Гормональная терапия в менопаузе заменяет эстроген, который яичники больше не вырабатывают. Приливы жара и ночная потливость обычно отступают первыми, а NICE пересматривает лечение через три месяца, чтобы решить, подходит ли доза. Здесь объясняется, сколько времени нужно каждому симптому, как меняют дозу и о чём спрашивать на этом приёме.
Что на самом деле делает гормональная терапия в менопаузе
Гормональная терапия в менопаузе, которую часто называют ЗГТ, подаёт эстроген в стабильной дозе вместо того, что больше не даёт угасающая работа яичников. Она лечит симптомы. Она не возвращает гормональный уровень тридцатилетней женщины.
Если у вас есть матка, по NICE NG23 вам должны предложить комбинированное лечение: эстроген с прогестагеном, который защищает слизистую матки. После полного удаления матки рекомендуется только эстроген.
Цель — наименьшая эффективная доза, как формулирует NICE. То есть достаточно, чтобы справиться с мешающими симптомами, и не больше. Первый рецепт — это точка на шкале, а не окончательный ответ.
Сколько времени нужно гормональной терапии в менопаузе, чтобы подействовать?
Приливы жара и ночная потливость обычно реагируют первыми. Облегчение приходит этапами, а не к определённой дате, и NICE оценивает результат на приёме через три месяца, а не на конкретной неделе.
Сон часто улучшается, когда стихают приливы, которые будят вас ночью. Настроение, боли в суставах и энергия меняются медленнее, и часть этого улучшения связана с более крепким сном, а не только с эстрогеном.
Поэтому первый плановый приём назначен через три месяца: этого времени достаточно, чтобы увидеть, работает ли лечение и переносите ли вы его. Чтобы оценить, сравните, как вы себя чувствуете сейчас, с месяцем или двумя до начала, а не с тем, как было в 35 лет.
Сухость влагалища — исключение. Системное лечение в таблетках, пластыре, геле или спрее может её не устранить. NICE рекомендует вагинальный эстроген при урогенитальных симптомах, в том числе тем, кто уже получает системную терапию.
Начать с низкой дозы и выбрать правильную схему
Первый рецепт — это отправная точка. Поскольку NICE рекомендует наименьшую эффективную дозу, цель — самая малая доза, которая контролирует симптомы, а не максимально возможная.
Если приливы сохраняются к приёму через три месяца, дозу можно повысить на одну ступень или изменить путь введения. Если мешают побочные эффекты, дозу можно снизить. Некоторым нужны две или три коррекции, прежде чем доза подойдёт. Это ожидаемо, и именно для этого нужен контрольный приём.
Изменения обычно делают ступенями, с несколькими неделями между ними, чтобы вы могли заметить эффект каждого. Смена дозы также обнуляет отсчёт кровотечений: NICE указывает, что вагинальные кровотечения часты в первые шесть месяцев лечения и в течение трёх месяцев после любого изменения дозы или препарата.
В перименопаузе яичники выключаются не плавно. Они вырабатывают эстроген неравномерно, поэтому симптомы появляются, пока циклы ещё идут, и могут меняться от месяца к месяцу. NICE рекомендует комбинированное лечение всем с маткой, есть ли ещё менструация или нет. Пока вы кровоточите, последовательная схема — эстроген каждый день и прогестаген часть каждого месяца — обычно даёт предсказуемое кровотечение. Когда менструации прекратились, обычный выбор — непрерывная схема с прогестагеном каждый день.
Контрацепция — отдельное решение. NICE рекомендует рассказывать о контрацепции всем с симптомами менопаузы, потому что беременность всё ещё возможна, пока сохраняются циклы. Гормональная терапия не является контрацептивом.
Что происходит на приёме через три месяца
NICE NG23 рекомендует пересматривать каждое лечение симптомов менопаузы через три месяца, оценивая эффективность и переносимость, а затем ежегодно, если только что-то не потребует более раннего визита.
Разговор охватывает три вещи: какие симптомы изменились, какие у вас побочные эффекты и не появилось ли что-то новое. NICE рекомендует направить к специалисту по менопаузе, если лечение не улучшило симптомы или побочные эффекты сохраняются.
Болезненность груди, вздутие, головная боль и мажущие выделения — частые ранние побочные эффекты. Многие стихают, когда организм привыкает. Если нет, можно изменить дозу или путь введения, а не прекращать лечение полностью.
Возьмите на приём три вещи:
- Краткий дневник симптомов с приблизительной оценкой до лечения и теперь.
- Любое кровотечение: даты, обильность и было ли оно ожидаемым.
- Записанные вопросы, особенно о том, как долго вы планируете продолжать.
