiore a nessuna terapia.
• La TOS con solo estrogeno aumenta pochissimo o per nulla il rischio di tumore al seno, e poco o nulla quello di morirne.
• Le prove non bastano per dire se progesterone micronizzato o didrogesterone differiscano dagli altri progestinici. Chi afferma che sono più sicuri va oltre la guida.

L'estrogeno vaginale è l'eccezione che la meta-analisi segnala: nessun altro tipo si è sottratto, lui sì. È un trattamento locale a basso dosaggio.

Le compresse aumentano il rischio di trombosi?

Sì, se l'estrogeno viene inghiottito. NICE indica che il rischio di tromboembolia venosa aumenta con la TOS orale, non aumenta con la TOS transdermica ed è maggiore per via orale che transdermica.

La tromboembolia venosa è un coagulo in una vena profonda o nel polmone. È il rischio che più spesso decide quale tipo di TOS ti viene offerto. Chiedi cerotto, gel o spray se ti riguarda uno di questi punti:

• hai avuto una trombosi, oppure un genitore o un fratello l'ha avuta prima dei 45 anni
• hai un indice di massa corporea elevato
• resti immobile a lungo o hai un intervento programmato
• hai una variante della coagulazione come il fattore V Leiden

Avvisa chi prescrive prima di un intervento o di un volo lungo, e chiedi se sospendere o cambiare terapia. Un rischio trombosi gestibile con il cerotto è un motivo per cambiare via, non per rinunciare alla cura.

La TOS può causare un ictus o un infarto?

Anche qui conta la via, e la differenza è più ampia di quanto molti immaginino.

• Aspettativa di vita: la linea guida NICE, aggiornata nell'aprile 2026, dice che assumere TOS combinata o solo estrogeno difficilmente modifica l'aspettativa di vita.

Quest'ultimo punto quasi nessuno l'ha sentito. Spiega anche perché le raccomandazioni sono cambiate.

Rischi della TOS a confronto: combinata, solo estrogeno e via

La tabella riassume la posizione di NICE. La via dell'estrogeno vale in tutte le righe: cerotto e compressa non sono equivalenti nemmeno nella stessa colonna.

E il tumore dell'utero, dell'ovaio, la demenza e il diabete di tipo 2?

Tumore dell'utero. Il solo estrogeno ispessisce il rivestimento uterino e aumenta il rischio di tumore dell'endometrio. Per questo a chi ha l'utero si aggiunge un progestinico. L'aiuto alla decisione di NICE, che accompagna NG23, stima il rischio a cinque anni in circa 4 casi ogni 1.000 donne senza TOS: la combinata continua lo riduce a circa 1, la combinata sequenziale lo porta a circa 8 e il solo estrogeno a circa 11. La sequenziale può quindi alzarlo un po', soprattutto con uso prolungato, pochi giorni di progestinico per ciclo e dosi alte di estrogeno. Non prendere mai solo estrogeno se hai l'utero.

Tumore dell'ovaio. Il rischio aumenta molto lievemente con la TOS combinata e con solo estrogeno, e sale con la durata. L'aiuto alla decisione di NICE ne dà la versione assoluta: circa 1 caso in più ogni 1.000 donne in cinque anni, passando da 1 a circa 2 ogni 1.000. Poiché il rischio di base sotto i 60 anni è molto basso, la variazione è piccola, ma è reale e NICE la riporta.

Demenza. La TOS combinata iniziata a 65 anni o più potrebbe aumentare il rischio di demenza. L'aiuto alla decisione di NICE stima circa 9 casi in più ogni 1.000 donne in quattro anni quando la TOS combinata inizia a 65 anni o più (circa 18 ogni 1.000 contro 9 ogni 1.000 senza TOS). Il solo estrogeno difficilmente lo aumenta. La TOS non previene la demenza, e iniziarla per questo motivo non è giustificato.

