Terapia hormonal da menopausa: para quem serve e para quem não

A terapia hormonal da menopausa é um tratamento com estrogénio, mais um progestagénio se o útero ainda existe, que repõe as hormonas que os ovários deixaram de produzir. Alivia afrontamentos, suores noturnos e secura vaginal, e protege os ossos enquanto a toma. Não serve para toda a gente, e a decisão segue uma estrutura que se percebe.

O que é a terapia hormonal da menopausa

É estrogénio dado como medicamento, com um progestagénio acrescentado quando o útero está presente, numa dose que repõe aproximadamente o que os ovários produziam antes da transição. O nome antigo é terapêutica hormonal de substituição, THS. Na Alemanha dizem Hormonersatztherapie, cada vez mais menopausale Hormontherapie; na Polónia, HTZ; em Itália, terapia ormonale sostitutiva. Quatro nomes, um só tratamento.

A palavra substituição é o essencial, e é também onde começam quase todos os mal-entendidos. Não é um tónico, não é um estímulo, não é uma cura contra o envelhecimento. Devolve uma hormona que deixou de chegar, na dose eficaz mais baixa, e essa dose é revista ao longo do tempo. A NICE NG23 afirma que os benefícios e riscos descritos só se aplicam a doses autorizadas. Acima desse intervalo não existem dados de segurança.

São duas hormonas, com funções diferentes. O estrogénio explica a maior parte do alívio dos sintomas e a proteção óssea. O progestagénio existe para proteger o revestimento do útero do estrogénio isolado, e por isso quem fez uma histerectomia total toma só estrogénio.

Para quem serve

A evidência mais sólida diz respeito aos sintomas vasomotores, isto é, afrontamentos e suores noturnos. A NICE NG23 indica aos clínicos que ofereçam terapêutica hormonal a quem os tem e que discutam sono perturbado, humor em baixa, dores articulares e musculares, desejo sexual reduzido e sintomas genitourinários antes de decidir.

Quatro benefícios estão bem estabelecidos:

• Afrontamentos e suores noturnos tornam-se menos frequentes e menos intensos.
• O sono melhora de forma indireta, porque os afrontamentos que acordam são mais raros.
• Os sintomas genitourinários respondem ao estrogénio vaginal: secura, ardor, dor nas relações e desconforto urinário recorrente.
• O risco de fratura por fragilidade desce enquanto o tratamento continua, o que importa sobretudo se a menopausa chegou cedo.

O estrogénio vaginal merece uma frase própria porque é pouco usado. É oferecido a quem tem sintomas genitourinários, incluindo quem já faz terapêutica sistémica, e atua localmente em tecidos que as doses sistémicas atingem mal. A meta-análise da Lancet de 2019, com estudos prospetivos de todo o mundo, encontrou excesso de risco de cancro da mama em todos os tipos de terapêutica hormonal exceto no estrogénio vaginal.

O que não faz

Ajustar expectativas faz parte de uma consulta honesta, e há quatro limites que vale a pena conhecer antes de começar.

• Não é contracetivo. Se ainda pudesse engravidar precisa de um método adicional, incluindo uma pílula combinada se o clínico a propuser.
• Não corrige o humor de forma fiável. Sintomas depressivos que cumprem critérios de depressão precisam de avaliação e tratamento próprios, não de uma dose maior.
• Não protege os ossos para sempre. O benefício sobre as fraturas desvanece-se quando para.
• Não trava o envelhecimento e não é tratamento para pele, cabelo ou peso.

Quem não deve tomá-la ou precisa primeiro de um especialista

A maioria das pessoas pode fazer terapêutica hormonal. Alguns grupos precisam de outra conversa, e a NICE nomeia-os.

• Antecedentes pessoais de cancro da mama, ou risco elevado, exigem informação sobre todas as opções e referenciação para alguém com experiência em menopausa.
• Antecedentes pessoais de doença coronária ou AVC devem ser discutidos com esse especialista, que pode oferecer tratamento quando é adequado.
• Um risco aumentado de trombose, incluindo índice de massa corporal acima de 30, aponta para estrogénio transdérmico em vez de comprimidos.
• Sangramento vaginal inexplicado investiga-se antes de começar, não depois.
• Um cancro hormono-dependente é a contraindicação mais clara; só se trata com o acordo da equipa de oncologia.

As quatro perguntas que definem a receita

A consulta é mais curta do que se espera, porque quatro perguntas fazem quase todo o trabalho.

1. O útero ainda está lá? Se sim, terapêutica combinada. Depois de uma histerectomia total, só estrogénio.

2. Que sintomas está a tratar? Os vasomotores apontam para terapêutica sistémica; secura e sintomas urinários apontam para estrogénio vaginal, que se pode juntar a tudo o resto.

3. O que aumenta o risco? Histórico de trombose, tensão arterial, IMC, enxaqueca, antecedentes familiares e idade de início mudam a via e a dose.

4. Como vai tomar? Comprimido, adesivo, gel ou spray. A NICE aconselha a considerar a via transdérmica quando o risco de trombose é maior, porque o risco de tromboembolismo venoso aumenta com a via oral e não com a transdérmica.

