Terapia hormonal de substituição: durante quanto tempo?

Durante quanto tempo se pode fazer terapia hormonal de substituição depende de quão bem controla os sintomas e de como o risco muda com a idade, não de um calendário fixo. A norma NICE NG23 pede que se fale da duração provável no início, que se faça uma revisão aos 3 meses e que se reavalie o equilíbrio entre benefícios e riscos todos os anos. É um calendário de revisões, não uma data de fim.

A terapia hormonal de substituição é estrogénio, mais um progestagénio se ainda tiver útero, tomado para substituir as hormonas que os ovários deixam de produzir. Trata sintomas. Não é uma terapia para viver mais anos, e a norma é explícita sobre aquilo para que não deve ser usada.

O que trata a terapia hormonal de substituição?

A NICE recomenda oferecer terapia hormonal a qualquer pessoa com sintomas vasomotores: afrontamentos e suores noturnos em torno da menopausa. Para os sintomas genitourinários, ou seja, secura vaginal, dor nas relações sexuais e desconforto ao urinar, recomenda estrogénio vaginal. Pode usar-se sozinho ou com a terapia sistémica, e só uma quantidade mínima passa para o sangue.

Se tem útero e toma estrogénio sistémico, precisa também de um progestagénio. O estrogénio isolado aumenta o risco de cancro do endométrio num útero que não foi removido, e o progestagénio protege o revestimento. A NICE recomenda terapia combinada a quem tem útero e estrogénio isolado a quem fez histerectomia total.

Vale a pena a terapia hormonal de substituição?

A resposta honesta é que depende do que está a tratar. A NICE afirma que, no conjunto, a terapia combinada ou o estrogénio isolado provavelmente não alteram a esperança de vida. Isso corta nos dois sentidos: não a faz viver mais e não encurta a vida. O que faz é reduzir sintomas que tiram sono, trabalho e relações.

O cancro da mama é o medo que trava mais mulheres, e a norma não o evita. A terapia combinada aumenta o risco de cancro da mama enquanto a toma, e o aumento é maior em quem a toma agora do que em quem a tomou no passado. Diminui depois de parar, mas mantém-se pelo menos 10 anos. O estrogénio isolado traz um aumento muito pequeno ou nenhum do risco de cancro da mama. Com a terapia combinada há um aumento muito pequeno do risco de morrer de cancro da mama.

Estas frases descrevem médias. O seu risco de partida depende da idade, dos antecedentes familiares, do peso, do álcool e de outros fatores. A NICE pede que a conversa seja adaptada à idade, às circunstâncias e aos fatores de risco, e é por isso que duas mulheres da mesma idade podem ouvir conselhos diferentes.

Se tem antecedentes pessoais de cancro da mama ou um risco elevado, a NICE não a deixa sozinha. Pede informação sobre todas as opções e o encaminhamento para alguém com experiência em menopausa, para decidir com quem acompanha estes casos com regularidade.

O que a terapia hormonal não faz

• A NICE não recomenda terapia combinada nem estrogénio isolado na prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares.
• A NICE não recomenda terapia hormonal para prevenir demência. Com terapia combinada iniciada aos 65 anos ou mais, o risco de demência pode aumentar.
• O risco de fratura por fragilidade baixa durante a terapia. O benefício mantém-se durante o tratamento, diminui depois de parar e pode durar mais em quem a faz durante mais tempo. Há também provas limitadas de que possa melhorar a massa e a força muscular.
• O risco de diabetes tipo 2 não aumenta com a terapia, e o controlo da glucose em geral não é afetado, seja por via oral, seja através da pele.

Durante quanto tempo se pode fazer terapia hormonal?

A NICE pede aos médicos que falem da duração possível no início e que voltem aos benefícios e riscos de continuar em cada revisão. A primeira é aos 3 meses, para avaliar eficácia e tolerância, e depois todos os anos, salvo se algo mudar antes. Continuar, mudar a dose, mudar a via ou parar continuam a ser opções abertas nessa consulta.

A norma não fixa um número máximo de anos. Também não promete um mínimo. O que faz é criar um momento regular para decidir de novo, e essa é a resposta prática à pergunta sobre a duração.

Pode fazer-se mais de cinco anos?

Os cinco anos que se repetem vêm dos padrões de risco, e vale a pena saber de onde saem. A NICE conclui que o risco de AVC aumenta com a terapia combinada que contém estrogénio oral, e que esse aumento cresce com doses mais altas e com maior duração, por exemplo mais de 5 anos. O risco de cancro da mama com terapia combinada também sobe com o número de anos.