Симптомы, сроки и что делать дальше
| Что вы замечаете | Чего ожидать | Если к приёму не прошло |
|---|---|---|
| Приливы жара и ночная потливость | Обычно первый симптом, который отвечает | Спросите, не изменить ли дозу эстрогена или путь введения |
| Сон и ночные пробуждения | Часто улучшается, когда стихают приливы | NICE рекомендует КПТ, направленную на сон, вместе с другими вариантами |
| Подавленное настроение без депрессии | Может улучшиться на гормональной терапии | NICE советует рассмотреть ЗГТ при депрессивных симптомах, не отвечающих критериям депрессии |
| Сухость и дискомфорт во влагалище | Часто требует отдельного лечения | Попросите вагинальный эстроген, который NICE предлагает и при системной терапии |
| Низкое половое влечение | Одна гормональная терапия может его не вернуть | NICE советует рассмотреть тестостерон, если одной ЗГТ недостаточно |
Может ли анализ крови показать, правильна ли доза?
Обычно нет. NICE не рекомендует использовать лабораторные тесты, включая эстрадиол, антимюллеров гормон, ингибин A, ингибин B, подсчёт антральных фолликулов и объём яичников, чтобы выявить перименопаузу или менопаузу после 45 лет.
Уровни гормонов колеблются день ото дня, особенно в перименопаузе. Один образец может выглядеть нормальным в день, когда симптомы сильнее всего. Дозу оценивают по самочувствию и побочным эффектам, а не по цифре.
Анализы крови имеют своё место. NICE указывает, что FSH можно использовать для подтверждения менопаузы в возрасте от 40 до 45 лет при наличии симптомов, а подозрение до 40 лет идёт по отдельному пути — преждевременной недостаточности яичников.
Когда доза подходит, а путь введения нет
Таблетки, пластыри, гель и спрей доставляют один и тот же эстроген разными путями. Таблетки сначала проходят через печень. Пластырь, гель и спрей всасывают эстроген через кожу и минуют этот первый этап.
NICE рекомендует рассматривать трансдермальный эстроген вместо таблеток при повышенном риске венозного тромбоза, в том числе при ИМТ выше 30. При высоком риске, например при сильной семейной истории тромбозов или наследственной тромбофилии, NICE рекомендует консультацию гематолога до начала лечения.
Путь стоит пересмотреть и в том случае, если пластыри раздражают кожу, препарат трудно достать или симптомы не ответили на таблетку в дозе, которая должна работать.
Чего гормональная терапия не исправляет
Гормональная терапия — самое эффективное лечение приливов жара и ночной потливости, и Menopause Society отмечает, что она предотвращает потерю костной массы и переломы. Она не лечит всё, что приносит этот период.
- Вес: это не лечение для похудения, и она не обращает вспять изменение распределения жира, характерное для этого этапа.
- Профилактика сердечно-сосудистых болезней: NICE говорит не предлагать комбинированную или эстрогеновую ЗГТ для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
- Профилактика деменции: NICE говорит не предлагать ЗГТ с целью предотвращения деменции.
- Кости после отмены: риск перелома снижается во время лечения, но польза уменьшается после его прекращения.
- Нерегулируемые препараты: NICE указывает, что эффективность и безопасность нерегулируемых гормональных препаратов неизвестны.
Имеет ли значение, когда вы начинаете и как долго продолжаете?
Позиция Menopause Society 2022 года признала соотношение пользы и риска наиболее благоприятным для людей моложе 60 лет или в пределах 10 лет после менопаузы при отсутствии противопоказаний. При начале более чем через 10 лет после менопаузы или после 60 лет соотношение выглядит менее благоприятным, потому что абсолютные риски ишемической болезни сердца, инсульта, тромбозов и деменции выше.
После 45 лет NICE указывает, что приём комбинированной или эстрогеновой ЗГТ, вероятно, не влияет на продолжительность жизни в целом.
NICE рекомендует обсуждать возможную длительность лечения в начале и на каждом приёме. Фиксированного предела нет. Если вы прекратите, симптомы могут вернуться, и NICE рекомендует объяснять это заранее и обсуждать возможность возобновления. Также рекомендуется предлагать выбор между постепенным снижением и немедленной отменой, чтобы решение оставалось за вами.
Пример: первые три месяца
Представьте, что вам 51 год, менструации стали нерегулярными, и вы просыпаетесь три или четыре раза за ночь мокрая. Врач начинает с пластыря с низкой дозой эстрогена и прогестагена, потому что у вас есть матка.
Недели со второй по четвёртую: ночная потливость реже, но вы всё равно просыпаетесь. Вы менее раздражительны, вероятно, потому что больше спите.
Второй месяц: приливы лучше, но не прошли. Вы говорите об этом на приёме, и доза эстрогена повышается на одну ступень. Грудь чувствительна десять дней, потом это проходит.
Третий месяц: у вас плановое кровотечение, как и ожидается при последовательной схеме. Вы также упоминаете сухость при сексе. Врач добавляет вагинальный эстроген, который действует местно и не связан с пластырем.
Ничего в этой последовательности не является необычным. Коррекции — это и есть лечение, а не его неудача.
Когда обратиться к врачу:
- У вас вагинальное кровотечение после первых шести месяцев лечения или более чем через три месяца после изменения дозы или препарата.
- Симптомы не улучшились к приёму через три месяца.
- Побочные эффекты сохраняются или настолько мешают, что вы думаете об отмене.
- Вы нашли новое уплотнение в груди или заметили изменение кожи или соска.
- У вас боль и отёк голени или внезапная одышка.
- У вас сильная головная боль или изменения зрения.