La terapia ormonale per la menopausa sostituisce gli estrogeni che le ovaie non producono più. Vampate di calore e sudorazioni notturne sono di solito i primi sintomi a migliorare, e il NICE rivaluta il trattamento a tre mesi per decidere se la dose è giusta. Questa guida spiega quanto tempo serve a ogni sintomo, come si regola la dose e cosa chiedere a quella visita.
Che cosa fa davvero la terapia ormonale per la menopausa
La terapia ormonale per la menopausa, spesso chiamata TOS, fornisce estrogeni a una dose stabile al posto di ciò che l'attività ovarica non produce più. Cura i sintomi. Non riporta i livelli ormonali di una donna di 30 anni.
Se hai ancora l'utero, la linea guida NICE NG23 indica che ti va offerta una terapia combinata: estrogeni con un progestinico che protegge il rivestimento dell'utero. Dopo un'isterectomia totale, la raccomandazione è l'estrogeno da solo.
L'obiettivo è la dose efficace più bassa, secondo il NICE. Cioè quanto basta a controllare i sintomi che ti danno fastidio, e non di più. La prima prescrizione è un punto su una scala, non una risposta definitiva.
Quanto tempo impiega la terapia ormonale per fare effetto?
Le vampate di calore e le sudorazioni notturne di solito rispondono per prime. Il sollievo arriva a tappe, non a una data fissa, e il NICE valuta la risposta alla visita dei tre mesi, non in una settimana precisa.
Il sonno spesso migliora quando si calmano le vampate che ti svegliano di notte. Umore, dolori articolari ed energia seguono più lentamente, e parte di questo miglioramento viene dal dormire meglio, non solo dagli estrogeni.
Per questo la prima visita formale è a tre mesi: il tempo di capire se il trattamento funziona e se lo tolleri. Per valutarlo, confronta come stai ora con il mese o i due mesi prima di iniziare, non con come stavi a 35 anni.
La secchezza vaginale è l'eccezione. La terapia sistemica, in compresse, cerotto, gel o spray, può non risolverla. Il NICE raccomanda estrogeni vaginali per i sintomi genitourinari, anche in chi usa già una terapia sistemica.
Partire da una dose bassa e scegliere lo schema giusto
La prima prescrizione è un punto di partenza. Poiché il NICE raccomanda la dose efficace più bassa, l'obiettivo è la dose più piccola che controlla i sintomi, non la più alta possibile.
Se le vampate persistono alla visita dei tre mesi, la dose può salire di un gradino o si può cambiare via di somministrazione. Se il problema sono gli effetti indesiderati, la dose può scendere. Alcune persone hanno bisogno di due o tre aggiustamenti prima di trovare la dose adatta. È previsto, ed è esattamente lo scopo della visita.
I cambiamenti di solito avvengono a gradini, a qualche settimana di distanza, così puoi capire l'effetto di ciascuno. Un cambio di dose riavvia anche il conteggio dei sanguinamenti: il NICE segnala che i sanguinamenti vaginali sono frequenti nei primi sei mesi di trattamento e nei tre mesi successivi a ogni cambio di dose o di preparato.
In perimenopausa le ovaie non si spengono in modo netto. Producono estrogeni in modo irregolare, quindi i sintomi compaiono mentre il ciclo continua e possono cambiare da un mese all'altro. Il NICE raccomanda la terapia combinata a chi ha l'utero, con o senza mestruazioni. Finché sanguini, uno schema sequenziale, estrogeni ogni giorno e progestinico per una parte di ogni mese, produce di solito un sanguinamento previsto. Quando le mestruazioni si sono fermate, la scelta abituale è lo schema continuo, con progestinico ogni giorno.
La contraccezione è una decisione separata. Il NICE raccomanda di informare sulla contraccezione chi ha sintomi di menopausa, perché una gravidanza resta possibile finché i cicli continuano. La terapia ormonale non è un contraccettivo.
Che cosa succede alla visita dei tre mesi
Il NICE NG23 raccomanda di rivedere ogni trattamento per i sintomi della menopausa a tre mesi, per valutarne efficacia e tollerabilità, e poi una volta all'anno, salvo necessità di un controllo prima.
La conversazione copre tre punti: quali sintomi sono cambiati, quali effetti indesiderati hai e se è comparso qualcosa di nuovo. Il NICE raccomanda di inviare a un professionista esperto in menopausa se il trattamento non ha migliorato i sintomi o se gli effetti indesiderati continuano.
Tensione al seno, gonfiore, mal di testa e perdite ematiche leggere sono gli effetti indesiderati precoci più comuni. Molti si attenuano con l'adattamento del corpo. Se non succede, si può cambiare dose o via invece di sospendere del tutto.
Porta tre cose all'appuntamento:
- Un breve diario dei sintomi, con un punteggio approssimativo di prima del trattamento e uno di adesso.
- Ogni sanguinamento: date, abbondanza e se era atteso.
- Le tue domande scritte, soprattutto su quanto tempo pensi di continuare.
Sintomi, tempi e cosa fare dopo
| Cosa noti | Cosa aspettarti | Se non è migliorato alla visita |
|---|---|---|
| Vampate di calore e sudorazioni notturne | Di solito il primo sintomo a rispondere | Chiedi se cambiare la dose di estrogeni o la via |
| Sonno e risvegli notturni | Spesso migliora quando si calmano le vampate | Il NICE raccomanda una TCC specifica per il sonno, accanto alle altre opzioni |
| Umore basso senza depressione | Può migliorare con la terapia ormonale | Il NICE dice di considerare la TOS per sintomi depressivi che non soddisfano i criteri di depressione |
| Secchezza e fastidio vaginale | Spesso richiede un trattamento a parte | Chiedi estrogeni vaginali, che il NICE offre anche insieme alla terapia sistemica |
| Desiderio sessuale basso | La sola terapia ormonale può non ripristinarlo | Il NICE dice di considerare il testosterone se la TOS da sola non è stata efficace |
Un esame del sangue dice se la dose è giusta?