Diabete di tipo 2. La TOS non aumenta il rischio di diabete di tipo 2, con nessuna via. NICE non fornisce una cifra assoluta per questo esito perché non rileva alcun aumento da esprimere.

Perché gli avvertimenti del 2002 dominano ancora il discorso

Lo studio Women's Health Initiative riferì nel 2002 che le donne con TOS combinata avevano più tumori al seno, infarti, ictus e trombosi. Arrivarono i titoli, le prescrizioni crollarono e una generazione sentì dire che la TOS era pericolosa.

Le partecipanti avevano in gran parte sessant'anni e più, molti anni dopo la menopausa, e lo studio testava una sola combinazione a una sola dose. Applicare quei risultati a una cinquantunenne che inizia per le vampate non è mai stato solido.

Il NHS descrive oggi quella lettura come superata, perché pesava i rischi senza i benefici. La linea guida NICE, aggiornata nell'aprile 2026, è ancora più precisa: nessun aumento delle malattie cardiache, nessun cambiamento dell'aspettativa di vita e vie transdermiche che evitano il segnale trombosi e ictus.

Resta una cautela più stretta. TOS combinata e tumore al seno. Estrogeno orale e trombosi o ictus. TOS combinata iniziata verso i sessantacinque anni e demenza. Sono queste le conversazioni che valgono, e dipendono tutte dalla tua situazione.

Come ridurre i rischi della TOS?

Le leve sono quasi tutte nella prescrizione e nei controlli, non nella forza di volontà.

• Chiedi se l'estrogeno transdermico fa per te. Evita il rischio trombosi e il segnale ictus orale, ed è la scelta standard se hai fattori di rischio vascolare.
• Usa la dose più bassa che controlla i sintomi. NICE raccomanda di discutere dose e durata già nella decisione iniziale.
• Fai un controllo almeno una volta all'anno. NICE raccomanda di riparlare di benefici e rischi a ogni controllo e di rivedere la durata prevista.
• Non smettere a un'età arbitraria. Parla della durata, e sappi che i sintomi possono tornare se sospendi e che puoi ricominciare.
• Partecipa a tutti gli screening mammografici. Con la TOS lo screening è più importante, non meno.
• Se hai solo secchezza vaginale, chiedi dell'estrogeno vaginale. Non comporta i rischi sistemici descritti qui.

Quali effetti collaterali sono frequenti ma non pericolosi?

Quelli del progestinico sono frequenti: gonfiore, tensione al seno, mal di testa e umore basso. Spesso migliorano nei primi mesi, e cambiare progestinico, dose o schema li risolve spesso.

L'estrogeno può causare nausea, tensione al seno e crampi alle gambe. I cerotti a volte irritano la pelle, e cambiare zona aiuta.

Sono fastidi, non i rischi descritti sopra. Segnalali, perché si trattano, ma non sono un motivo per accettare sintomi non curati.

Il sanguinamento vaginale non programmato è frequente nei primi 6 mesi di TOS sistemica, o entro 3 mesi dal cambio di dose o preparazione. NICE consiglia di chiedere subito aiuto medico se continua oltre questi periodi.

Quando rivolgersi al medico:

• Un nuovo nodulo al seno, secrezione dal capezzolo o un cambiamento della pelle o della forma del seno.
• Gonfiore doloroso a un polpaccio, mancanza di respiro improvvisa o dolore toracico, che possono indicare una trombosi.
• Viso improvvisamente cadente, debolezza a un braccio o parole impastate: chiama il 112, non aspettare una visita.
• Qualsiasi sanguinamento vaginale dopo 12 mesi senza mestruazioni, o sanguinamento inatteso con TOS combinata continua dopo i primi 6 mesi.
• Un mal di testa forte nuovo o in peggioramento, o un'emicrania con aura cambiata.
• Una pressione arteriosa sopra il tuo intervallo abituale, o un intervento programmato, per rivedere prima la TOS.