O quinto ponto é uma data e não uma pergunta. A NICE fixa a primeira revisão aos três meses, para avaliar eficácia e tolerância, e depois anualmente, salvo se for preciso verificar algo antes.

A evidência, numa tabela

A idade muda mais do que o produto

O momento é a variável que mais altera a conversa sobre riscos. A NICE nota que o risco basal de AVC em mulheres com menos de 60 anos é muito baixo, e que com estrogénio oral o risco de AVC sobe com doses mais altas, com uso além de cerca de cinco anos e com idade maior no início. Começar tarde não é proibido; é outra conta.

A partir dos 60 anos, aproximadamente, a maioria dos sintomas já se acalmou sozinha e o equilíbrio muda. O padrão prático é uma dose mais baixa e uma via transdérmica em vez do comprimido. A demência é o desfecho em que a idade de início é decisiva na orientação: a NICE afirma que o risco de demência pode aumentar com a terapêutica combinada se for iniciada aos 65 anos ou depois.

A menopausa precoce é o caso inverso. Se chegou antes dos 40 anos, o que os clínicos chamam insuficiência ovárica prematura, a NICE oferece terapêutica hormonal ou contraceção hormonal combinada e recomenda continuar pelo menos até à idade da menopausa natural. A razão é proteger ossos e coração durante décadas, não apenas aliviar sintomas, e os riscos basais nessa idade são muito baixos.

A pergunta sobre o cancro da mama

É a pergunta que trava quase toda a gente, e a resposta honesta é um pequeno aumento do risco, não um grande. A NICE afirma que com a terapêutica combinada o aumento do risco de cancro da mama cresce com a duração do uso, é mais elevado durante o tratamento do que depois, e diminui ao parar mas persiste pelo menos 10 anos. O aumento do risco de morrer de cancro da mama é muito pequeno. A terapêutica combinada sequencial tem risco menor do que a contínua.

A meta-análise da Lancet de 2019 reuniu dados individuais de estudos prospetivos e encontrou que o excesso de risco subia de forma constante com a duração e era maior com estrogénio e progestagénio do que com estrogénio isolado. É por isso que a frase «a duração conta» aparece em todas as orientações atuais.

O juízo perdeu proporção em 2002, quando os primeiros resultados da Women's Health Initiative foram publicados e largamente lidos como prova de que as hormonas causavam cancro da mama e enfartes. As prescrições desabaram. A NICE só reviu as suas tabelas sobre terapêutica combinada em 2024, e as formulações atuais são mais estreitas do que os títulos que as pessoas recordam.

Quanto tempo tomar e como parar

Não há limite fixo. A orientação é continuar enquanto os benefícios superarem os riscos, com revisão anual. O estrogénio vaginal é tratado de forma diferente, porque atua localmente, e pode continuar todo o tempo necessário.

Quando decide parar, a NICE diz que lhe deve ser oferecida a escolha entre reduzir gradualmente e parar de imediato. A redução gradual pode limitar o regresso dos sintomas a curto prazo. A longo prazo, as duas abordagens não fazem diferença. Uma redução ao longo de alguns meses é comum, mas não é uma regra que se possa falhar.

Os sintomas voltam muitas vezes quando se para, e isso é esperado e não uma recaída. O sangramento tem o seu próprio calendário: a NICE explica que é frequente nos primeiros seis meses de terapêutica sistémica e nos três meses seguintes a uma mudança de dose ou de produto. Sangramento fora dessas janelas deve ser comunicado sem demora.

Se o seu médico disser não

Às vezes o não é fundamentado: há antecedentes que exigem um especialista, ou os sintomas não precisam de hormonas. Às vezes o não vem do título de 2002 e não da orientação atual. A diferença importa, e pode ser perguntada diretamente.

A NICE recomenda referenciar para alguém com experiência em menopausa quando os tratamentos não melhoram os sintomas ou quando os efeitos secundários persistem. Essa referenciação faz parte do percurso, não é uma queixa contra o seu médico. Pergunte que opção está a ser ponderada e porquê, qual é o plano se o primeiro produto não funcionar e que sangramentos deve comunicar. Peça a referenciação se a primeira resposta for não e nenhuma das razões acima se aplicar.

O que não deve fazer é comprar cremes ou cápsulas hormonais na internet, ou tomar uma preparação manipulada de uma fonte não controlada. Todos os números deste artigo vêm de produtos autorizados em doses autorizadas. Os produtos não regulamentados ficam completamente fora dessa evidência.

Quando consultar um médico:

• Sangramento vaginal que começa após os primeiros seis meses de terapêutica, ou mais de três meses depois de uma mudança de dose ou produto.
• Sangramento abundante ou persistente em qualquer momento.
• Falta de ar súbita, dor no peito ou uma perna inchada e dolorosa, que exigem avaliação urgente por possível coágulo.
• Um novo nódulo na mama, alteração da pele ou corrimento pelo mamilo.
• Sintomas que não melhoram após um ensaio razoável, ou efeitos secundários que não consegue tolerar.
• Qualquer novo diagnóstico, cirurgia ou medicamento que possa interagir com o tratamento.
• Sintomas de menopausa antes dos 40 anos, que exigem avaliação de insuficiência ovárica prematura.