Di solito no. Il NICE sconsiglia di usare esami di laboratorio, tra cui estradiolo, ormone antimülleriano, inibina A, inibina B, conta dei follicoli antrali e volume ovarico, per identificare perimenopausa o menopausa dopo i 45 anni.
I livelli ormonali fluttuano di giorno in giorno, soprattutto in perimenopausa. Un singolo prelievo può sembrare normale in un giorno in cui i sintomi sono al massimo. La dose si valuta su come ti senti e sugli effetti indesiderati, non su un numero.
Gli esami hanno il loro posto. Il NICE indica che l'FSH può confermare la menopausa tra i 40 e i 45 anni in presenza di sintomi, e che il sospetto sotto i 40 segue un percorso separato, quello dell'insufficienza ovarica precoce.
Quando la dose va bene ma la via no
Compresse, cerotti, gel e spray portano lo stesso estrogeno per vie diverse. Le compresse passano prima dal fegato. Cerotto, gel e spray assorbono l'estrogeno attraverso la pelle ed evitano quel primo passaggio.
Il NICE raccomanda di considerare l'estrogeno transdermico invece delle compresse in chi ha un rischio maggiore di trombosi venosa, compreso un BMI superiore a 30. In chi è ad alto rischio, per esempio per una forte familiarità di trombosi o una trombofilia ereditaria, il NICE raccomanda una valutazione ematologica prima di iniziare.
La via va riconsiderata anche se i cerotti irritano la pelle, se un prodotto è difficile da reperire o se i sintomi non hanno risposto a una compressa a una dose che dovrebbe funzionare.
Che cosa la terapia ormonale non risolve
La terapia ormonale è il trattamento più efficace per vampate di calore e sudorazioni notturne, e la Menopause Society sottolinea che previene la perdita ossea e le fratture. Non cura tutto ciò che porta la transizione.
- Peso: non è un trattamento per dimagrire e non inverte il cambiamento della distribuzione del grasso corporeo di questa fase.
- Prevenzione cardiovascolare: il NICE dice di non offrire TOS combinata o a base di soli estrogeni per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari.
- Prevenzione della demenza: il NICE dice di non offrire la TOS allo scopo di prevenire la demenza.
- Ossa dopo la sospensione: il rischio di frattura scende durante il trattamento, ma il beneficio diminuisce quando si smette.
- Preparati non regolamentati: il NICE afferma che efficacia e sicurezza dei preparati ormonali non regolamentati sono sconosciute.
Conta quando inizi e per quanto tempo continui?
La dichiarazione di posizione del 2022 della Menopause Society ha giudicato il rapporto benefici-rischi più favorevole sotto i 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa, in assenza di controindicazioni. Per chi inizia più di 10 anni dopo la menopausa, o dopo i 60, il rapporto appare meno favorevole, perché i rischi assoluti di coronaropatia, ictus, trombosi e demenza sono maggiori.
Dopo i 45 anni, il NICE afferma che assumere TOS combinata o soli estrogeni è improbabile che modifichi l'aspettativa di vita nel complesso.
Il NICE raccomanda di parlare della possibile durata all'inizio e a ogni visita. Non c'è un limite fisso. Se smetti, i sintomi possono tornare: il NICE raccomanda di spiegarlo in anticipo e di parlare della possibilità di ricominciare. Raccomanda anche di offrire la scelta tra ridurre gradualmente e smettere subito, perché la decisione sia tua.
Un esempio concreto: i primi tre mesi
Immagina di avere 51 anni, di avere mestruazioni irregolari e di svegliarti tre o quattro volte per notte fradicia. Il tuo medico inizia con un cerotto di estrogeni a basso dosaggio e un progestinico, perché hai ancora l'utero.
Settimane due-quattro: le sudorazioni notturne sono meno frequenti, ma ti svegli ancora. Sei meno irritabile, probabilmente perché dormi di più.
Secondo mese: le vampate sono migliorate ma non sono sparite. Lo dici alla visita e la dose di estrogeni sale di un gradino. I seni sono tesi per dieci giorni, poi si calmano.
Terzo mese: hai un sanguinamento previsto, come ci si aspetta con lo schema sequenziale. Segnali anche secchezza nei rapporti. Il medico aggiunge estrogeni vaginali, che agiscono localmente e sono indipendenti dal cerotto.
Niente di questa sequenza è strano. Gli aggiustamenti sono il trattamento, non un fallimento.
Quando rivolgerti a un medico:
- Hai sanguinamenti vaginali dopo i primi sei mesi di trattamento, o più di tre mesi dopo un cambio di dose o di preparato.
- I sintomi non sono migliorati alla visita dei tre mesi.
- Gli effetti indesiderati continuano o sono abbastanza fastidiosi da farti pensare di smettere.
- Trovi un nuovo nodulo al seno, o noti un cambiamento della pelle o del capezzolo.
- Hai dolore e gonfiore al polpaccio, o mancanza di respiro improvvisa.
- Hai un forte mal di testa o cambiamenti della vista.