Terapia de reposição hormonal: o que é e para quem

A terapia de reposição hormonal (TRH) é o tratamento com estrogênio, com um progestagênio se você ainda tem útero, para repor os hormônios que caem durante a transição da menopausa. Alivia ondas de calor, suores noturnos, sono quebrado e ressecamento vaginal, e protege o osso enquanto você a toma.

A palavra reposição explica a ideia inteira. Não é um estímulo hormonal nem uma cura contra o envelhecimento. Devolve mais ou menos o que os ovários deixaram de produzir, na menor dose que controla os seus sintomas, e essa dose é revista com o tempo.

No Brasil e em Portugal os textos de saúde falam de terapia de reposição hormonal, TRH, e também de terapia hormonal da menopausa. São o mesmo tratamento: o nome mais novo desloca o foco de repor um hormônio para tratar a menopausa.

O que exatamente está sendo reposto, e por que isso importa?

Quando a reserva de folículos dos ovários se esgota, a produção de estrogênio cai. É essa queda, mais do que a idade em si, que explica quase tudo o que você sente: o calor repentino, o suor, o despertar às três da manhã, a secura vaginal, as dores nas juntas. A menopausa costuma chegar entre os 45 e os 55 anos, mas pode acontecer antes.

O estrogênio não é uma substância com uma única função. Age no hipotálamo para estabilizar o controle da temperatura, no osso para desacelerar a perda de massa, e na mucosa vaginal e urinária para manter o tecido flexível. Repô-lo trata vários desses sistemas de uma vez, e por isso uma só receita pode melhorar queixas que pareciam sem relação.

A NICE NG23 deixa claro que os benefícios e riscos que descreve valem para doses autorizadas. Aumentar a dose não é uma versão mais forte da mesma coisa: os dados de segurança simplesmente não cobrem isso.

Para quem serve a terapia de reposição hormonal?

A NICE NG23 orienta os profissionais a oferecer terapia hormonal a quem tem sintomas vasomotores, ou seja, ondas de calor e suores noturnos. Também lista os sintomas que merecem conversa antes de qualquer decisão: sono ruim, humor baixo, dores nas juntas e nos músculos, desejo sexual reduzido e sintomas geniturinários como secura e dor na relação.

Os sintomas geniturinários têm resposta própria. O estrogênio vaginal é oferecido a quem os tem, inclusive a quem já usa terapia sistêmica, e a NICE observa que ele é absorvido localmente, com quantidade mínima chegando à corrente sanguínea em comparação com o tratamento sistêmico. Pode ser usado sozinho ou com um hidratante não hormonal.

Dois grupos precisam de outra conversa, não de uma receita padrão. Quem tem histórico pessoal de câncer de mama, ou risco alto, deve receber informação sobre todas as opções e ser encaminhada a um profissional com experiência em menopausa. Quem teve doença coronariana ou AVC deve discutir a terapia hormonal, e recebê-la se for apropriado, com esse mesmo especialista.

A menopausa precoce é o terceiro caso, e aqui a orientação é firme. Se a menopausa começou antes dos 45 anos, a recomendação é tomar terapia hormonal ou a pílula combinada, em geral até os 51 anos pelo menos, para proteger o osso.

Qual tipo de terapia hormonal vai ser oferecido a você?

É o útero que decide a primeira questão. Se ele está presente, oferece-se terapia combinada, porque o estrogênio sozinho espessa o endométrio. Depois de uma histerectomia total, oferece-se estrogênio isolado. Em ambos os casos a regra é a mesma: a menor dose eficaz, ou seja, a que controla os sintomas com a menor exposição, não a opção mais fraca do mercado.

Dentro da terapia combinada existem dois esquemas, escolhidos conforme você ainda sangra ou não.

É a linha do risco que torna a distinção importante. A NICE relata que o risco de câncer de endométrio diminui com a terapia combinada contínua, enquanto a sequencial pode aumentá-lo levemente, sobretudo com uso mais longo, com menos dias de progestagênio por ciclo ou com dose maior de estrogênio.

A via de administração muda o risco?

Sim, para alguns desfechos. O comprimido é engolido e passa pelo fígado antes de circular. Adesivo, gel ou spray levam o estrogênio pela pele. A diferença aparece com clareza na coagulação.

A NICE afirma que o risco de tromboembolismo venoso aumenta com a terapia oral e não com a transdérmica, e recomenda considerar a via transdérmica em quem tem risco elevado de trombose, incluindo IMC acima de 30. O AVC segue o mesmo padrão: o risco não aumenta com terapia combinada de estrogênio transdérmico, mas aumenta com estrogênio oral, mais ainda em doses altas, em uso acima de cerca de cinco anos e em idade maior ao começar.

A via é uma conversa, não uma norma. Há quem absorva mal o gel, quem não tolere o adesivo, quem esqueça um comprimido duas vezes ao dia. O ponto é que a escolha existe e precisa ser explicada.

O primeiro ano depois da receita

A primeira revisão acontece aos três meses, para avaliar se o tratamento funciona e se você tolera. Depois disso a revisão é anual, salvo se algo exigir antes.