Cinco anos são, portanto, um ponto em que a aritmética muda, não uma data em que se tem de parar. É também a razão pela qual a via importa: a mesma duração com um adesivo é um cálculo diferente da mesma duração com um comprimido, e a norma trata-as de forma distinta.

A idade de início também muda a conta. A NICE conclui que o aumento do risco de AVC com estrogénio oral é maior em quem começa depois dos 60 anos, e que o risco de demência pode aumentar com terapia combinada iniciada aos 65 ou mais. A menopausa precoce é outro caso: segundo a NICE, os benefícios e riscos entre os 40 e os 44 anos situam-se entre os da insuficiência ovárica prematura e os de quem tem 45 ou mais.

Que forma é mais suave para as veias e o cérebro?

A NICE distingue o estrogénio oral do transdérmico, que entra pela pele em adesivo, gel ou spray.

A NICE recomenda considerar a terapia transdérmica em vez da oral em quem tem risco aumentado de tromboembolismo venoso, incluindo um índice de massa corporal acima de 30. Sugere também encaminhar para hematologia, antes de começar, quem tem risco elevado de trombose, como fortes antecedentes familiares ou uma trombofilia hereditária.

E se os sintomas forem ligeiros?

A terapia é oferecida por causa dos sintomas, por isso o primeiro passo é medi-los. Anote durante duas semanas quantos afrontamentos tem por dia, quantas noites são interrompidas e em que fase do ciclo está. Se forem ligeiros e ocasionais, a terapia continua a ser uma opção, tal como a terapia cognitivo-comportamental específica para a menopausa, que a NICE considera para sintomas vasomotores, problemas de sono e sintomas depressivos associados. Para sintomas genitourinários isolados, o estrogénio vaginal chega, sem tratamento sistémico.

Muitas pessoas ouvem de uma amiga ou de um médico que deviam tomar hormonas porque todas tomam. A norma não diz isso. A decisão é sua, com os benefícios e os riscos à frente, e pode ser revista na revisão seguinte.

Antes da consulta, quatro coisas encurtam a conversa:

• Duas semanas de sintomas: quantos afrontamentos por dia, quantas noites interrompidas, em que fase do ciclo.
• A sua lista de riscos: tromboses anteriores, enxaqueca com aura, tensão alta, peso, tabaco, cancro da mama ou tromboses na família.
• A via que preferia e porquê: comprimido, adesivo, gel ou spray.
• As perguntas a que quer resposta: duração provável, o que acontece na revisão dos 3 meses, o que a faria parar.

Como parar a terapia hormonal?

A NICE dá uma escolha: reduzir gradualmente ou parar de imediato. A redução gradual pode limitar o regresso dos sintomas a curto prazo. A longo prazo, diz a norma, parar gradual ou imediatamente não faz diferença nos sintomas. De qualquer forma, os sintomas podem voltar depois de parar, e o tratamento pode ser retomado se for preciso.

O estrogénio vaginal segue a mesma lógica. Os sintomas voltam muitas vezes quando se para, e pode recomeçar.

O que acontece na consulta dos três meses?

Verificam-se três coisas: se os sintomas melhoraram, se os efeitos secundários são toleráveis e se a dose é a mais baixa que funciona. A NICE recomenda usar a dose eficaz mais baixa. Se tem útero, conte com perguntas sobre hemorragias. As hemorragias vaginais são frequentes nos primeiros 6 meses de terapia sistémica e nos 3 meses seguintes a qualquer mudança de dose ou preparação.

A revisão é também o lugar para dizer o que a leva a querer parar: peso, humor, dores de cabeça, um novo diagnóstico ou um exame que mudou o seu risco. Uma revisão que termina com outro plano está a funcionar como deve. Se o tratamento não melhorou os sintomas ou os efeitos secundários persistem, a NICE pede o encaminhamento para alguém com experiência em menopausa em vez de outra receita igual.

Quando consultar o médico:

• Hemorragia vaginal inesperada depois dos primeiros 6 meses de terapia, ou mais de 3 meses depois de uma mudança de dose ou preparação.
• Um novo nódulo na mama, uma alteração da pele da mama ou corrimento pelo mamilo.
• Inchaço doloroso na barriga da perna, falta de ar súbita ou dor no peito.
• Uma dor de cabeça forte, diferente do habitual, ou uma alteração súbita da visão, da fala ou da força.
• Sintomas que não melhoraram aos 3 meses, ou efeitos secundários com que não consegue viver.
• Um diagnóstico de cancro da mama: a terapia sistémica é suspensa.