O sangramento tem calendário próprio, e conhecê-lo evita sustos. A NICE explica que sangramento vaginal é comum nos primeiros seis meses de terapia sistêmica e nos três meses seguintes a uma mudança de dose ou de produto. Sangramento fora dessas janelas deve ser comunicado sem esperar.

Se os sintomas não melhoram ou os efeitos indesejados persistem, a NICE indica encaminhamento a um profissional com experiência em menopausa, em vez de anos de tentativa e erro. Esse encaminhamento faz parte do percurso: não é sinal de que o tratamento falhou.

O que a conversa sobre riscos realmente diz

Muita gente chega aqui com um número na cabeça: a manchete do estudo Women's Health Initiative de 2002. As orientações atuais são mais específicas, e vale saber o que elas afirmam e o que não afirmam.

• Expectativa de vida: no conjunto, terapia combinada ou só estrogênio não deve alterá-la.
• Câncer de mama: com terapia combinada o risco cresce com a duração, é maior durante o uso do que depois de parar, e diminui ao parar, mas persiste por pelo menos 10 anos. O aumento do risco de morrer por câncer de mama é muito pequeno.
• Endométrio: o risco cai com a terapia combinada contínua.
• Ovários: aumento muito leve do risco com terapia combinada.
• Coração: o risco de doença coronariana não aumenta com terapia combinada, e a mortalidade cardiovascular também não.
• Osso: o risco de fratura por fragilidade cai enquanto se usa a terapia, e o benefício se atenua depois de parar.
• Memória: o risco de demência pode aumentar se a terapia combinada começar aos 65 anos ou mais.

O NHS acrescenta uma nota prática sobre idade. Depois dos 60 anos os riscos podem começar a superar os benefícios, em parte porque os sintomas costumam melhorar sozinhos; por isso, começar nessa idade costuma ser com dose baixa e adesivo ou gel, não comprimido.

Por quanto tempo se pode tomar, e como parar?

Não existe limite fixo. O conselho é continuar enquanto os benefícios superarem os riscos, com revisão anual, e usar dose menor e via transdérmica se começar depois dos 60. O estrogênio vaginal é tratado à parte: não traz os mesmos riscos sistêmicos, então pode seguir pelo tempo que for necessário.

Quando você decide parar, a NICE diz que deve ser oferecida a escolha entre reduzir aos poucos e parar de imediato. A redução gradual pode limitar o retorno dos sintomas no curto prazo. No longo prazo, as duas formas dão no mesmo. Costuma-se sugerir uma descida ao longo de três a seis meses.

Os sintomas muitas vezes voltam ao parar, e isso é esperado, não recaída. Recomeçar continua sendo uma opção.

Um exemplo concreto: a decisão aos 51 anos

Suponha que você tem 51 anos, a última menstruação foi há sete meses e você acorda encharcada três ou quatro vezes por noite. A pressão é normal, o IMC é 27, não há câncer de mama na família e você ainda tem útero.

A forma provável da conversa: a terapia combinada é a que está na mesa, porque você tem útero. Ser sequencial ou contínua depende de o sangramento ter se estabilizado, e é possível começar de um jeito e mudar depois. Adesivo ou gel podem aparecer porque evitam o comprimido diário e têm melhor perfil de coagulação. A revisão de três meses é marcada já no início, e as regras do sangramento são explicadas ali, não depois.

Nada nesse exemplo é uma receita. Ele mostra a estrutura da decisão: útero primeiro, sintomas depois, fatores de risco em seguida, via mais adiante, data de revisão no fim. Quando a estrutura fica visível, a consulta deixa de parecer uma prova que se pode reprovar.

O que levar à consulta

Uma lista curta e concreta faz vinte minutos renderem muito mais:

• A data da última menstruação, ou a melhor estimativa se o ciclo ficou irregular.
• Um registro de sintomas de duas a quatro semanas: quantas ondas de calor por dia, quantos despertares, o que mais mudou.
• Medidas de pressão, se você tem aparelho em casa.
• Histórico familiar de câncer de mama, câncer de ovário e trombose, com as idades que você souber.
• Todos os medicamentos atuais, incluindo suplementos e contracepção hormonal.
• Se você fez histerectomia e, nesse caso, se o colo do útero e os ovários também foram retirados.
• A data da sua última mamografia.

Pergunte diretamente qual tipo está sendo oferecido e por quê, qual é o plano se a primeira dose não funcionar e qual sangramento deve ser comunicado. Essas três perguntas cobrem quase tudo o que dá errado no primeiro ano.

Quando procurar um médico:

• Sangramento vaginal que aparece depois dos primeiros seis meses de terapia sistêmica, ou mais de três meses depois de uma mudança de dose ou de produto.
• Sangramento intenso ou persistente em qualquer momento do tratamento.
• Falta de ar repentina, dor no peito ou uma perna inchada e dolorosa. Possíveis sinais de trombose precisam de avaliação urgente.
• Um nódulo novo na mama, mudança na pele ou saída de líquido pelo mamilo.
• Sintomas que não melhoraram após uma tentativa adequada.
• Efeitos indesejados que você não consegue suportar, em qualquer dose.
• Qualquer diagnóstico novo, cirurgia ou medicamento que possa interagir com o tratamento.